“伏邪”理論在腫瘤相關性貧血中的應用探討

★ 文玲波 李建安 劉子瑗 韋志臣（廣西科技大學第二附屬醫(yī)院 廣西 柳州 545006）

腫瘤相關性貧血（cancer related anemia，CRA）是指由于腫瘤本身或由于抗腫瘤治療導致的一類貧血，是各種惡性腫瘤常見的并發(fā)癥。歐洲腫瘤貧血調查數(shù)據(jù)表明，39%的腫瘤患者CRA發(fā)生在抗腫瘤治療前；在抗腫瘤治療開始時，非貧血患者中，化療后貧血的發(fā)生率為63%，放化療后貧血的發(fā)生率為40%，放療后貧血的發(fā)生率為20%［1］，且CRA患者患病率隨著年齡的增長呈現(xiàn)上升趨勢。CRA成因主要為腫瘤導致的營養(yǎng)不良、出血、骨髓轉移以及抗腫瘤治療帶來的骨髓抑制、腎功能不全等。目前CRA的西醫(yī)治療主要包括輸血治療、促紅細胞生成素（EPO）治療兩方面。但輸血治療存在維持時間短、血紅蛋白值波動較大、血源短缺、輸血反應以及感染等問題，而EPO治療雖然符合正常生理過程，但起效較慢，大部分患者用藥4周后起效，且只有大約2/3病人有效，同時也存在一些嚴重的副作用，如過敏反應、高血壓、癲癇發(fā)作、血栓形成、純紅再障等［2-3］。中華中醫(yī)藥學會血液病分會通過專家共識認為CRA是在“癌”和“毒”雙重作用下進展，故將其命名為“癌毒血枯病”［4］，中醫(yī)藥在治療貧血方面積累了豐富的經驗且療效確切，“伏邪”理論更是被廣泛地應用于惡性腫瘤的辨治，現(xiàn)將“伏邪”理論及其在CRA中的應用總結如下。

1 “伏邪”理論之源流考訂

“伏邪”理論最早可追溯到秦漢時期，《素問·生氣通天論》中的“冬傷于寒，春必病溫”為其肇端，《素問·金匱真言論》中“夫精者，身之本也。 故藏于精者，春不病溫”提出腎不藏精為伏邪之病機，此后伏邪理論成了闡釋“伏寒化溫”的專有名詞［5］，其主要內容也多以溫病為主。至清代，伏邪理論已明確擴大到溫病之外，晚清劉吉人《伏邪新書》載：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪……有已發(fā)治愈，而未能除盡病根，遺邪內伏，后又復發(fā)，亦謂之曰伏邪。”拓展了伏邪的發(fā)病方式并提出外感六淫皆可為伏邪，將伏邪從外感疾病引申為內科雜病。王燕昌更是在《王氏醫(yī)存》中進一步指出諸內生邪氣如痰飲、瘀血等亦可伏藏體內，其謂：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”近年來，伏邪理論更是被廣泛應用到了多個系統(tǒng)的疾病，如慢性感染性疾病、免疫性疾病、白血病、非典型性肺炎、新冠肺炎、多重耐藥菌感染、惡性腫瘤等，都取得了較好的療效［5-7］。

2 從“伏邪”理論探討CRA的病因、病機

2.1 “正虛邪伏，蘊生癌毒”是CRA的病因

《廣雅》曰：“伏，藏也。”伏氣致病多由邪氣內藏所致。伏邪理論的核心內容在于“毒自內生，深伏血道，內藏臟腑，流注全身，伺機為患，正盛則伏而不發(fā)，正虛則出而為病”［8］，這與腫瘤的發(fā)生、復發(fā)、轉移相契合，且兩者均有虛處受邪、耗傷正氣、日久化熱、易致痰瘀、挾濕化飲、其性善行、易于流散、傷陽耗陰、噬氣血致枯極的病機特點［9］。腫瘤致病又與伏邪侵襲人體過程相似，大致可分為三類：其一，“感六淫而不即病，過后方發(fā)者”。感受外邪后，經失治誤治邪氣留于體內化為伏邪，客于經絡、臟腑，內陷營血，纏綿耗傷正氣，以致氣血失其靈動之機，臟腑虛弱，津血失于布散，蘊生痰濁、瘀血、積滯、瘀毒，如遇外感引動，內外合邪，阻滯臟腑經氣，凝滯氣血，可導致癌病的發(fā)生。即《靈樞·九針論》曰：“四時八風客于經絡之中，為瘤病者也。”其二，“有已發(fā)治愈，而未能除盡病根，遺邪內伏，后又復發(fā)，亦謂之曰伏邪”。部分腫瘤患者發(fā)病后，經過手術、放化療等積極治療，實體瘤雖治愈，但影像檢查不能發(fā)現(xiàn)極微小病灶及釋放入血的腫瘤細胞，這些殘留的腫瘤細胞與“伏邪”性質一致，深藏潛伏，成為癌病復發(fā)和轉移的潛在病因。其三，“有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍復作者，亦謂之曰伏邪”。部分腫瘤患者因治療不當或經長期放化療疾病仍未能痊愈，內傷正氣，患者出現(xiàn)骨髓抑制、粒細胞缺少、免疫抑制等諸多不良反應，腫瘤惡性增殖雖被抑制但無法根除，此時機體呈現(xiàn)正虛邪戀之狀態(tài)，腫瘤細胞進入休眠狀態(tài)，深藏潛伏伺機而發(fā)。癌毒伏邪形成后，耗傷正氣，吞噬氣血，蘊生瘀毒，阻滯新血生成，形成惡性循環(huán)，終致化源乏竭，血枯津亡。

