基于清濁理論辨治慢性泄瀉的經驗

黃詩韻，竇丹波，顧思臻，曾 鋮

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203）

慢性腹瀉是消化系統常見疾病，通常指病程在2個月以上的腹瀉，臨床表現為排糞質稀湯之便，有時呈水樣狀，每天反復排泄，甚至多達10次以上。現代中醫將其歸納為“泄瀉”范疇[1]。“泄”和“瀉”在病情上并不相同，據《黃帝內經》記載，泄癥狀表現為糞出少而勢緩，而瀉的癥狀表現為糞大傾瀉而出。唐宋之后，將泄、瀉并稱，便有了“泄瀉”之病名。該病病因復雜，病情詭譎多變，目前西醫對該病發病機制尚未完全闡明，多以對癥治療為主。止瀉藥、微生態制劑是常用藥物，雖能控制臨床癥狀，但治療缺乏針對性，復發率高[2]。《素問》記載“脾病者……飧泄食不化”，又言“胃脈虛則瀉”。可見，慢性泄瀉的發病與脾胃相關，脾氣以升為健，胃氣以降為和，脾胃升降相輔相成，升清降濁功能影響人體臟腑功能[3]。若脾失健運，腸道傳化功能失常，脾虛下陷則發為泄瀉。中醫治療慢性泄瀉能有效地針對人類各種體質特征，且具有安全性高、治愈后復發率低等優點[4]。

竇丹波教授，碩士研究生導師，擅長消化系統疾病中西醫診治及慢性病、大病中醫綜合治療，尤擅長運用升清降濁理論治療消化系統疾病，在長期的診療中積累了豐富的經驗。竇丹波教授認為，慢性泄瀉的發生與脾胃升清降濁功能失調有關，若脾胃虛弱，氣機不暢，升降失調，清濁不分，則大小腸傳化功能失調，最終發為泄瀉。治以升清降濁、補中益氣之法，臨床療效明顯。筆者跟師學習期間頗有心得，現將其運用清濁理論治療慢性泄瀉的經驗梳理和總結如下。

1 慢性泄瀉的病因病機

1.1 脾胃升清降濁功能失常是慢性泄瀉的主要病機 脾與胃同居中焦，互為表里。脾主升清，胃主降濁。何為“清、濁”？《黃帝內經》曾多次提及，“清”為水谷精微物質，“濁”為飲食水谷消化之后的糟粕。脾主升清，乃脾之功能；胃主降濁，乃胃之作用。“升”為上升，“降”為下降。脾將水谷精微等營養物質上輸到人體各個部位，以保證人體正常運行[5]。胃將人體代謝之“濁物”下降至腸道。只有胃部降濁功能正常，谷物在人體腸道內才能正常腐爛。胃部蠕動功能正常，才能促進“濁物”正常排出體外，維持正常的新陳代謝[6]。可見，升清降濁功能是脾胃最基本功能[7]。但若在病理狀態下，清陽上升受阻，或者不升反降，濁陰之物無法下降，甚至不降反升，兩者互相影響，反其道而行之，可發為內臟下垂、泄瀉、痞滿、痞證等。而清濁升降顛倒、氣機混亂，則人體代謝的有害物質無法通過正常途徑排出體外。病理產物在體內長期滯留，形成水濕、血瘀等外邪之物，則導致慢性泄瀉的發生和發展[8]。

1.2 多臟腑失衡導致氣機逆亂清濁不分 中醫認為，“土樞四象，一氣周流”，“治中焦如衡，非平不安”。脾胃位居中焦，是心、肝、肺、腎四象的樞紐。四象的左升右降與中焦的作用密不可分，與脾胃升降密切相關。而脾胃的氣機升降也需要四象的帶動[9-10]。中氣為樞，脾氣升有助于肝腎升，肝膽疏泄有助于脾胃升降功能的發揮。肝氣疏，腎水溫，胃降濁，心火下，肺氣布，大腸通暢，人體正常運轉。可見，脾胃升降功能可波及四象，同樣“五位一體”的學術四象可用于脾胃病的治療[11]。脾胃病的治療總體應以調節升降為基本大法，兼從心肝肺腎四臟辨治該病。遵循中醫整體論治的原則方能取得較為顯著的臨床效果。在臨床應用中，調達肝氣、宣肺理氣有助于調節脾胃升降，使得氣機通暢。

