旴江名醫龔信《古今醫鑒》痹病診治思路初探

★ 李潤洲 危安瀾 喻建平 羅紅梅（.江西中醫藥大學 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

龔信（生卒年不詳），字瑞芝，號西園，江西金溪人，是明代杰出的醫學家。龔信博覽群書，精研經典，撰《古今醫鑒》初刊于1576年［1］。《古今醫鑒》是一部綜合性醫書，融匯古今，收容并蓄，參先賢精華，加入己見，內容涉及臨床諸科［2］。

在中醫學中，對痹病的認識最早見于《黃帝內經》，按病因將痹病分為行痹、痛痹和著痹等，伴隨著時代的演變，東漢張仲景稱痹病為 “濕痹”和“歷節”［3］，宋代楊士瀛《仁齋直指方論》在“歷節風方論”記載“蓋由飲酒當風，汗出入水，或體虛膚空，掩護不謹，以致風寒濕之邪，遍歷關節”，并進行虛實辨證［4］。元代張從正認為，痹證的發病不僅是風寒濕所致，濕熱致痹也是主要原因之一，并指出痹證之成乃“胸膈間寒痰故也”［5］。金元時期，朱丹溪在《格致余論》提出“痛風”病名，對后世醫家影響極大。到了明清時期，鑒于以往對痹證病名的不同論述，故明清醫家多做歸納總結，如明代《景岳全書》、清代《雜病源流犀燭》對痛痹、痛風、白虎歷節進行了詳細論述，將痹證、痛風、白虎歷節歸納為同種病癥。而龔信則認為：“夫痹者，手足痛而不仁也。蓋由元精內虛，而為風寒濕三氣所襲不能隨時祛散,流注經絡,入而為痹”［6］156，明確指出體虛是痹病發病的前提條件，體內元氣虧虛，風寒濕三氣趁虛而入，流注經絡而致痹。本文就《古今醫鑒·卷十·痹痛》中對痹病診治之豐富經驗和用藥特色探討如下。

1 辨識痹病，先明脈理

龔信在《古今醫鑒》中每述一病，必精論脈癥，可見龔信在診病過程中對脈象尤為重視。龔信以脈辨證，脈證相合，據證立法，依法施治，故治病屢見奇效。

龔信總結痹病脈法，引用張仲景之言：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，則疼痛如掣”［7］。認為如果脈象為弱浮則可定為血氣不足，風邪乘虛入體，更耗陰血，致使經脈痹阻，筋骨失養，則關節掣痛。對于痹病，龔信根據數年臨床經驗歸納總結，認為浮、澀、緊三脈為痹病的主要脈象，由于元精不足而易致痹，而脈澀是氣血不足的表現，然正虛則外邪易侵，常遇到風寒濕三氣襲體，是痹病的重要外因，脈浮緊則是風寒濕外邪痹著經脈的表現。

2 詳論痹病，細列證型

龔信鑒古通今，融《黃帝內經》與仲景之論，將痹病分為五體痹和五臟痹以及白虎歷節風，并逐一描述其具體癥狀以便精確辨識，闡釋其具體病機以深入理解。筋痹見肢體關節屈伸不利；脈痹則血脈凝滯不通；骨痹則見四肢沉重難舉；皮痹則出現皮膚感知能力下降；肌痹則因四肢濡養不及，出現四肢倦怠無力，麻木不仁癥狀。若五體痹未及時得到治療或治療不得當，邪氣便會深入五臟內部，最終導致五臟痹的發生。五臟痹的發生不僅限于臟腑證候，還可能引起該臟器所在的經脈發生異常的變化。肝痹，肝氣逆亂，驚動魂魄，則肝氣不寧，則出現夜臥多驚，足厥陰肝經循行經過少腹，肝失疏泄，則水液代謝失常，出現尿多癥狀；心痹，心主身之血脈且心藏神，不僅包括了煩躁心悸的本臟病，還出現了咽干、容易噯氣，以及腹中脹滿等；腎痹，腎氣不足，邪氣進而傳入胃腑，則出現胃脹，而髓海空虛則見腰背僂曲不能伸，手足攣急；肺痹，肺氣虛弱，衛表不固出現咳嗽，嘔吐清水癥狀，感寒則筋脈攣急，受熱則筋脈松弛；脾痹，脾臟運化失衡，則氣血化源不足，見四肢倦怠無力，咳嗽，嘔吐清水，納差。而“至如白虎歷節風，以其走痛，四肢骨節如虎咬之狀，而以其名之耳，無非風寒濕三氣乘之也”［6］156。龔信通過對痹病分類、具體癥狀的歸納，為下一步痹病的證治做好了鋪墊。

