夯實社區衛生服務中心診療能力建設

劉正東

社區衛生服務是醫療服務體系的“網底”與基礎。上海市社區衛生工作起步較早，經歷多年的發展，已基本形成“橫向到邊，縱向到底”的機構布局，擁有了一支具有較高專業素養的全科醫生隊伍，形成了公益高效的社區衛生服務運行機制，可為居民提供基本醫療、公共衛生、康復、護理、家庭醫生簽約等形式多樣的衛生健康服務。上海市自2015年全面推行“1+1+1”醫療機構組合簽約，力求通過緊密簽約服務關系，實現居民健康守門人目標，目前“家庭醫生制度”已成為上海市創新社會治理的重要模式之一。

把脈：社區衛生服務體系基本建成后的提升空間

自上海市人民政府2006年8月26日印發《關于本市貫徹〈國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見〉實施意見的通知》（滬府發〔2006〕34號），“全面推進社區衛生服務的改革和發展，穩步推進綜合改革試點工作”以來，不僅以區為單位的改革試點擴大到提出申請并經市政府批準的中心城區和近郊區，而且在2007年推廣到所有中心城區和郊區，在2010年全市已形成比較完善的社區衛生服務體系，為群眾提供了安全、有效、便捷、經濟的公共衛生服務和基本醫療服務。2015年1月29日，上海市人民政府辦公廳又印發了《〈關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見〉的通知》，提出建立起本市社區衛生服務體系的目標模式，推動構建梯度有序、分工合理、運行高效的全市醫療衛生服務體系；并要求“拓展社區衛生服務功能”，提供有效的基本衛生服務，包括：一般常見病、多發病和診斷明確慢性病的初級診療及轉診服務，基本公共衛生服務及部分重大公共衛生服務，康復、護理等社區適宜醫療服務；還要求“充實社區醫務人員隊伍”，通過規范化培訓、全科轉崗培訓等多種途徑，充實社區醫務人員隊伍，探索實行全科醫生委托定向培養，允許遠郊地區可接受外省市臨床醫生全科轉崗培訓后在社區執業。

筆者通過公開途徑了解：截至2023年初本市已建有251家社區衛生服務中心，實現了在每一街道（鄉鎮）由政府設置舉辦一家社區衛生服務中心的目標；并在新增人口超過5萬～10萬的社區內由政府增設或通過公開競爭引入社會資本，增設社區衛生服務中心（分中心）。數據顯示，到2022年1月，上海已培養了超過8700名全科醫生，達到每萬人口3.59名全科醫生（超過國家2020年的規劃目標）。據2022年“519世界家庭醫生日”主題宣傳活動傳出的消息：上海市累計簽約家庭醫生815萬人，常住居民簽約率超過30%，老年人、兒童、慢性病人、孕產婦等重點人群簽約率超過77%，失能老人簽約率超過九成。

隨著上海市社區衛生服務體系的基本建成，社區衛生服務中心的“瓶頸”問題，即診療能力問題日益凸顯。上海市人大代表和政協委員就當時社區衛生服務中心常見病、慢性病“配藥難”等情況制約了其在本市分級診療機制建設中的作用發揮等問題相繼予以反映。

開藥方：把進一步加強診療能力建設作為“重中之重”??

鑒于社區衛生服務中心的上述“缺醫（生）少藥”狀況，又鑒于社區衛生服務中心在分級診療機制中的重要作用，建議把進一步加強診療能力建設作為社區衛生服務中心建設工作的重中之重：