2 清濁理論的來源與發展

清濁理論首見于《黃帝內經》，是中醫理論體系中重要的“原概念”，在金元朝時期初步形成，在明清時期該理論得以進一步發展。中醫認為，脾胃乃后天之本，《黃帝內經》是脾主升清、胃主降濁的理論基礎，首次將天地清濁思想引入到中醫學。天地生成之初氣未分之類也，及其分離，清者為天，濁者為地。清陽出上竅，濁陰出下竅。類比于人，人身清陽，浮陽氣為清，厚沉陰氣為濁。下焦而升，上焦而降，清者升浮而濁者降沉[12]。

到了金元時期，李東垣在此基礎上對清者升、濁者降的理論進一步做了闡述，并以此理論描述飲食運化。系統的升清降濁理論在此時期形成。李東垣對脾胃病的理論和治法均有深刻的認識。《脾胃論》記載“臟腑升降浮沉，脾胃為樞”，“蓋胃為水谷之海，飲食入胃……以滋養周身……清氣為天……濁者為地”，“脾胃內傷，百病由生”。脾胃升降失常是疾病發生和發展的關鍵。李東垣創制了諸多治療脾胃疾病的經典方劑，如益氣聰明湯、補中益氣湯和升陽益胃湯等。上述方劑仍在廣泛使用，堪稱脾胃病應用清濁法治療的典范[13]。

明清時期，脾升胃降相輔相成的理論進一步得以發展和實踐。以周慎齋及其徒弟為代表的眾多醫學家認為，“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失”，“胃氣為中土之陽，脾氣為中土之陰”，“凡治百病，先觀胃氣之有無”，將“理、補”作為脾胃虛弱時的第一元機。用藥方面，其倡導使用甘溫之品，靈活應用保元湯、理中湯等方劑，形成了宣清導濁的治療理論[14]。

3 辨證論治

過往諸多醫者認為慢性泄瀉僅僅是因為脾胃虛弱，造成肝氣郁結，命門火衰，治療常以疏肝、溫扶腎陽等為主。竇丹波教授通過多年臨床實踐發現，慢性泄瀉患者具有本虛標實、虛實夾雜的特點。“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生月真脹。”多數患者癥狀表現為：手足不溫、頭暈目眩、倦怠乏力、小腹墜脹、腰膝酸軟、完谷不化。因此，調和陰陽二氣最為關鍵，升清泄濁為該病治療的切入點。竇丹波教授認為，慢性泄瀉的治療原則是升清泄濁、通因通用、推陳致新、安和脾胃，即：運化脾氣，升舉清氣，潤腸泄濁。該病病位雖在小腸、大腸、脾、胃，然治療上當標本兼顧，以升清降濁、補中益氣為大法，兼以升陽、潤腸，并根據病情靈活辨治。

