食管癌中醫證型研究進展*

紀 旋 解曉青 付文勝△

2020年全球癌癥數據統計,食管癌(Esophageal cancer, EC)在世界癌癥發病率居第7位,病死率居第6位,中國是亞洲食管癌分布的高危地區[1]。食管癌是國內常見消化道腫瘤之一,早期無明顯癥狀,病情進展出現吞咽困難、飲食不下的典型癥狀,就診時多屬中晚期,其治療往往預后不佳。伴隨著手術、放化療、靶向治療、免疫治療等現代醫學的進展及應用,療效肯定,但總體效果不佳,各種不良反應也隨之發生。中醫首先明確食管癌中醫證型,辨證施治,可以提高患者生活質量。本文就食管癌的近幾年中醫辨證分型規律做一綜述如下。

1 食管癌病名溯源

食管癌病名在中醫方書文獻并無記載,其典型癥狀與“噎膈”非常相似,故在中醫學中可歸屬“噎膈”范疇[2]。“噎”意為哽噎不順,食物難下,最早見于《諸病源候論》中記載:“三焦隔絕則津液不利,故令氣塞不調,是以成噎”。“膈”意為飲食格拒,食入則吐,首見于《素問·至真要大論》曰:“飲食不下,膈塞不通,食則嘔”。目前對食管癌中醫治療的研究更多集中在中醫理法方藥的臨床經驗運用,近幾年研究食管癌證型的文獻較少,尚缺乏中醫辨證思路下的證型研究以及圍繞手術、放療和化療等系統治療各階段的證型研究。

2 食管癌中醫辨證論治

隨著醫學的不斷發展,中醫治療食管癌在辨證分型方面出現兩條分支,一條遵循傳統辨證思路進行分型,另一條以中醫為體結合不同西醫治療階段進行分型。

2.1 傳統中醫辨證分型中醫傳統的辨證方法大概有以下幾種:八綱辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、三焦辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、經絡辨證等。食管癌的辨證分型近幾年多基于八綱辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證,少見三焦辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、經絡辨證等。近幾年中醫論治食管癌,多從氣、痰、瘀等病理因素分型施治,“痰”為主要,三者交阻稽留是其病機,治法以治痰為核心理氣化瘀,大抵與以往相同[3, 4]。不同之處在于對病位根源追溯,食管癌病位雖處于上焦,而其根源實在下焦,溯其本為精血耗竭,運守失職所致[5]。

2.1.1 八綱辨證分型癌癥患者的證候盡管較為復雜,但其證型基本可以歸納于八綱之中,八綱辨證是中醫各種辨證的總綱。李俊儒等[6]對入院治療的食管癌患者臨床資料進行量化,將八綱證候類型進行回歸分析,認為八綱辨證對食管癌中醫辨證分型有適用性,并歸納出基本證候中虛證、熱證較為多見,其中虛熱證較為常見。 《諸病源候證》記:“夫陰陽不和,則三焦隔絕,三焦隔絕,則津液不利,故令氣塞不調也,是以成噎”。指出陰陽不和的病機特點,提示陰陽可概括其他六綱,是八綱的總綱。食管癌中醫分型使用八綱辨證當首辨陰陽,對食管癌的發生發展過程有整體性的把握。

2.1.2 氣血津液辨證分型氣血津液辨證是以中醫氣血津液理論為綱領的辨證方法,當人體氣、血、津液發生異常變化時確認癌癥疾病狀態下的中醫證型。根據氣血津液辨證理論,結合近幾年名醫經驗總結,食管癌的中醫證型分為痰氣交阻型、津虧熱結型、痰瘀互結型。

痰氣交阻型。“百病生于氣也”。食管癌患者常伴有情志失常,情緒變化時病情加重,中焦氣化失司,氣滯痰凝阻結于食道,表現為痰氣交阻型。痰氣交阻型食管癌癥狀為進食梗阻,胸脘堵悶脹痛,情緒變化抑郁時加重,噯氣呃逆,泛吐痰涎,口干,便秘,舌質紅,苔薄膩,脈弦滑。本證論治以化痰解郁、疏肝降逆為法,方以啟膈散[7]加減。

津虧熱結型。津液是人體內一切正常水液的總稱,具有滋潤濡養等作用,是維持人體生命活動的基本物質。食管癌日久,痰瘀郁久而生熱或氣機郁閉,陽氣郁而化熱,機體氣化功能失常,津液輸布不利,復加火熱內生,常表現為津虧熱結型。津虧熱結型食管癌癥狀為進食自覺食管干澀,哽咽難下,咳嗽聲嘶,胸骨后燒灼感,皮膚干燥,五心煩熱,口渴咽干,大便干結,舌凈質紅,脈象細數。本證論治以滋陰潤燥、清熱生津為法,方以沙參麥冬湯[8]加減。

痰瘀互結型。食管癌痰氣交阻繼續進展,痰阻則血難行,血瘀則痰難化。痰瘀互結型食管癌癥狀為吞咽不暢,胸脘痞悶刺痛,嘔吐赤豆汁樣,面色晦滯,肌膚甲錯,舌質紫暗,或有瘀斑,苔滑膩,脈細澀。本證論治以活血化瘀、行氣止痛為法,方以血府逐瘀湯[9]加減,輔以化痰散結之品。

臟腑辨證分型。臟腑辨證根據臟腑生理病理特點,辨別臟腑病位及其病機變化,確定癌癥不同病位時的中醫分型。在上述3個氣血津液辨證分型之外,根據臟腑辨證理論,食管癌的中醫證型可增加脾虛痰濕型、腎虛陽微型。

