子宮內膜異位癥相關信號通路及中醫藥療法干預研究*

龐瑞康，馮卓，何列濤，鄒卓成，許富，何就杰，覃寧婧

1 廣西中醫藥大學針灸推拿學院，廣西 南寧 530001； 2 廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510006；3 廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530000

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）是子宮內膜生長在異常位置，引起周期性出血及盆腔粘連疼痛、月經失調及不孕等癥狀的常見婦科疾病［1］。根據國外最新回顧性研究結果顯示，EMs近年來發病率明顯增高，在育齡期女性中患病率約為6%～10%，其中伴發痛經率高達60%～80%，而在不孕癥患者中，EMs發病率高達45%～50%［2-4］。近年來，經國內外研究發現，EMs的發病機制涉及多條信號轉導通路，這些通路具有各自獨特的作用，也會相互交織聯系在一起，這使得目前的研究變得艱難。雖然某些通路抑制劑具有一定的活性，但均有不同程度的不良效應，如MAPKs通路抑制劑索拉非尼，在控制EMs病灶生長方面表現出強大的活性［5］，但也具有許多不良反應［6］，因此尋找出一些活性較強、不良反應少的抑制措施尤為重要。近年來，相關研究發現包括中藥、針灸等在內的中醫藥療法對于EMs相關信號通路有較好的抑制或誘導作用。筆者通過分析近十年來國內外相關文獻，旨在總結出與EMs生理病理機制關系密切的信號通路，闡述相關中醫藥療法的干預機制，為臨床治療EMs尋找新思路與靶點。

1 EMs相關信號轉導通路匯總

1.1 MAPKs通路 MAPKs通路的主要功能是將細胞外信號轉到細胞質、細胞核內，負責傳遞與細胞增殖和分化相關的信號，是一組可以被多種細胞外信號激活參與胞內信息傳遞途徑的交匯點和共同通路［7］。MAPKs轉導酶家族包括細胞外信號調節激酶、c-Jun N末端激酶、p38MAPK（p38 mitogenactivated protein kinase pathway，p38MAPK）、ERK3/4（extracellular signal-regulated kinase 3/4 pathway，ERK3/4）及ERK5（extracellular signal-regulated kinase 5 pathway，ERK5）等不同的亞類［8］，其中與EMs關系較為密切的是p38MAPK。研究表明，MAPKs通路在驅動子宮內膜異位癥相關炎癥中扮演重要角色［9］。如p38MAPK信號轉導通路及其相關蛋白因子在炎癥產生過程起著關鍵作用，其表達升高時，能刺激炎性介質及炎癥細胞的分泌，促進新生血管生成［10］。炎癥的產生在EMs疼痛發生機制中具有重要地位，異位內膜組織所分泌的腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、神經生長因子（nerve growth factor，NGF），導致環氧化酶2水平升高，繼而引起前列腺素水平升高，更進一步刺激機體分泌出前列腺素類（prostaglandin，PGs）及TNF-α，影響人體的神經疼痛中樞，造成疼痛。研究表明［11］，白細胞介素1β（Interleukin-1β，IL-1β）在EMs中過量表達后可通過p38MAPK通路刺激COX-2的表達，間接影響血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的生成，進一步促進新生血管形成。而p38MAPK抑制劑可使EMs模型大鼠生長受到抑制，使單核細胞趨化蛋白1及白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）分泌減少，說明p38MAPK受相關炎性因子調控后可促進EMs異位病灶的形成及新生血管的形成。

1.2 JAK2/STAT3通路 JAK2/STAT3通路主要表達于細胞內，其在細胞增殖、分化及免疫調節方面起著關鍵作用。在生理狀態下，JAK2/STAT3通路受到各種因素刺激被激活時，可致STAT3（signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）轉導至細胞核內，并持續性穩定存在，調控相關的靶基因轉錄，導致細胞的異常增殖、分化、侵襲等類腫瘤病變［12］。而在病理狀態下，大量炎性因子或者生長因子等可結合細胞膜上的受體，使JAK2（janus kinase 2，JAK2）大量聚集，互相影響，產生磷酸化、活化后的JAK2，又可進一步結合STAT3，引起STAT3磷酸化，最終導致細胞異常增殖、分化［13］。研究表明，STAT3大量活化后可激活EMs異位囊腫間質細胞中的miR-210（microRNA 210，miR-210）轉染，誘導細胞異常增殖、分化、形成血管內皮因子、凋亡等，而當采用STAT3抑制劑后，上述病理進程可被抑制，這說明STAT3抑制劑很可能是治療EMs的新的有效藥物［14］。黏附、侵襲和血管形成是EMs的3個重要且復雜的生理病理過程，其中涉及多種細胞黏附因子、血管生成因子、侵襲因子等［15-16］，因此根據JAK2/STAT3通路生理病理狀態下的功能作用，我們可以推斷其與EMs異位病灶及血管生成過程密切相關。

