推拿治療腰椎間盤突出癥的機制研究*

左高駢，何育風，張龍，易樹堅

1 廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530222； 2 廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530223

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是指椎間盤內物質的局限性移位超出了正常椎間盤空間范圍，壓迫脊神經根，造成神經根分布區域的疼痛、無力、麻木或皮膚感覺異常的一種疾病［1］。根性神經痛是LDH的典型表現，常常給患者帶來巨大的痛苦。研究表明，推拿手法對LDH根性神經痛具有鎮痛作用，LDH根性神經痛患者在早期及時接受治療能得到明顯緩解［2］。現將近年來推拿對LDH根性神經痛的鎮痛機制綜述如下：

1 解除神經根的機械壓迫

纖維環的破裂導致髓核突出，對脊神經根造成了機械性壓迫刺激，神經根受壓容易導致局部微血管的缺血、靜脈充血，這對所涉及神經軸突及背根神經節（dorsal root ganglia，DRG）有損傷，甚至會引起神經細胞的死亡［3-4］。長期、慢性的壓迫對神經的傳導速度產生影響，TAKAHASHI等［5］研究表明，處于壓迫狀態的神經根，感覺神經傳導明顯延遲，神經電位的上升幅度降低。LI等［6］研究表明，慢性坐骨神經受壓可造成DRG神經元的損傷，進而可發展成神經纖維化，造成神經不可逆損傷。這種局部壓迫也易造成局部神經根微循環的障礙，而神經根的長期缺血、缺氧會導致感覺神經元功能的永久喪失。研究表明，推拿作用于腰椎局部，可以解除肌肉痙攣，促使小關節回位，有效改善下肢循環，加速血流速度，改善淋巴循環，達到減輕疼痛，緩解臨床癥狀的目的［7-11］。運動類、整復類手法的應用，使得神經根與突出物產生相對位移，可以松解神經根與突出物的粘連，軟化炎性粘連的軟組織，使神經根的缺氧、缺血狀況得到改善，從而緩解疼痛。推拿治療后，患者腰背肌力量得到提高，雙側肌肉的平衡協調性得以調整，腰椎生物力學穩定得以恢復［12-13］。有研究者在三維有限元模型上進行研究，結果發現，在進行斜板法、按壓法等手法干預后，患者腰椎椎體、椎間盤、纖維環均產生了一定程度的位移，這種位移在一定程度上緩解了突出物對局部神經根的壓迫［14-17］。

2 調節細胞因子

LDH伴有的根性神經痛除了機械壓迫外，細胞因子也扮演著重要的角色。一方面，在突出物的壓迫下，局部神經根水腫，產生神經根炎癥反應，進而引起神經性疼痛；另一方面，突出物并沒有直接壓迫神經根，而是因為纖維環及髓核自身的炎性反應，將炎癥因子分泌到局部神經根周圍，刺激神經根并導致神經根自身的炎癥反應，引起疼痛。

促炎細胞因子主要有腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素1β（Interleukin-1β，IL-1β）、白細胞介素6（Interleukin-6，IL-6）。TNF-α由突出的髓核產生，隨后TNF-α進入局部循環中刺激神經根，激活DRG，致使神經內膜巨噬細胞和附屬神經膠質細胞主動分泌TNF-α，發展并維持神經性疼痛［18-19］。IL-1β、IL-6是強烈的促炎細胞因子，與疼痛的發病關系最為密切。由于髓核的炎癥反應，激活了神經膠質細胞及DRG神經元過表達IL-1β、IL-6，導致初級感覺神經元神經纖維敏化，引起疼痛超敏反應［20-21］。因此，下調促炎細胞因子的表達是減輕疼痛的有效辦法。

研究表明，推拿干預可以有效下調促炎細胞因子的表達。楊杰科等［22］研究表明，推拿治療可下調TNF-α、IL-1β的表達水平，減輕機體炎癥反應。張其云等［23］研究表明，推拿治療14天后，患者IL-1β、IL-6明顯降低。梁英業［24］研究表明，推拿通過干預MiRNA-146a/Toll樣受體4途徑，上調miRNA-146a的表達進而抑制TLR4信號通路的活化，從而下調TNF-α、IL-6的表達。韋斌麗等［25-26］研究表明，推拿通過抑制磷酸化P38絲裂原活化蛋白激酶（P-P38MAPK）、細胞外信號調節激酶（ERK）的表達，進而下調TNF-α、IL-1β、IL-6的表達，達到減輕炎癥性刺激的目的。研究表明，推拿對其他類型的細胞因子具有調控作用，可以有效下調LDH患者血漿血環素B2水平［27］。楊得光［28］以李氏推拿手法治療LDH患者，患者降鈣素相關基因肽、前列腺素E2含量明顯降低。林志剛等［29］研究表明，推拿可下調DRG神經元上的嘌呤能配體門控離子通道3受體的表達，達到鎮痛目的。

3 調節免疫反應

自身免疫反應是LDH神經根病的重要原因。由于椎間盤自身的特殊性，導致髓核與人體免疫系統處于一種隔離狀態，當椎間盤由于各種原因導致外層纖維環的破裂，髓核暴露出來，人體免疫系統將髓核識別為“非己”成分，進而產生一系列免疫反應［30］。在正常椎間盤組織中極少能檢測出免疫細胞和免疫球蛋白，但是在LDH患者的椎間盤中，CD4+T細胞、CD3+T細胞、自然殺傷細胞（nature killer cell，NK）的表達均高于正常人，CD4+/CD8+比值亦高于正常人［31-32］；巨噬細胞及輔助T細胞17高度表達［33］；同時在椎間盤組織中檢測出免疫復合物的存在［34］，且免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）呈高表達［35］。劉成等［36］對椎間盤突出型大鼠進行研究，發現實驗組大鼠的椎間盤檢測出抗原抗體復合物，且IgG、IgM表達大于對照組。除此之外，免疫細胞分泌的細胞因子刺激并誘導T、B細胞的活化，參與適應性免疫反應過程；T細胞活化后分泌的細胞因子又可以刺激和募集免疫細胞到達椎間盤損傷部位，加重局部炎癥反應；B細胞活化后產生抗體，特異性識別“非己”的髓核，形成抗原抗體復合物，其Fc段與補體C1q段結合后激活補體經典途徑，產生免疫反應，導致細胞死亡。