第一，在爭取家庭醫生簽約基本覆蓋重點人群基礎上，加強以全科醫生為特征的家庭醫生團隊建設規劃。眾所周知，上海市“三醫聯動”改革的基礎是家庭醫生簽約模式。根據《關于推進本市家庭醫生簽約服務高質量發展的實施意見》的要求：到2025年，上海市常住居民簽約服務覆蓋率將達到45%以上，以提高失能、高齡、殘疾等老年人簽約服務覆蓋率，重點人群簽約服務覆蓋率將達到80%以上，簽約重點人群社區就診率將達到60%以上；到2030年，簽約服務覆蓋率將達到60%以上，重點人群簽約服務覆蓋率將達到85%以上，簽約重點人群社區就診率將達到65%以上；到2035年，簽約服務覆蓋率將達到75%以上，基本實現家庭全覆蓋，重點人群簽約服務覆蓋率將達到90%以上，簽約重點人群社區就診率將達到70%以上。鑒于家庭醫生承擔著社區家庭基本衛生服務與健康管理的責任主體作用，在構建社區衛生服務中心平臺與家庭醫生間的目標責任契約關系以及建立家庭醫生與居民之間的簽約服務關系中舉足輕重；因此，在“1+1+1”醫療機構組合簽約模式的基礎上有必要探索并夯實“家庭醫生（全科醫生）+助理全科醫生+社區護士”式的家庭醫生團隊建設，以充分發揮家庭醫生（全科醫生）的診療骨干作用和服務核心作用。

第二，在“1+1+1（即居民自愿選擇1名家庭醫生+1家區級醫院+1家市級醫院就診）”簽約模式基礎上，落實“（市區醫院）醫生進社區（衛生服務中心）”帶教機制。上海市政府辦公廳2015年印發的“《關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》的通知”，已明確要求“建立上級醫院醫生定期到社區開展業務指導與社區醫務人員定期到臨床教學基地輪轉進修制度，全面提升社區醫務人員臨床與健康管理技能”。此前，本市因推動新冠重癥感染者在社區層面“早發現、早干預、早分流”的工作需要，開啟了二三級醫院有關醫生到社區衛生服務中心的指導工作。社區衛生服務中心醫生對此非常歡迎，因為快速提升了他們對重癥感染者的篩查能力。因此，有必要常態化地落實該項制度，甚至可以探索建立二三級醫院醫生晉升前的社區工作經歷要求，既可以增強居民對社區衛生服務中心的診療信任度，也可以持續提升全科醫生、社區護士等社區醫務工作者的基本衛生服務水平。

第三，在明確基本衛生服務項目的基礎上，鼓勵開展包括中醫、保健及某類慢性病在內的特色衛生服務項目。目前的社區衛生服務功能，主要在于提供有效的基本衛生服務，包括：一般常見病、多發病和診斷明確慢性病的初級診療及轉診服務，基本公共衛生服務及部分重大公共衛生服務，康復、護理等社區適宜醫療服務。社區衛生服務中心可按照全市基本項目指導目錄，結合轄區內居民實際健康需求與社區衛生服務發展水平，在合理確定轄區內社區衛生服務中心基本服務項目的基礎上，針對簽約重點人群或簽約家庭的共性醫療需求，開展專業性的特色醫療服務項目。這樣，既可滿足特殊病人群體的醫療需求，也可進一步提高家庭醫生的醫療競爭力和吸收力。

第四，在保障社區基本藥物目錄品種的基礎上，動態調整社區衛生服務中心醫保總量需求。建立基層首診和分級醫療制度，已成為滿足居民基本醫療需求的主要途徑，使居民常見病、多發病和診斷明確慢性病的基本診療需求在社區得到有效解決；將符合轉診指征的病人及時轉診至適宜的社區衛生醫療機構，可以促進醫療資源的有效分配與利用。對于居民曾經普遍反映的社區衛生中心“配藥難”，特別是常用藥缺乏、“一藥難求”困境，有必要建立醫保預算合理增長機制，對社區衛生服務中心與二三級醫院間的與基本藥物目錄品種有關的醫保總量進行動態平衡，根本性解決社區衛生服務中心“配不到藥”或不能及時配到藥的問題，以利社區首診、定向轉診的分級診療制度落到實處。

（作者系上海市人大代表、上海市人大監察和司法委員會委員）

編輯：黃靈? ? yeshzhwu@foxmail.com

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據悉，上海市衛生健康委員會（上海市中醫藥管理局）向媒體公開了收到本建議后的采納結果：表示將進一步加強社區衛生服務中心診療能力建設，夯實分級診療基礎。到2025年，基本實現上海市社區醫療服務橫向同質化，社區常見病診療服務與上級醫院縱向同質化水平顯著提升，讓居民就近獲得更加公平可及、系統連續的醫療衛生服務。