2.2 “邪伏毒損，耗噬精血，化源乏竭”為CRA的內在病機

《景岳全書·臟象別論》云：“血者水谷之精也，源源而來，而實生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，而灌溉一身。”故血液的生成與五臟相關，與肝脾腎最為密切。伏邪久藏，耗傷正氣，阻滯氣機，蘊生“痰、瘀、濁、毒”等病理產物，邪伏日久，郁而化熱，藏于陰分，暗耗腎精，使得腎精虧虛、肝脾腎功能失調。肝失于疏泄，則血行不暢，甚則停滯為瘀，“惡血歸肝”，瘀血不僅阻滯血液運行加重氣機失調，更會影響新血生成。脾失運化則不能受納運化水谷精微以奉心化赤，后天失養(yǎng)，氣血生化乏源，日久則津血枯竭，此外，脾氣虛弱失于統(tǒng)血，血液逸出脈外亦會加重貧血。腎精虧虛亦可加重貧血，腎為先天之本，腎藏精，主骨生髓，腎精充足則骨髓充，精血化生有源，故《張氏醫(yī)通·諸血門》云：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化精血。”腎精虧虛，髓不得充，則精虧血枯。在伏邪的作用下，機體形成了“毒、瘀、虛”惡性循環(huán)，導致五臟虛損，氣血虧虛，瘀血內阻。伏邪不僅可以直接損傷五臟致CRA，其伏匿積聚，纏綿耗傷正氣，使正氣虧虛，六淫邪氣或痰濕瘀邪伏藏成積而形成惡性腫瘤［10］，亦會致使貧血的發(fā)生。腫瘤作為“癌毒”，其性質與伏邪類似，亦可潛伏體內，持續(xù)消耗人體精氣、元氣，耗噬氣血直傷臟腑，使臟腑功能失常，行血無力，久虛不復，生血無源；侵襲而具有流傳性，中傷骨髓則生精化血無源；毒性成勢后可閉阻氣機，阻滯氣血正常運行，形成瘀滯之證［11-12］。在癌毒和伏邪的雙重耗傷下，機體精血虧虛，化源乏竭，終致CRA。

2.3 “藥毒積聚，加重伏邪，生血不利”為CRA的外在病機

中醫(yī)學認為，放化療藥物屬“藥毒”范疇，發(fā)揮“以毒攻毒”作用同時，會耗傷人體正氣，導致機體氣血陰陽耗傷［12］。在臨床上大部分腫瘤患者需要長期接受放化療，在放化療的過程中會出現(xiàn)骨髓抑制、粒細胞缺少、免疫抑制、腎臟損害等諸多不良反應，使得營養(yǎng)吸收障礙，內源性EPO生成不足，造成貧血。此外，藥毒積聚，傷及脾胃，運化無力，不僅會加劇貧血，亦會使氣血運行失常，內生痰瘀水濕，蘊生瘀毒，化為伏邪。放化療在殺傷腫瘤細胞的同時，亦會內傷正氣，加重氣機失調，使機體因虛致實，疾病遷延難愈，更加有利于伏邪的潛藏與積蓄毒力，即“有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍復作者”。故放化療等藥毒抗腫瘤治療，成了CRA的外在病機。

3 從“伏邪”理論看CRA的治療

CRA為動態(tài)進展過程，在以“伏邪”“癌毒”為主的內在病機和“藥毒”為主的外在病機的雙重作用下，邪伏日久，癌毒損傷，脾腎虧虛，化源乏絕。圍繞疾病病因病機，治療以扶正祛邪為主，以“清、透、養(yǎng)”為主要治則，調理肝、脾、腎三臟，輔以理氣活血、祛瘀散結等治療。

