馬華安運用“祛風解表法”治療耳部神經性疼痛經驗*

邱曉雯，張繼康，陳旭青，馬華安

（1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029）

耳部神經性疼痛是由于分布到耳部的感覺神經病變引起的耳痛[1]，為耳鼻喉科臨床常見疾病之一。耳部神經性疼痛給患者帶來的疼痛常纏綿難愈，不僅影響患者的日常生活，且對其身心健康造成傷害[2]。現代醫家大多認為本病主要為病毒性神經炎、風濕性神經炎等累及膝狀神經節、舌咽神經節等而引起，多為三叉神經痛、耳顳神經痛、舌咽神經痛、喉上神經痛、耳大神經痛及帶狀皰疹后遺神經痛等[3]。目前西醫對本病的治療多為對癥治療，主要以抗病毒、鎮痛和營養神經為主[4]，以卡馬西平等藥物治療及外科治療為主，但療效有限，不良反應較為明顯，且易復發[5]。中醫學常從“耳痛”“痹證”等角度認識耳部神經性疼痛，其發病與風、火、瘀等病理因素相關。近些年，中醫藥、中西藥物及手法聯合運用在治療神經痛方面的療效和研究不斷深入[6-11]，收效滿意，得到了患者的廣泛認可。

馬華安教授，碩士研究生導師，擅長耳鼻咽喉科常見病、良惡性腫瘤的手術及微創治療，臨證三十余載，在耳科疾病的治療方面積累了豐富的經驗。馬華安教授認為，風邪是本病發生、發展的重要因素，而“祛風解表法”是治療耳部神經性疼痛的重要臨證思路。筆者有幸伺診于旁，常見良效，現將馬華安教授運用“祛風解表法”治療耳部神經性疼痛經驗整理和歸納如下，以與同道共饗。

1 祛風解表法治療耳部神經性疼痛理論依據

耳部神經性疼痛，根據其臨床癥狀可歸屬于中醫“耳痛”“痹證”等范疇。凡疼痛類疾病，中醫多認為其病機在于氣血運行障礙[12]，與“不通則痛”“不榮則痛”相關。《素問·舉痛論篇》云：“痛而閉不通矣。”耳為人體頭面五官清空之竅，位居人體上部。風為陽邪，輕揚開泄，易襲陽位，具有輕揚、升發、向上、向外的特性，常傷及人體的上部，使腠理開泄，出現疼痛、惡風等癥。風邪來襲，上部首先被侵犯，致使面部經脈不通，氣血阻痹而痛[13]。《素問·太陰陽明論篇》載：“傷于風者，上先受之。”《醫方集解》謂：“高巔之上，唯風能至。”風邪是指具有善動不居、輕揚開泄等特性的外邪。耳部神經性疼痛常表現為陣發性針刺或者刀割樣疼痛。其發生來之迅速，退之亦速，變幻無常，正與風邪“善行而數變”之特點相符。基于上述特點，馬華安教授認為，耳部神經性疼痛的發生發展大多與感受風邪有關。治療不當或者透發不徹底，風邪留滯于經絡，致使面部經脈不通，氣血阻痹，發為耳痛。氣候變化或情志刺激，則易引動滯留之風邪，擾亂經絡氣血運行，而致病癥加劇。風邪又可挾雜諸邪，共犯于清竅，導致病邪呈現出多元化性質，所患病癥各具特色。正如《素問·風論篇》所言：“風者，百病之長也，至其變化乃生他病也。”風邪致病，法當祛之散之。“祛”有除去、解散之意。“祛風法”即解除外感風邪的治療方法，凡外感諸疾都適用，對于頭、面諸疾常用祛風法，效果滿意[14]。故馬華安教授臨證之時，常以“祛風解表”之法統馭耳部神經疼痛之證治。

2 辨證論治及用藥特色

2.1 風邪外犯者 耳位于頭面部，為清竅之一。臟腑之精氣皆上通于耳，而耳又為宗脈所聚，因此精、氣、血、津液的活動，都與耳密切關聯[15]。如《景岳全書·血證》指出，“凡七竅之靈……無非血之用也”。津液有濡潤腠理等作用。津液充足則皮膚滑潤，耳聽聰慧。風為百病之長。風邪外犯，致使氣血運行出現障礙。耳失氣之濡養和溫煦，不能抵御風邪侵襲，繼而入侵血脈，阻滯血液的運行。《金匱要略方論本義》指出：“脈者人之正氣之道路也，雜錯乎邪風……則脈行之道路必阻塞壅滯。”風性清揚開泄，易襲陽位，首犯肺衛。肺系受累，不能接納輸布脾胃之精微，又不能助腎主水，納其蒸騰之清。肺、脾、腎輸布和排泄功能障礙則精氣不行、水液停聚[16]、脈絡不通。氣血不暢，經絡不通。諸因相合，不通則痛，故出現耳痛之癥。