3.1 升清降濁，補中益氣，健脾益胃 小腸在胃之下。糟粕之物由此而歸于后，隨后進入大腸，經過大腸的燥化而成大便，排出體外。脾升清，主運化，脾氣虛則導致精微營養物質不能正常運化。胃主降濁，有水谷之海之稱。保證水谷的正常傳導和疏泄是胃的主要功能。胃氣虛則受納功能受限，初步消化食物的功能減弱，直接導致腸道傳導和分泌清濁的功能降低[15]。另外，脾運化水液，脾氣虛則水液代謝失調，濕邪痰濁之物內升，聚集體內，阻礙中焦氣機。清氣不升，濁氣不降，發為腹脹、噯氣、泄瀉之癥[13]。脾胃互相影響。若中氣虛弱，脾胃功能失調，則運化失職，清濁出入失調，相干而下，發為泄瀉之癥。竇丹波教授認為治療慢性泄瀉需要以補中益氣、升降并用為核心，以恢復氣機運行為目的，可采用補中益氣湯治療，同時臨床上應依據患者的癥狀辨證加減。竇丹波教授以柴胡、升麻來和解表里、升舉陽氣。方中柴胡味苦辛，性微寒，有和解表里、升陽益氣之效，可推陳出新，消散飲食積聚；升麻則性微寒，味甘、辛，可升舉陽氣。兩藥合用，可使清氣上升，濁氣下降，平衡陰陽，升降有序，泄瀉之癥可自此而止[14-15]。相關的網絡藥理學研究顯示，補中益氣湯的主要有效化學成分共153個，治療泄瀉、腹痛發熱具有多成分、多靶點、多通路等特征[16]。

3.2 寒熱并調，辛開苦降 慢性泄瀉病程較長，反復發作，患者多采用紛繁復雜的方式治療，甚者存在濫用抗生素、溫熱藥物和清寒藥物輪流使用。寒熱之氣聚于中焦，氣機失調，清陽不升，濁陰不降，臨床表現為大便泄瀉不止，舌苔多呈白膩之態，整體呈現虛實夾雜之象。竇丹波教授針對該癥狀的患者多選用半夏瀉心湯治療。半夏瀉心湯主要由黃芩、黃連、半夏、干姜、人參、炙甘草和大棗7味藥物組成。全方辛開苦降、寒熱平調，具有攻補兼施、調理氣機和調和陰陽之效。臨床應用時可依據患者癥狀辨證加減。竇丹波教授常配伍山藥、炒麥芽、木香、佛手、砂仁、豆蔻等藥物，以達補脾益肺、疏肝理氣、和胃止痛和燥濕化痰之效。網絡藥理學研究[17]顯示，半夏瀉心湯可對慢性泄瀉的核心靶點產生調控作用，并通過多成分、多靶點、多途徑發揮其抑菌、抗炎的功效。

3.3 健脾益氣，疏肝理氣 肝主疏泄，位居下焦，食氣入味，全賴肝木疏泄。肝清陽不升，則水谷疏泄不通。肝氣疏達有助于脾胃氣機升降有序。肝失疏泄，則中焦失調，運化失常，清氣不升，濁氣不降，痰瘀、水濕之濁物滯留體內可發為泄瀉[18-19]。肝主情志，患者泄瀉日久不愈可導致情志不暢。肝氣不調，氣機瘀滯，則加重脾胃虛弱的癥狀[20-22]。竇丹波教授認為該類患者在健脾益氣的同時需注重疏肝理氣，可選用參苓白術散合四神丸治療。方中白術、黨參、山藥、茯苓可益氣健脾，除濕；肉豆蔻、蓮子可補脾澀腸，健脾開胃；白扁豆、薏苡仁可健脾滲濕；砂仁化濕醒脾；桔梗能宣開肺氣，通利水道；吳茱萸可溫中散寒；五味子則收斂固澀以助止瀉；車前子可利小便以實大便；炙甘草益氣和中，調和諸藥。諸藥合用，健脾益氣，疏肝理氣，以達五臟皆安之效。相關研究[23-25]亦發現參苓白術散合四神丸能調節胃腸激素，調節腸道菌群，加速胃腸黏膜的修復，調節免疫功能，加速疾病的痊愈。