因此，減輕免疫反應是推拿治療的方向。李靜［37］研究發現，推拿治療后，LDH患者外周血清中IgG和IgM含量較治療前下降，說明推拿能減輕LDH患者的免疫反應。張明順等［38］基于蛋白質組學研究發現，α-1酸性糖蛋白在LDH患者中高表達，推拿治療后其含量明顯降低，而α-1酸性糖蛋白對調節免疫炎癥反應具有重要作用，因此可以將α-1酸性糖蛋白的含量作為評估推拿調節LDH患者免疫反應療效的指標之一。孟利鋒等［39］研究發現，以補腎培元的推拿療法治療老年LDH患者28天后，其CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比值均較治療前下降，說明推拿可以有效調節LDH的免疫反應。崔瑾等［40］研究發現，推拿可以調節LDH患者的CD4+/CD8+比例，下調血清IgG、IgM含量。

4 中樞性鎮痛

4.1 脊髓水平 陳水金等［41］研究表明，推拿可以抑制脊髓N-甲基-D-天冬氨酸受體2B亞基蛋白的表達，從而抑制脊髓背角中樞的敏化反應，起到鎮痛作用。林志剛等［42-43］研究表明，推拿可以抑制DRG神經元中神經激肽1受體（neurokinin-1 receptor，NK-1R）蛋白和P物質（substance-P，SP）的表達，減少NK-1R與SP在脊髓背角的結合，恢復脊髓背角細胞的場電位，抑制中樞的敏化反應，達到鎮痛效應。

4.2 腦水平 曹淑華等［44］研究發現，選取膀胱經穴位進行點壓后，中腦導水管周圍灰質、豆狀核、前扣帶回信號顯著升高，而豆狀核是腦內阿片受體的高度匯集區域，因此可以提示推拿后產生鎮痛效應的腦水平變化在此處產生。元唯安等［45］對推拿治療有效的LDH患者的腦區進行研究，發現其對患者右側額葉的額中回及額下回、右側小腦扁桃體區域有抑制作用，提示鎮痛作用的發生與這些區域有關。賴淑華等［46］研究發現，在推拿治療后，患者腦區的雙側枕上回、左側枕中回、雙側楔葉、左側距狀回ALFF值升高，表明推拿鎮痛效應在這里發生。這與大腦皮層-邊緣系統通路對疼痛信號的整合并產生痛感相符合。

5 調節負面情緒

長期慢性的神經性疼痛不僅對患者的身體有負面影響，還更容易對患者的心理健康產生負面影響［47-49］。隨著LDH發病的年輕化，其所導致的負面情緒對青壯年患者的影響較大，多數患者伴有恐動征，心理上更易產生焦慮、抑郁情緒。推拿在緩解患者軀體疼痛的同時，還能在一定程度上緩解負面情緒。雷龍鳴等［50］研究發現，推拿后，慢性束縛應激性大鼠海馬區腦源性神經營養因子蛋白表達升高，這可能是推拿起到抗抑郁作用的機制之一。李征宇等［51］研究表明，揉按委中穴可以興奮腦內愉悅回路雙側杏仁核、雙側下丘腦，起到中樞調節作用。

6 討論

LDH伴根性神經痛的臨床發病率較高，如得不到規范化治療，將會影響患者的生活質量，嚴重者會致殘。目前，醫學界對本病的發病機制尚未完全闡明，但該病診斷明確，且保守治療效果顯著。國內外研究表明，保守治療本病多以臥床休息為主，再配合脫水消炎止痛藥物。推拿等中醫外治法操作簡單，臨床效果明顯，已成為多數患者首選的治療方案。

推拿是以醫者之力作用于患者疼痛位置，將力學信號傳遞轉化成人體的生物信號，在病變部位產生生物力學及化學反應，起到治療作用。推拿以松筋、解結、復位為特色，無論是急性期還是LDH神經根癥狀復發期，均有療效。松筋治療對局部肌肉進行松解，如先點按臀部肌群，可以更易松解腰部肌群，腰骶部的髂腰肌、豎脊肌是推拿的重點。解結治療是對病變局部肌肉產生的結節、條索狀物、壓痛點等特殊解剖點應用彈撥、點按等強刺激類手法，以加強松筋的效果。如L4～5、L5～S1突出型患者，常在腰骶及髂翼外側有此類解剖點，松筋之后在此處進一步加強解結治療，對緩解疼痛有奇效。而復位手法因醫家流派的不同，產生了較多種類的復位手法，可根據患者肌肉緊張程度、錯位方向，以及影像學資料進行選擇。

推拿治療LDH根性神經痛療效明確，有調節神經根與突出物的解剖位置、細胞因子、免疫反應、患者負面情緒的作用，且有鎮痛效應。但目前多從信號通路入手，研究推拿對神經系統的效應機制，缺乏更充分的證據來證明推拿的作用機制。今后的相關研究應從多方面深入研究推拿鎮痛機制，如神經免疫學機制、自我“還納”機制、神經傳導機制、脊髓及大腦機制等。