3.1 以“清”法清癌毒、祛伏邪

“清”法內涵豐富，對CRA而言，“清”法一是清除體內癌毒、伏邪；二是清除、清透機體內生之邪氣（內生五邪、瘀血、痰濁等），故解毒通絡、軟堅散結、祛濕化痰、活血化瘀等方法均可視為“清”法。“清”法的運用要注意開達通路，因勢利導，以透為清，恢復機體氣化，才能徹底清除余邪，恢復臟腑正常生理功能。針對癌毒伏邪，有學者將抗癌解毒藥分為了8種，即理氣解毒藥、祛瘀解毒藥、祛濕解毒藥、化痰解毒藥、清熱解毒藥、溫陽解毒藥、祛風解毒藥和以毒攻毒藥［13］。根據(jù)癌毒與兼夾邪氣的不同辨證論治，若患者癥見癌毒夾氣郁則予八月札、川楝子、荔枝核、香附、枳實等理氣解瘀、消散瘀結；若患者癥見癌毒夾瘀可予石見穿、半枝蓮、三棱、莪術、桃仁等祛瘀解毒；若患者癥見癌毒夾濕可予苦參、土茯苓、 藤梨根、 白英、菝葜等祛濕解毒；若患者癥見癌毒夾痰可予山慈菇、貓爪草、澤漆、天南星、白芥子等化痰解毒；若患者癥見癌毒化熱可予白花蛇舌草、半邊蓮、重樓、漏蘆、天葵子、山豆根等清熱解毒；若患者癥見癌毒傷陽可予附子、川烏、花椒、桂枝、干姜等溫陽解毒；若患者癥見癌毒夾風可予地龍、守宮、白蒺藜、炙僵蠶、天麻等祛風解毒；若患者癥見癌毒亢盛邪實，急則治其標可予蟾酥、斑蝥、雄黃、蜣螂、蜈蚣、全蝎等以毒攻毒。

3.2 以“透”法驅邪外出，宣暢氣機

“透”法主要作用是通其郁閉、暢其氣機，給邪以出路，凡使病邪由深至淺、由內達外、由里至表，透達于外的方法均可視為“透”法。正如喻嘉言在《醫(yī)門法律· 痢疾門》中指出：“邪陷入里，雖百日之久，仍當引邪由里出表，若但從里去，不死不休。”基于CRA之“邪伏毒損，耗噬精血，化源乏竭”之病理狀態(tài)，“透”法之關鍵在于宣暢氣機、開達通路、調暢氣血，以期因勢利導給邪以出路，使癌毒伏邪從體表、肌腠、二便透出體外。宣暢氣機宜選用香附［14］、川楝子［15］、荔枝核［16］、枳實以調暢氣機，其有效成分對腫瘤細胞亦有明確的抑制作用；開達通路選用路路通、絲瓜絡；通利小便選用茯苓、澤瀉、茵陳；通下大便則宜用承氣輩；調暢氣血選用川芎、桃仁［17］、天麻［18］、敗醬草、大血藤以行氣活血、化瘀通絡，同時大劑生黃芪益氣托毒外出，若正氣虛脫則以人參大補元氣、復脈固脫。

3.3 以“養(yǎng)”法扶正以資化源

狹義之“養(yǎng)”法，即養(yǎng)陰，指用甘涼濡潤之品養(yǎng)陰生津，防止津液被溫邪耗傷之法。在CRA的治療中，“養(yǎng)”法不應局限于養(yǎng)陰生津，廣義“養(yǎng)”法應為扶助正氣、固護根本、資助化源、提升人體生血能力、降低放化療等藥毒對機體臟腑的損傷，為治療疾病爭取時間，提升CRA患者的生存質量。研究發(fā)現(xiàn)，正氣虧虛是CRA的關鍵，證型統(tǒng)計分析顯示以虛證最為常見［19］，針對疾病性質與專家共識［20］，治以補中益氣、健脾和胃，補益心脾、養(yǎng)血安神，滋補肝腎、益氣養(yǎng)血，溫補脾腎、益精填髓等方法。若患者癥見脾胃虛弱證，則予補中益氣湯加減或中成藥益中生血膠囊以補中益氣、健脾和胃；若患者癥見心脾兩虛證，則予歸脾湯加減或中成藥復方阿膠漿以補益心脾、養(yǎng)血安神；若患者癥見肝腎陰虧證，則予知柏地黃湯合當歸補血湯加減或中成藥生血寶合劑以補益肝腎、益氣養(yǎng)血；若患者癥見脾腎陽虛，則予右歸丸加減以溫補脾腎、益精填髓。在使用“補”的過程中要注意不可妄用滋膩，閉阻氣機，應結合“清、透”法，適度配伍理氣、醒脾、疏肝藥物，可予白術、麥芽、山楂、川楝子等調理氣機，以助血運暢通。

4 結語

CRA是惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥，治療CRA的主要目標是治療貧血產生的根本原因并將血紅蛋白提高到可以緩解癥狀的水平。CRA的最終治療目的是根除潛在的惡性腫瘤。本文依據(jù)“伏邪”理論，探究癌毒和CRA的病因、病機，為臨床上運用中醫(yī)藥治療CRA提供思路和理論依據(jù)。基于“伏邪”理論，認為“正虛邪伏，蘊生癌毒”是CRA的根本病因，并將CRA的病機分為2種：邪伏毒損，耗噬精血，化源乏竭；藥毒積聚，加重伏邪，生血不利。在治療上根據(jù)病情靈活選用“清、透、養(yǎng)”三法，注重扶正祛邪，以達到控制腫瘤、治療貧血的目的。