李果烈從肝腎論治胡桃夾綜合征經(jīng)驗*

董釗瑜，李 朝，李海悅，費(fèi) 楠，趙文龍，陸 艷

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江蘇 南京 210000）

（2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

胡桃夾綜合征[1]又被稱為左腎靜脈壓迫綜合征，系腹主動脈與腸系膜上動脈之間的左腎靜脈受到壓迫，導(dǎo)致血液回流受阻，引起左腎靜脈高壓，繼而出現(xiàn)血尿、蛋白尿、腰部疼痛、慢性疲勞等一系列臨床癥狀。西醫(yī)治療[2-3]以保守治療和手術(shù)干預(yù)為主。兒童、青少年隨著身體發(fā)育、體質(zhì)量增加，癥狀可逐漸緩解。若保守治療無效，則可行腸系膜上動脈移位術(shù)、左腎靜脈下移與下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)、支架介入等干預(yù)措施。然而仍有術(shù)后癥狀再發(fā)的相關(guān)報道[4-5]。中醫(yī)學(xué)中尚無胡桃夾綜合征的描述。本病根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于“血證”、“腰痹”范疇，治療多以清熱、化瘀、健脾、益腎為主[6-7]。中醫(yī)藥治療胡桃夾綜合征具有獨(dú)特優(yōu)勢，采取中醫(yī)藥治療后患者血尿、蛋白尿可見明顯好轉(zhuǎn)[8-10]。尤其針對手術(shù)治療后癥狀的反復(fù)遷延，中醫(yī)辨證治療可有效緩解其癥狀。

李果烈教授，博士研究生導(dǎo)師，江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家，第五批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床工作七十余載，在內(nèi)科疑難雜癥的治療上頗有造詣。李果烈教授認(rèn)為胡桃夾綜合征多見于體型瘦長[11]之人，其發(fā)病機(jī)制符合中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說。該學(xué)說強(qiáng)調(diào)人體稟受于先天，又受后天影響，不同體質(zhì)有其相對穩(wěn)定的發(fā)病傾向性。李果烈教授強(qiáng)調(diào)胡桃夾綜合征患者多為木火體質(zhì)，其病位責(zé)之于肝，病變在腎，病理性質(zhì)為虛實(shí)夾雜，病理因素以陽亢、虛熱、瘀血為主。筆者有幸侍診其側(cè)，現(xiàn)將其論治胡桃夾綜合征之經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

1.1 木火之體，相火易動《醫(yī)宗必讀·行方智圓心小膽大論》言：“人稟賦有厚薄，年歲有老少，身形有肥瘦，性情有緩急……受病有久新，運(yùn)氣有太過不及。”[12]說明人之體質(zhì)各有不同。葉天士在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出“木火體質(zhì)，身心過動，皆主火化”[13]及“復(fù)加郁勃，肝陰愈耗，厥陽升騰”[14]。黃煌[15]對葉氏體質(zhì)理論進(jìn)一步歸納概括，提出木火體質(zhì)多見于少壯之人，其色蒼赤，形瘦而肌肉堅實(shí)，善怒喜動，脈實(shí)。該類體質(zhì)易動火、傷陰。

李果烈教授認(rèn)為胡桃夾綜合征的發(fā)病與體質(zhì)關(guān)系密切，其好發(fā)于青少年，多形瘦體長，好動易怒，可歸于木火之體。李果烈教授認(rèn)為肝為剛臟，其性易亢易逆，木火之體，更易亢逆動火。且肝腎藏相火，相火以位，居下統(tǒng)陰。肝火旺盛，既耗肝陰，又灼腎水，肝腎陰虧，相火易動，傷灼血絡(luò)，迫血妄行，血液下行導(dǎo)致血尿。《圖書編》言“肝者，凝血之本”[16]。肝主藏血而攝血，依賴于肝陰之凝斂，肝火傷陰，陰陽失調(diào)，肝之凝斂失司，血隨濁液下行，故形成血尿。《讀醫(yī)隨筆·卷三》記載“津液為火灼竭，則血行瘀滯”[17]。相火妄動，熱盛傷津，津虧則血行滯澀，瘀滯不前，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，故致腰部疼痛。