3 辛散治痹，溫陽補虛

龔信繼承朱丹溪《格致余論·痛風論》之言，認為痹病乃血虛生熱，復感外邪，合而為病，而論及致痹之外因，常從風、寒、濕三邪論之，然三邪中最為重視濕邪, 濕為陰邪，其性重濁黏膩，易阻氣機，易傷陽氣，血脈受寒受濕，通行不利，最終導致氣血的運行不暢，經絡凝滯，不通則痛。究其致痹之內因，精血不充，氣血兩虛，四肢經脈不得濡養，不榮則痛。故龔信認為治療痹病當：“治以辛熱之劑，流散寒濕，開通郁結，使血行氣和而愈”［6］。提倡注重辛熱溫散，借以祛除阻滯在經脈的寒濕邪氣，反對燥熱劫陰，避免陰血進一步耗損，加重病情，同時勿忘養血補虛。所以常采用蒼術散寒祛濕；天南星燥濕化痰散結；川芎行氣祛瘀祛風；白芷止痛散寒；當歸補血活血；黃芩清熱燥濕，并可防諸藥辛燥過甚傷及陰液，六藥相合，再以酒為引，酒因具有通行血脈、溫經散寒之效，其加入藥中，能酒助藥行，直達病所，藥增酒性，相輔相成，此方既能散風邪濕于外，又能溫陽補血于內。

4 細辨病因，靈活遣藥

4.1 根據病位不同加減

龔信治痹，根據其病位，選擇藥物，如病在上者，龔信認為多屬風，所以在治痹大法的基礎上，加羌活增強祛風散寒祛濕止痛之效；桂枝溫通經脈，通陽助氣，以化寒濕；威靈仙善走竄，易通經絡；桔梗質輕上浮，載諸藥上行，達其所。再如病在下者，龔信認為多屬濕，因此大法再加防己祛風止痛；木通、黃柏苦寒沉降，清熱燥濕；牛膝逐瘀通經，引藥下行，諸藥合用，祛下部之濕。又如遇上體及臂疼，在疏經活血基礎上再添一味薄桂，薄桂為皮薄之肉桂，因其“味淡者，獨此能橫行手臂”，故能引諸藥至病所。還如出現下身并足疼，龔信認為受風寒濕熱所感，故在祛濕止痛的原則上再加木瓜舒筋活絡；木通清熱瀉火，利濕通脈；黃柏清下焦濕熱；薏苡仁利水滲濕。

4.2 根據病因不同加減

龔信治痹，辨明其病因，而后選藥。若氣虛不能推動血液運行阻滯而痛者，“加人參、白術、龜板各七分”［6］，其中人參甘平，善大補元氣，清代黃宮繡《本草求真》言白術“專入脾”，其性最溫，服則能“健食消谷，為脾臟補氣第一要藥也”［8］，而因龔信崇尚朱丹溪“陽常有余，陰常不足”的學術思想，認為氣虛者陽亦虛，陽損及陰，陰必有不足，因“丹溪云：龜乃陰中至陰之物，稟北方之氣而生，故能補陰血不足”［9］，所以用龜甲滋陰以助陽。若痰阻較重者，“加南星、半夏各一錢，用姜汁、白礬、皂角煎湯”［6］，《本草綱目》就有記載半夏天南星合用可以治療風痰、濕痰、 熱痰凝滯、歷節走注等癥［10］。其中天南星苦辛而溫，燥濕化痰散結，明代李梴《醫學入門》言半夏“性燥勝水，善去脾經濕痰”［9］，而白礬酸澀而寒，功可祛除風痰，加之姜汁微溫，既可加強化痰之功效，又可防止寒涼太過，而《神農本草經》記載皂角味辛、咸，性溫，具有祛痰開竅、散結消腫之功效［11］，諸藥合用以祛痰。

綜上，龔信治痹如遇病位不同則遣藥也不同，當證候不同則選藥亦有變。可見龔信臨床施治，擅觀病之位，能隨位擇藥，達其病所，使邪祛而人安，并善思治病之因，能隨因遣藥，辨證施治，使證消而病痊。