黃氏喉科黃冕群教授認為“風邪襲表”是本病發病的核心病機，自擬三叉神經痛經驗方統治耳部神經性疼痛[17]。馬華安教授在沿襲黃冕群教授運用“風邪襲表”治療耳部神經性疼痛特色經驗的基礎上，重用祛風藥，以“祛風解表法”為主，自擬“祛風通竅止痛湯”。方中重用荊芥疏風散邪，絲瓜絡祛風通絡，枳實、枳殼疏肝理氣通竅。諸藥合用，耳痛自消。

該方主要適用于因感受風邪，耳部出現陣發性針刺或者刀割樣疼痛的患者。檢查可見耳廓皮膚色澤如常，表面光滑無結節及出血點，耳部觸痛明顯，外耳道凈，頭頸部淋巴結無腫大及壓痛，鼓膜標志清。

2.2 風邪挾熱者 火熱為陽邪，其性燔灼趨上，易侵襲耳部，致耳痛之癥。《素問·至真要大論篇》云：“諸痛瘡瘍，皆屬于火。”風為陽邪，其性開泄。風開腠理，諸邪多隨風入內，而熱邪亦然。張介賓于《類經》曰：“凡邪傷衛氣，如上文寒暑濕氣風者，莫不緣風氣以入，故風為百病之始。”[18]風邪外襲，火熱之邪依附于風循經上逆，風火同氣，風能化火，火能生風[19]，風熱相引，致使耳痛病情深入難解。

風邪挾熱患者伴有耳痛如刺灼，耳部灼熱不適，口干欲飲，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數等癥狀。馬華安教授根據“風邪挾熱”這一病機，遵“輕清疏散”之法，使邪從表解，藥用輕清行氣之品，加川芎、蟬蛻等。川芎味辛性溫，質輕香竄，升發清揚行氣活血止痛。《神農本草經》載其“主中風入腦頭痛，寒痹，筋攣緩急。”加桑葉、菊花辛涼解表。桑葉味苦、甘，性寒，《神農本草經》言：“桑葉除寒熱，出汗。”遵“熱者寒之”之意。黃芩清其熱，《神農本草經》載黃芩味苦、平，主治諸熱。急躁易怒心煩者加牡丹皮、焦梔子等。《神農本草經》載：“心火具炎上之性，火郁則寒，火發則熱；丹參稟水氣而制火，所以主之。”諸藥合用則透中有清，可疏風清熱，通絡止痛，氣血運行恢復其常，故其病可解。

2.3 風寒并現者 寒為陰邪，易傷陽氣，其性主收引凝滯，寒邪侵襲機體，寒凝痹阻，經絡不通，不通則痛[20]，故其侵犯耳部時可致耳痛之癥。如《素問·痹論篇》所言：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。”[21]風邪為外邪致病的先導，又具穿透之力，故寒邪常依附于風邪侵襲機體。風又借寒凝之積，致使邪氣附位，兩者相合，成傷人致病之要，致使耳痛加劇難愈。

馬華安教授臨床所見，耳部神經性疼痛初起多為此型，疼痛較輕且病程較短，遇風寒后突然發作，疼痛呈抽掣樣有冰凍感。風寒襲表，故患者常伴面色蒼白，惡風，遇冷則加重，得熱則緩，鼻塞，肢節酸痛，舌淡，苔薄白，脈浮緊等癥[22]。治宜祛風散寒，通絡止痛。方選麻黃湯加減，方中麻黃、桂枝祛風解表，溫中散寒，宣散疏透表衛之風寒實邪。川芎活血止痛，為血中氣藥[23]，上行頭目，下走血海，行血中之氣，祛血中之風，取“治風先治血，血行風自滅”之意。黃芪性甘溫，補益氣血，強衛固表，鼓舞衛氣以暢血行，氣血相生相行，氣行血行，氣和血和。白芷、細辛疏風散邪止痛。《名醫別錄》載白芷能治療“風痛頭眩”。如此則風寒盡散，邪去絡通，病自向愈。

2.4 風濕留戀者 濕為陰邪，其性趨下，重濁黏滯，阻滯氣機，易損陽氣[24]。濕邪侵襲造成機體氣機壅滯，氣為血帥，氣機郁滯則血脈壅塞不暢，不通則痛，故當濕邪侵犯耳部時患者即出現耳痛之癥。風為百病之長。濕邪往往依附于風而侵襲人體，借風邪的疏泄之力，同時風邪又借濕邪黏著、膠固之性，造成經脈壅塞，氣血運行不暢[25]，進一步加重耳痛癥狀。