1.2 肝火亢盛，下汲腎水“凡診病施治必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)”[18]。李果烈教授在診治過程中，注重首辨陰陽。肝火亢盛，燔灼肝陰。又肝腎皆屬陰，肝為陰中之陽，腎為陰中之陰，陽勝則陰病。故肝火盛，必下汲腎水，且尤以傷腎精為甚。陰虛則陽亢，腎水不足，無以涵木，肝火不受制約，又進(jìn)一步耗傷腎水。

五行相生相克，五臟亦如此。《素問·玉機(jī)真臟論篇》言：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生……肝受氣于心，傳之于脾。”[19]從五行而論，肝木與腎水為五行相生中的母子關(guān)系，水生木，水為母，木為子。肝亢上逆，損及母行，即子盜母氣，下劫腎水，以致子盛母衰，腎水虧虛。

肝腎之關(guān)系，乙癸同源。《格致余論·陽有余陰不足論》載“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”[20]。兩者互制互用，共同維護(hù)人體正常機(jī)能。然肝為風(fēng)木，五臟之賊，百病之長。肝之病變，不論虛實(shí)，日久皆可累及腎。肝性亢逆，腎水虧虛，相火妄動，灼傷血絡(luò)，血不循經(jīng)，則可見血尿；肝之疏泄太過，腎失封藏，開闔失職，水谷精微下行無阻，則形成蛋白尿。

1.3 肝腎虧虛，脈絡(luò)瘀阻

1.3.1 肝腎虧虛，血液生化乏源 血液的生成依賴于腎精充盈。腎藏精，精化氣，氣生血，腎精充盈，則血液生化有源，即“腎藏精，精者，血之所成也”[21]。李果烈教授言肝木亢盛，下汲腎水，腎水虧虛，無以生化血液。且肝腎精血同源，兩者互資互生，肝陰不足，腎精虧虛，血液生化乏源，則新血不生，瘀血不去。久之形神失養(yǎng)，脈絡(luò)瘀阻，以致慢性疲勞和疼痛。

1.3.2 陰虛火盛，煎灼津液 《醫(yī)林改錯》描述血熱致瘀為“血受熱則煎熬成塊”[22]。如上所言，木火之體，相火易動，入血燔灼津液，津虧則血液黏稠，運(yùn)行不暢，久而成瘀。熱傷血絡(luò)，離經(jīng)之血不能及時消散，久居體內(nèi)亦可化為瘀血。瘀血阻滯于脈道，不通則痛；損傷脈絡(luò)，血溢脈外，又可引起出血。

2 辨證施治和遣方用藥

李果烈教授認(rèn)為胡桃夾綜合征責(zé)之于肝，肝傷腎虧，相火妄動，因虛致瘀，因熱致瘀。故其治療大法應(yīng)以平肝涼血為主，輔以養(yǎng)肝益腎，活血化瘀。方選天麻鉤藤飲合桃紅四物湯加減。兩方合用，肝木得制，腎精得補(bǔ)，血熱則平，瘀血可化。

2.1 主以平肝涼血 李果烈教授認(rèn)為木火體質(zhì)之人，肝木既已亢盛，擾動相火，且肝經(jīng)又遺熱于血室，火盛無以為制，當(dāng)先平之。針對陽亢火盛，李果烈教授多以天麻鉤藤飲為主方，融入涼肝之藥，既可平抑肝陽，又可涼肝清火。方中天麻、鉤藤為君藥，入肝經(jīng)，功擅平肝，且鉤藤性涼，可清泄肝熱；石決明專入肝經(jīng)，但其性咸寒，易傷脾胃，故李果烈教授用藥多以菊花代之。菊花甘苦微寒，平肝清肝之力強(qiáng)，可輔君平肝。現(xiàn)代藥理研究顯示[23-25]，天麻、鉤藤、菊花具有心血管保護(hù)作用，降壓效果顯著。杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎。牛膝引血下行，以制肝陽。此六味為李果烈教授常用之藥。此外肝火亦盛，不可僅以平肝論治。李果烈教授常配伍赤芍、生地黃、牡丹皮等涼血藥。三藥皆寒，可入肝經(jīng)血分，以清肝火，泄郁熱。肝木得制，陰陽調(diào)和，相火歸位，則血行通暢，無瘀停滯，疼痛、血尿自可緩解。