脾虛痰濕型。脾胃為后天之本,胃主受納腐熟,與脾主運化相互配合、納運協調,將水谷化生為精氣血津液,以營養全身。而食管是將水谷飲食送往中焦脾胃的通道,兩者生理上相互連接,互相影響,共同發揮受納、消化和吸收功能,所以食管癌病位首先在食管,屬胃所主,其中醫分型與脾關系密切。脾氣虛失于運化,水液代謝失常,水濕停滯于內,凝而成痰,表現為脾虛痰濕型。脾虛痰濕型食管癌癥狀為吞咽飲食難下,乏力氣短,痰多易咳,盜汗,納呆,大便稀溏,苔白膩、舌質淡、脈沉細。本證論治以健脾益氣、燥濕化痰為法,方以六君子湯加減[10]。

腎虛陽微型。腎為先天之本,主藏精,因食管癌患者脾胃運化失司,先天之精則無以充養。食管癌晚期,陰津日益枯槁,腎精虧虛,陰損及陽,脾腎陽氣衰敗,中醫分型終至腎虛陽微型。腎虛陽微型食管癌癥狀為飲食難進,面色蒼白,畏寒肢冷,吐涎沫,氣短神疲,腰酸,水腫嚴重,舌質淡胖,苔薄白,脈沉細。本證論治以溫補腎陽為法,方以金匱腎氣丸[11]加減。

2.2 西醫治療與辨證相結合在惡性腫瘤的治療中,將辨病與辨證相結合,癥狀不明顯者辨病論治為主,癥狀明顯者辨證治療為主,可以避免治療的盲目性,有效提高腫瘤個體治療臨床效果[12]。

2.2.1 圍手術期分型如患者處于食管癌早期,有手術指征,建議以手術為先,術后行中醫藥治療[13]。中醫認為手術會損傷人體的元氣,伴見食物反流、胸骨后燒灼感等不良反應,手術后患者多以氣虛型或氣滯血瘀型為主。馬純政教授認為手術損傷人體經絡,影響氣血運行,術后分型多為正氣虧虛型[14]。潘立群教授認為脾虛氣陷、脾失健運是致病關鍵,食管癌術后多為脾氣虧虛型[15]。

2.2.2 圍放療期分型放射線屬中醫“熱邪火毒”范疇,損傷人體津液,虧耗氣血,放療后患者多熱毒陰傷型、氣血虧虛型、血瘀型,伴見惡心、嘔吐等不良反應。氣血虧虛型是放療患者的主要中醫證型[16]。徐力教授認為,放療致患者體內熱毒之邪過盛,陰津耗傷,故臨床常見熱毒陰傷型[17]。宋光輝等[18]認為放療患者證型多為氣血虧虛型,應用參芪固本復元方可以改善細胞免疫功能。

2.2.3 圍化療期分型化療藥物抑制腫瘤生長,屬中醫“藥毒”范疇,其藥性偏而烈,損傷人體精血,出現腹瀉、腹脹等不良反應,化療后證型以氣虛型、陽虛型多見。化療前以陰虛內熱癥狀為主,化療后,陰虛內熱癥狀減少,脾胃虛弱、陽虛內寒癥狀增多[19]。劉偉勝教授認為,化療藥多屬寒涼,損傷脾陽、腎陽,化療期間的食管癌患者多為脾腎陽虛型[20]。

2.2.4 姑息治療期分型姑息治療主要針對晚期難以手術或不接受手術治療的食管癌患者,此時患者癌細胞發生轉移,出現肝腹水、黃疸等表現,生存期較短,中醫藥的使用旨在減少患者痛苦。馮利教授認為此時食管癌患者,陰陽俱損,伴見疲乏無力、精神萎靡抑郁等,多為陽虛痰郁型[21]。除此之外,馬純政教授認為此期多氣虛陽微型[14]。

3 小結與展望

食管癌中醫證型是當前疾病階段主要病機與證候的統一,明晰病機的變化可以更有效地指導臨床辨證。總結近幾年食管癌中醫名家辨證論治經驗,概括食管癌病機演變:食管癌患者或因其素體氣虛,或因手術及放化療耗氣傷陰,多以正氣虧虛為本,氣虛影響血、津、液的生成輸布代謝,涉及食管、肺、脾胃、肝腎等臟腑陰陽失衡,早期氣機郁結,且與痰交阻于食道,進展至中期痰瘀、痰濕內生或火熱內結,釀毒久羈,多個病理因素彼此膠結,虛實夾雜,日久至晚期陰損及陽,腎陽衰微,病勢深重。食管癌證型主要分為痰氣交阻型、津虧熱結型、痰瘀互結型、脾虛痰濕型、腎虛陽微型5型,臨證時綜合八綱辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證等方法,辨病辨證相結合施治。

但目前涉及食管癌信號通路的靶點與其證型聯系的基礎研究較少,可以建立證候動物模型,隨著基礎實驗的進行,會逐步明確中醫藥治療食管癌的靶點和作用機制,將靶點與中醫辨證相結合,精準治療食管癌。目前食管癌的辨證分型尚缺乏統一的標準,其證型規律及處方用藥的數據分析尚需要擴大樣本量,且缺少三焦辨證、六經辨證等辨證方法的闡明,期待食管癌規范化辨證體系以及臨床路徑的建立。

食管癌早期臨床表現不明顯,多數患者發現時已至中晚期,雖然隨著手術及放化療技術不斷發展成熟與推廣使用,但食管癌患者仍需承受術后并發癥及放化療不良應激反應,進而影響治療效果。中醫以整體觀念、辨證論治為核心,根據食管癌不同的證型,制定個體化的診療方案。中藥及中醫特色療法的使用,可有效改善放化療毒副作用引起的癥狀,提高患者免疫力及生活質量。通過對食管癌進行辨證分型,使中醫臨床治療更加清晰明了,將西醫的辨病論治與中醫辨證論治相聯系,延長患者生存期[22]。