5 巧用蒼術，靈活配伍

龔信在《古今醫鑒》記載治痹方共13首，諸方中皆有蒼術這味藥，并且治痹大法中亦包括蒼術，可見龔信對蒼術治痹極其重視。蒼術苦燥溫通，氣味芳香，可升可降，走而不收，專入脾胃經，《本草正義》記載：“蒼術氣味雄厚，較白術愈猛，能徹上徹下，燥濕而宣化痰飲”［12］。龔信如遇濕熱偏重痹病，常用蒼術配伍黃柏清熱利濕祛痹，黃柏苦寒，其性沉降，苦能燥濕，寒能清熱，長于清瀉下焦濕熱，兩者合為“二妙”，出自朱丹溪所著《丹溪心法》，龔信在此基礎上創制加味二妙丸（蒼術、黃柏、牛膝、當歸、防己、萆薢、龜板），蒼術黃柏兩藥為君，一溫一寒，寒可制溫，祛濕不助熱，清熱不留濕，濕去熱清，加之牛膝引藥下行，以增強蒼術與黃柏直入下焦，療濕熱痹證之功，佐以防己通利濕熱行氣活絡，萆薢化濕祛濁，善治筋脈痹痛，輔以當歸補血養血，扶助正氣，再加一味龜板，滋陰助陽，可制諸藥之燥。再如龔信遇寒濕偏重痹病，則用蒼術配伍川烏祛風除濕止痛，川烏辛苦熱，有大毒，藥力峻猛，善祛風除濕，散寒止痛，再加當歸、川芎、乳香、沒藥、丁香，自創秘方乳香定痛丸，清代陳士鐸《本草新編》言：“蒼術不能入膻中，然善走大腸而祛濕，實其專功也。故與川烏同用，引濕邪下行，使寒氣不敢上犯膻中”［13］。蒼術川烏二藥配伍散寒祛濕，加之當歸辛溫活血，佐以乳香辛溫芳香，善走竄而行氣活血，沒藥性平，苦泄化瘀，二者相須為用，用以行氣化瘀止痛，配丁香溫中散寒止痛，諸藥合用祛寒濕，止痹痛。再如出現風濕在表的痹病，因蒼術芳香燥烈，外可芳香解表，內可健脾燥濕，故龔信則用蒼術與升麻羌活防風等風藥相配合祛除體表之濕邪，風藥氣味辛薄，藥性升浮，既能宣散解表，又能除風勝濕，得化濕藥則祛濕之力倍增，痹癥自除。若痹病氣血兩虛，內生濕熱，因蒼術歸脾胃經，《珍珠囊補遺藥性賦》記載“蒼術……補中除濕”［14］，而金代李東垣《脾胃論》言：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣”［15］，元氣不充，則氣血虧虛，故龔信則用蒼術配伍當歸人參等補氣養血之品，以健運脾氣、和胃除濕，助元氣恢復，補益氣血，除痹止痛。

蒼術在臨床上作為一種常用中藥，龔信則根據不同證型的痹病，巧用蒼術靈活配伍，既用在風濕在表證，又用在氣血不足里證，有表濕者配伍解表藥祛濕，有氣血虧虛者配伍益氣養血藥補中除濕。

6 方藥之外，飲食調攝

龔信在《古今醫鑒》曰：“治以辛熱之劑……更宜忌口節欲，不宜食肉，肉屬陽，大能助火，如此調治，無有不安者。”［6］可見其對患者的飲食也有要求，注重調攝患者飲食，從而達到更好的療效。龔信之子龔廷賢在《萬病回春》亦言：“一切痛風，肢節痛者，痛屬火，腫屬濕，不可食肉。”［16］肉乃肥甘厚膩之品，若過食則會妨礙脾臟的運化功能，導致水濕不暢，久滯則蘊熱，濕熱內生，蒸騰臟腑，流注于四肢關節，發為痹病。龔信通過囑咐患者飲食忌口，去除痹病發生發展的誘因，現代研究也表明，痹病與飲食習慣密切相關，長期高熱量飲食與痹病的發生存在正相關關系［17］。

7 小結

龔信所撰《古今醫鑒·痹痛》對痹病的辨治作了詳細論述，闡述了痹病的發生是以元精不足、血虛生熱為內因，復感風、寒、濕之邪，合而為病。從此書中可看出龔信對痹病的分析鞭辟入里，其論治以脈診為先、細論證型，巧妙施治。龔信在治療痹病時，提出辛溫散寒利濕，溫陽養血補虛的治療大法，并根據病位不同，病因有別靈活遣藥以對癥治痹，還巧用蒼術，隨證配伍，足見其深諳藥性，在明辨病性的基礎上，使蒼術或與祛風清熱等藥相伍，或與益氣養血等藥共用，相輔相成，以增療效，并在方藥之外，重視飲食調攝。本文對龔信痹病的診治思路進行簡要的梳理提煉，望能對痹病的現代臨床辨治起到啟發與指導意義。