2.2 輔以養(yǎng)肝益腎 陰平陽秘，精神乃治。李果烈教授強(qiáng)調(diào)，肝者，體陰而用陽。肝藏血，以血為體，血為陰；主疏泄，以氣為用，氣為陽。故治肝病當(dāng)養(yǎng)血柔肝，李果烈教授常以四物湯化裁。該方出自《太平惠民和劑局方》，為補(bǔ)血養(yǎng)血之常用方。方中熟地黃為君藥，味厚滋膩，補(bǔ)血之力強(qiáng)；當(dāng)歸甘潤，為補(bǔ)血之圣藥，入肝經(jīng)可養(yǎng)肝血，又可增強(qiáng)君藥補(bǔ)血之力，為臣藥；白芍酸甘斂陰，養(yǎng)血柔肝；川芎為血中氣藥，氣行則血行，舊血去則新血生，兩者共為佐藥。諸藥共用，可養(yǎng)肝血，柔肝體。

《張氏醫(yī)通》載：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而為清血。”[26]李果烈教授強(qiáng)調(diào)，肝腎精血同源，兩臟榮損一體，肝病須重視治腎。這與李瀚旻提出的“見肝之病，知肝入腎，當(dāng)先強(qiáng)腎”[27]不謀而合。李果烈教授常以入肝腎兩經(jīng)之藥入方，如牛膝、續(xù)斷、杜仲、桑寄生、菟絲子等，滋水涵木，肝腎并補(bǔ)。肝陰腎精得補(bǔ)，肝陽得制，疏泄、封藏之功恢復(fù)正常，限制水谷精微下行，尿中蛋白則可明顯減少。

2.3 不忘活血化瘀 《血證論》談及離經(jīng)之血，縱使為清血鮮血，亦是瘀血，并強(qiáng)調(diào)“凡血證總以去瘀為要”[28]。李果烈教授認(rèn)為瘀血已成，阻滯氣機(jī)，血行失常。單從源頭論治，瘀血難以消除，仍需重視活血化瘀之法。一方面新血不生，瘀血不去，故需重視補(bǔ)血養(yǎng)血；另一方面，瘀血難消，當(dāng)注重破血化瘀。李果烈教授用藥精簡，多以桃紅四物湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減。四物湯可補(bǔ)血養(yǎng)血，合入桃仁苦泄，破血化瘀之力強(qiáng)，可破宿血，補(bǔ)新血；紅花辛散溫通，既可活血化瘀，又可通經(jīng)止痛。此方集補(bǔ)血、破血、化瘀、止痛于一體，可有效緩解瘀血所致的疼痛、出血。

3 驗案舉隅

患者，女，38歲，2022年2月9日初診。主訴：胡桃夾綜合征行“人造血管改道術(shù)”后2年余，左側(cè)腰背部疼痛1個月。患者2年前因肉眼血尿伴左側(cè)腰背部劇烈疼痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查尿常規(guī)提示：尿蛋白、尿隱血陽性。彩超提示：腹主動脈與腸系膜上動脈之間夾角變小，左腎靜脈受到明顯擠壓，考慮診斷為“胡桃夾綜合征”。行“人造血管改道術(shù)”后疼痛癥狀緩解，仍有血尿、蛋白尿。1個月前，患者再次出現(xiàn)左側(cè)腰背部疼痛，未予重視。既往病史：高血壓病史2年，平素服用沙庫巴曲纈沙坦鈉片（諾欣妥）調(diào)控血壓。月經(jīng)史：末次月經(jīng)較正常延后約10 d，經(jīng)色偏暗，夾有血塊，經(jīng)量偏少。查體：血壓198/120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率80 次/min。體型瘦長，面色偏青，性情急躁。左腎區(qū)觸診壓痛，雙下肢肌力、肌張力正常，深淺感覺正常。刻下癥見：左腎區(qū)刺痛，肉眼血尿，查尿常規(guī)示尿蛋白（3+）、尿隱血（3+），伴口干、口苦，食納尚可，小便頻，大便正常，夜寐可。舌質(zhì)紫暗，苔薄黃，左脈沉而弦細(xì)，右脈沉小有力。西醫(yī)診斷：胡桃夾綜合征術(shù)后。中醫(yī)診斷：腰痹；辨證：陽亢瘀阻。治法：平肝涼血，養(yǎng)肝益腎，活血化瘀。方選天麻鉤藤飲合桃紅四物湯加減，處方：天麻10 g，鉤藤（后入）20 g，菊花10 g，赤芍10 g，生地黃10 g，杜仲10 g，桑寄生10 g，懷牛膝10g，續(xù)斷10 g，桃仁6 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2022年2月23日，患者訴尿常規(guī)仍提示尿蛋白及隱血陽性，血尿較前色淡，腰背部疼痛減輕。食納尚可，小便仍頻，大便正常，夜寐尚可。舌質(zhì)淡紫，苔薄黃，左脈仍沉而弦細(xì)。予上方加生藕節(jié)10 g，白茅根15 g。14劑，煎服法同前。