1.3 Pl3K/Akt通路 多項研究顯示，在EMs患者血清中的炎性因子及VEGF可表達增高，異位病灶形成及炎性反應是EMs的病理過程的重要表現［17-18］。磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B（phosphatidylinositol 3-Kinase/protein kinase B pathway，PI3K/Akt）信號轉導通路可介導EMs的炎癥反應及血管生成過程，當該通路被抑制，出現表達降低后，EMs模型大鼠炎癥反應表達出現下降，新生血管生成減少，異位病灶生長速度受限［19-20］。PI3K/Akt通路也與細胞外基質（extracellular matrix，ECM）關系密切，可使ECM降解，而ECM降解是EMs進行侵襲、轉移過程的重要途徑。多種因子可通過PI3K/Akt通路間接調控基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）及金屬蛋白酶組織抑制物表達，促進ECM降解，誘導異位內膜進行侵襲［21］。研究顯示，PI3K/Akt通路與EMs血管生成有著間接的聯系，這與腫瘤抑制因子NME1表達相關，因NME1可通過激活Akt調控VEGF表達，增加與相關受體的結合率，增強血管內皮細胞增生程度、提高血管的通透性，有益于異位內膜細胞種植與生長［22］。EMs侵襲、異常分化的特點使其類似于腫瘤病變。研究顯示，PI3K/Akt通路表達增加時，可誘發細胞無限增殖、惡變、凋亡抵抗、腫瘤血管形成［23］，故檢測EMs組織中PI3K/Akt表達高低對于評估EMs發展進程及預后具有重要意義。

1.4 Wnt/β-catenin通路 Wnt/β-catenin通路在胚胎發育干細胞的全能性細胞的增殖、分化、更新過程中扮演重要角色［24］，與腫瘤發病機制密切相關。Wnt/β-catenin通路功能與EMs中異位內膜的黏附、侵襲機制特性相類似，為研究探尋其與EMs的關系點奠定了基出。研究證實，Wnt/β-catenin通路相關靶基因CD44與EMs發病具有內在聯系，其表達的變化可影響EMs發病進程［25］。Wnt/β-catenin通路下游的靶基因VEGF，其表達受β-連環蛋白的調控，VEGF被大量激活后，將有利于EMs異位病灶新生成血管，推進發病進程［26］。當Wnt/β-catenin通路被異常激活時，可產生過度失活糖原合成酶激酶3β和Wnt信號抑制劑SHH，具有抑制Wnt信號通路作用，這可能是EMs治療研究的新靶點［27］。亦有研究顯示，Wnt/β-catenin通路參與EMs纖維化發展進程，在促進EMs纖維化相關因素中占據重要地位［28］。研究顯示，EMs間質細胞中FOXP1基因表達上調時，可使Wnt/β-catenin通路信號轉導活性加強，還可使間質細胞增殖及分化加快。當使用siRNA（small interfering RNA，siRNA）沉默FOXP1或Wnt信號抑制劑后，這一過程可被阻斷。根據這一結果，我們可推斷這很可能是目前EMs治療的新靶點［29］。