4 驗案舉隅

患者，女，39歲，2022年3月9日初診。主訴：腹瀉久治不愈。患者訴腹瀉數月有余，時輕時重，偶感渾身乏力，對癥用藥后減輕，停藥數日后又復發。本次腹瀉因外出過飲寒涼品導致，下腹隱痛，大便質稀，日行四五次，有黏液，偶會滑瀉而出。晨起惡心，喜溫，喜按。舌質淡，苔膩微黃，脈沉。曾自行服用蒙脫石散、腸炎寧以及湯藥，癥狀稍減輕，停藥后復發。既往無嚴重內科病史，彩超檢測無異常，腸鏡檢查無器質性病變。西醫診斷：慢性結腸炎。中醫診斷：慢性泄瀉；辨證：寒熱夾雜。治法：攻補兼施，調理氣機，調和陰陽。方選半夏瀉心湯，處方：黃芩15 g，黃連15 g，干姜6 g，制半夏9 g，薏苡仁30 g，山藥15 g，炒麥芽30 g，木香12 g，人參6 g，佛手10 g，砂仁6 g，炙甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。

2診：2022年3月16日，患者訴大便基本成形，日行一兩次，下腹隱痛感減輕。守初診方繼服，14劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。

3診：2020年3月30日，患者訴大便基本恢復正常，腹痛感消失，但仍感覺渾身乏力。予初診方去干姜，黃連減至6 g，加黃芪15 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。

后隨訪，患者訴乏力感消失，諸癥緩解。考慮到患者慢性腹瀉日久，身體虛弱，囑其服用補中益氣湯加減，以補中益氣，助其固本，處方：黃芪15 g，炒白術15 g，陳皮6 g，升麻9 g，柴胡9 g，神曲15 g，茯苓30 g，焦山楂30 g，制半夏9 g，厚樸9 g。14劑，水煎服，1劑/d，150 mL/次，分早晚飯后溫服。

后患者定期復診，以3診方為主加減治療，現狀況平穩，未再復發。

按語：本案患者久病體虛，素體虛弱，初診時腹瀉已數月，脾胃功能失調，氣機不暢，不能受納水谷，觀其脈象可見氣虛有寒夾濕，可見，久病不愈導致寒濕血瘀之氣匯聚在腸道內，清濁不分，混雜而下，逐漸發展為慢性泄瀉。脾胃中傷，本已虛弱，再加上飲食不節，過食寒涼之品，形成寒熱夾雜之癥。脾胃升降失調，清濁不分，故選用半夏瀉心湯。半夏為君藥，具有燥濕化痰、調脾和胃之功。臣以干姜可解表散寒；黃連、黃芩可清熱燥濕，瀉熱開痞。佐以麥芽、山藥、木香、佛手、砂仁、人參、薏苡仁健脾和胃，行氣利濕，補中益氣。使以甘草補胃氣而調諸藥。全方辛開苦降，攻補兼施，共奏調理氣機、健脾化濕、調和陰陽之效，可恢復中焦脾運，調暢中焦氣機。2診時患者癥狀有所改善，大便基本成形，大便日行次數減少，下腹部疼痛感減輕，故守原方繼服以進一步控制臨床癥狀。3診時患者泄瀉癥狀明顯緩解，但渾身乏力癥狀尚未緩解，正氣衰退導致，故去干姜，減少黃連用量，增加黃芪，以補中益氣、調理氣機為主。后期隨訪時患者訴已無泄瀉癥狀，以補中健脾、固本培元為治則，以補中益氣湯為主方，加焦山楂、神曲消食健胃，行氣化瘀；半夏、厚樸、茯苓健脾燥濕，降氣化痰。

5 結語

慢性泄瀉是消化系統常見疾病。竇丹波教授認為脾將水谷精微等營養物質上輸到人體各個部位，以保證人體正常運行。胃將人體代謝之“濁物”下降至腸道，促進“濁物”排出體外，以維持人體正常的運轉。升清降濁是脾胃的基本功能，若脾胃虛弱，氣機不暢，升降失調，清濁不分，則大小腸傳化功能失調，最終發為泄瀉。