3診：2022年3月9日，患者訴性情較前平和，尿色明顯變淡，腰背部疼痛緩解，查尿常規(guī)隱血（2+），尿蛋白（2+）。舌質(zhì)淡紫，苔薄，左脈沉而小弦。囑繼服初診方，14劑，煎服法同前。后期隨訪，患者雖仍有血尿、蛋白尿，但較前明顯好轉(zhuǎn)，長期口服中藥調(diào)理。

按語：本案患者體型瘦長，面色偏青，平素性情急躁，李果烈教授認(rèn)為其歸屬于木火之體。患者肝木亢盛，耗傷肝陰，下汲腎水，肝腎兩臟虧虛，久而形成瘀血，引起腰部疼痛；陰虛則熱，傷灼血絡(luò)，則見血下行，形成血尿；肝之疏泄太過，腎失封藏，水谷精微下行，則形成蛋白尿。患者舌質(zhì)紫暗，左脈沉而弦細(xì)，可佐證內(nèi)有瘀血。虛熱內(nèi)生，熏灼于舌，故見薄黃苔。診斷為腰痹（陽亢瘀阻），故初診時以天麻鉤藤飲合桃紅四物湯平肝化瘀。患者肝陽易亢，郁而化火，以致性情急躁，血壓偏高，方中以天麻、鉤藤、菊花為君藥，功主平肝，又可涼血清熱。李果烈教授考慮患者肝火偏盛，故易四物湯之白芍、熟地黃為赤芍、生地黃。兩藥皆寒，可入肝經(jīng)以清熱涼肝，為臣藥。佐以肝腎并補(bǔ)之杜仲、續(xù)斷、桑寄生、懷牛膝，肝腎得補(bǔ)，則腎水上行涵木，肝木下行滋腎。且牛膝可引血下行，引熱下行，則肝陽得制。牛膝“逐惡血留結(jié)”，配伍牛膝又可逐瘀通經(jīng)。瘀血阻滯，新血難生，桃仁、紅花為活血化瘀之常用藥對。桃仁破血逐瘀，紅花活血止痛。桃仁破瘀力強(qiáng)，紅花行血力勝。兩藥合用，則活血祛瘀之力增。佐以川芎行氣活血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血。諸味血藥使瘀血去、新血生。2診時患者癥狀有所改善，觀其舌苔，仍有內(nèi)熱、瘀血，故合入生藕節(jié)化瘀止血；白茅根涼血止血，清下焦血熱。3診時患者癥狀改善，尿蛋白及隱血較前減輕，繼服14劑。該病難以根治，中醫(yī)藥可緩解其癥狀，延緩疾病進(jìn)展，故囑該患者長期口服中藥，門診隨診。

4 結(jié)語

李果烈教授強(qiáng)調(diào)該病與體質(zhì)密切相關(guān)，發(fā)病關(guān)鍵在于肝木亢盛，因熱致瘀，因虛致瘀。以肝亢為本，瘀血為標(biāo)，治療當(dāng)以平肝涼血為主，輔以養(yǎng)肝益腎，活血化瘀。李果烈教授認(rèn)為，該病即使已行手術(shù)治療，但因肝木亢盛日久，腎水已虧，故仍可見癥狀遷延不愈者，治療當(dāng)重視平肝涼血。其強(qiáng)調(diào)雜病多復(fù)雜難治，治療應(yīng)當(dāng)分清主次，辨證論治，尋求根本。