1.5 NF-κB通路 核因子κB（nuclear factorkappa B，NF-κB）通路是一種具有強大轉錄調控功能的核轉錄因子，參與機體免疫應答、細胞凋亡、炎癥反應及細胞增殖、衰老、癌變等過程，與腫瘤的發生發展、侵襲等機制聯系密切［30］。NF-κB通路分為經典信號通路及非經典信號兩類通路。NF-κB通路在正常的子宮內膜組織中存在少量表達，而EMs患者在位及異位內膜中均存在異常的高表達。這表明，正常子宮內膜中，NF-κB通路處在連續激活與失活的有序調節狀態上，而在EMs患者內膜中，NF-κB通路較易被異常激活。根據以上結論，我們推斷出NF-κB通路與EMs的發病機制關系密切，這可能與NF-κB通路調控EMs的炎性反應、新生血管生成、介導異位內膜侵襲、黏附過程等有關［31］。研究表明，在氧化應激狀態下，EMs細胞外基質過度降解使內膜細胞的侵襲過程加速，此種機制與NF-κB通路在氧化應激條件下激活受到抑制，進而影響到下游靶分子MMP表達增強有關［32］。NF-κB通路相關基因、蛋白高表達存在于EMs患者內膜中。研究顯示，TNF-α可在NF-κB通路調控下增加細胞相關抑制蛋白的表達，達到抑制細胞凋亡的目的［33］。相關實驗研究顯示，下調NF-κB通路基因，具有抑制血管生成的作用，可阻斷EMs發展［34］。我們需根據NF-κB通路對于EMs的這些調控功能，進行深入研究，并探討其與其他通路間的互相作用。

2 中醫藥療法干預EMs相關信號通路研究

2.1 中藥及復方干預 王金霞等［35］認為，少腹逐瘀湯可通過MAPKs通路，下調ERK、IL-8、TNF-α、VEGF、IL-6和MMP-9的mRNA表達量及NF-κB、MEK和MAPK的蛋白表達量，從而達到降低EMs異位組織中炎癥反應、減緩新生血管生成、阻礙子宮內膜異位癥發生的目的。孫瑞英等［36］認為，加味溫經湯可通過JAK2/STAT3通路降低JAK2、STAT3、p-STAT3、TNF-α、VEGF等蛋白水平，達到抑制EMs大鼠炎性因子分泌、調節免疫、減少血管內皮細胞生長因子的目的，能夠有效減緩異位內膜種植、生長過程，從而減緩EMs發展進展。張亞萍等［37］認為，蠲痛飲可能通過下調PI3K/Akt/mTOR通路蛋白的表達及p70S6K mRNA表達，從而抑制EMs大鼠上皮間質細胞活性，誘發細胞凋亡，起到治療作用。周華等［38］認為，消瘤方可通過抑制Wnt通路的關鍵調節因子如Wnt7a、β-catenin蛋白等，促進異位子宮內膜細胞凋亡速度，減緩EMs發展速度。宋曉婕等［39］認為，內異方通過NF-κB通路下調血清炎性因子和NGF等水平，降低大鼠體內炎癥水平，起到減緩異位病灶生長速度，減輕盆腔粘連程度的作用。

2.2 針灸干預 左冬冬等［40］認為，穴位埋線療法可通過PI3K/Akt/mTOR信號通路，下調改善通路下游的TNF-α、IL-1β、VEGF和MMP-2水平，可減輕EMs患者臨床癥狀，達到治療目的。覃肯等［41］認為，隔藥餅灸可通過抑制p38MAPK信號通路表達，起到降低白細胞介素4（interleukin-4，IL-4）水平，提高IFN-α濃度，促進Th細胞向Th1轉化，恢復Th細胞動態平衡狀態，減緩EMs發生發展的作用。秦杏坤等［42］認為，隔藥餅灸可通過人血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）通路下調EMs患者血清VEGF-a、VEGF1、VEGF2的表達，起到抑制病灶生長及新生血管生成的作用，從而減緩EMs的病程進展。近年來，針灸療法治療EMs的機制研究主要集中在信號通路方面，取得了一定的成果，但研究深度及涉及數量還需進一步提高。

3 小結

綜上所述，EMs發病進程涉及多條信號通路，病理機制較為復雜。這些通路具有各自獨特的作用，可單獨發生，也可相互交織，這使得目前的研究變得困難。目前研究主要集中在某單一通路的作用方面，且相關通路的抑制劑雖具有一定的敏感性，但也存在某些不良效應，故今后需加強對各條通路交織關聯所產生的作用方面的研究，以尋找更準確、更高效的通路抑制劑，增強療效并減輕不良反應的發生率。EMs涉及的多條通路中，有部分調控作用是多條通路共同的，如減少新生血管形成、阻礙病灶侵襲、增殖、分化等，我們應當抓住這一特性，研究多條通路相互間的聯系。目前，對于EMs涉及通路的研究主要集中于動物基出實驗階段，若條件成熟，可增加臨床試驗研究。

總之，針灸療法可減輕炎性反應，我們應根據EMs臨床表現，進一步深入研究，為EMs的臨床治療尋找新的治療方法及干預靶點。