風濕留戀者可見耳部悶痛，惡風重，發熱輕，頭身困重，四肢酸楚，苔白膩，脈濡等。因風濕之邪停聚經絡，阻滯氣血故而耳部悶痛，頭昏頭重，治宜祛風勝濕止痛。方中防風祛風勝濕，其味辛、性溫，辛主發散，溫能散寒，入肺經功專祛風解表、散寒除濕；防己發汗祛風除濕，為治風濕、風水的要藥。防風和防己合用，共奏祛風除濕之功。加麻杏苡甘湯之麻黃以宣透肌腠，導風濕之邪外達，使風濕在表之證得解；白術益氣健脾制水；厚樸燥濕寬中。全方配伍全面，加減合理，故而有效。

3 驗案舉隅

患者，女，61歲，2022年3月18日初診。主訴：右耳疼痛3 d，加重1 d。3 d前患者著涼后出現右耳針刺樣疼痛，呈陣發性，有燒灼感，當時未予特殊重視，未服藥治療。1 d前患者自覺疼痛次數較前增多，每1 h即出現1次劇烈針刺樣疼痛，每次持續1～2 min，疼痛難忍，嚴重影響患者工作及生活，遂來診。刻下癥見：右耳陣發性針刺樣疼痛伴有燒灼感，耳鳴時作，乏力，情緒欠佳，無惡寒發熱，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，胃納一般，夜寐欠佳，二便調。舌淡紅，苔薄，脈弦細。既往病史：左耳耳部神經性疼痛。專科檢查：雙側外耳道通暢，無充血腫脹，無耳廓牽拉痛，無耳屏壓痛，鼓膜完整，標志清。鼻部及咽喉部未見異常。西醫診斷：耳神經痛（右耳）。中醫診斷：耳痛；辨證：風邪挾熱證。治法：祛風清熱，通絡止痛。方選祛風通竅止痛湯加減，處方：荊芥6 g，絲瓜絡10 g，蔓荊子10 g，桑葉10 g，菊花10 g，麩炒枳實10 g，麩炒枳殼10 g，郁金10 g，炒桃仁10 g，石菖蒲10 g，黃芪10 g，川芎10 g，醋香附10 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2022年3月26日，患者訴耳痛好轉，耳部仍灼熱不適，乏力，予原方加桑葉15 g，菊花15 g，黃芪15 g。7劑，煎服法同前。

3診：2022年4月3日，患者訴耳痛好轉明顯，灼熱減退，乏力好轉，諸癥顯減，效不更方，繼續服用2診方。7劑，煎服法同前。

1個月后電話隨訪，患者訴右耳疼痛自服藥后未再復發。囑其調暢情志、避免外感。

按語：本案患者以右耳陣發性針刺樣疼痛，伴耳鳴時作為主。風邪“善行而數變”，其侵襲經絡，脈絡不通，而疼痛頓生呈陣發性。寒熱失調，機體抗邪能力下降，侵襲清竅，故引發耳鳴[26]。故“風邪襲表”是核心病機，治以祛風解表，方用“祛風通竅止痛湯”加減。初診時，馬華安教授以荊芥為君藥，取其祛風解表、散瘀和血、清利頭目之效。《本草匯言》云：“荊芥，輕揚之劑，散風清血之藥也……凡一切風毒之證，已出未出，欲散不散之際，以荊芥之生用，可以清之。”川芎為臣藥，具有行氣活血不留瘀滯之效，助荊芥祛風行氣。佐以絲瓜絡祛風通絡；郁金活血止痛，行氣。因患者平素情緒不暢，引動內火循經逆上，而見耳痛伴燒灼之感。故方中加蔓荊子以疏風清熱，清利頭目；加桑葉、菊花以清熱解毒，清利頭目通竅。情緒不暢則肝氣郁滯，不通則痛，故又加枳實、枳殼疏肝理氣；炒桃仁、石菖蒲、醋香附調暢氣機，行氣止痛，氣暢則痛止。又因患者平素乏力，氣虛，加入黃芪以補氣生血，氣旺則血行。2診時患者耳痛好轉，但耳部仍灼熱不適，乏力，故加桑葉、菊花、黃芪。3診時患者訴諸癥顯減，說明方藥切中其病機，故效不更方，繼續服用2診方。本案據患者風邪外犯，挾火上擾之病機，以祛風解表方為主，圍繞個體矛盾加減，清晰、流暢布局方藥，正為馬華安教授祛風解表治法理念之展現。

4 結語

馬華安教授認為，耳部神經性疼痛多由風毒之邪或挾熱、挾寒、挾濕侵襲經脈，耳部經脈受邪，血脈痹阻，氣血失調，不通則痛。風邪是其發病的主要條件，毒瘀互結是重要的病理產物。其運用“祛風解表法”論治耳部神經性疼痛，并隨證靈活運用，驗之臨床多療效滿意。