針灸聯合經皮椎間孔鏡微創手術治療腰椎間盤突出癥的效果觀察

黃磊 石可松 張 濤 焦權明

作者簡介：黃磊，碩士研究生，主治醫師，研究方向：脊柱外科疾病的診療。

【摘要】目的 探討針灸聯合經皮椎間孔鏡微創手術治療腰椎間盤突出癥的效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2020年1月至2022年12月北京市昌平區中西醫結合醫院收治的110例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，進行回顧性分析。按照治療方法不同分為微創手術組（采取經皮椎間孔鏡微創手術治療，55例）和聯合治療組（采取針灸聯合經皮椎間孔鏡微創手術治療，55例）。比較兩組患者疼痛數字評分量表（NRS）評分、日本骨科協會（JOA）評分、臨床療效及中醫證候積分。結果 治療后，兩組患者NRS評分及中醫證候積分均降低，且聯合治療組均低于微創手術組；兩組患者JOA評分均升高，且聯合治療組高于微創手術組（均P<0.05）。兩組患者臨床療效比較，差異無統計學意義（P>0.05）；聯合治療組治療總有效率高于微創手術組（P<0.05）。結論 針灸聯合經皮椎間孔微創手術臨床療效較好，可緩解疼痛，改善腰椎生理功能，減輕臨床癥狀，值得臨床應用。

【關鍵詞】針灸；經皮椎間孔鏡微創手術；腰椎間盤突出癥

【中圖分類號】R274.9 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.08.00.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.08.031

腰椎間盤突出癥是常見的脊柱病癥，老齡化、長期坐姿不良等致椎體勞累或局部長期負重均為該病誘因。因纖維環破裂及髓核突出，椎體局部神經受壓，該病主要臨床表現為腰部或下肢的疼痛、麻木及感覺異常[1]。經皮椎間孔微創手術是通過松解局部神經根緩解患者椎間壓迫的微創操作，具有創傷小、術后恢復快且易操作的優勢，可改善腰椎間盤突出癥患者腿部放射痛，提高生活質量，但部分患者術后可能仍遺留疼痛[2]。中醫將腰椎間盤突出癥歸屬“腰痛”“痹癥”等范疇，關鍵病因病機為腎氣虧虛、精血不足、經脈不暢[3]。針灸作為中醫傳統治療手段，具有疏經活絡、通脈止痛之功效。基于此，本研究探討針灸聯合經皮椎間孔鏡微創手術治療腰椎間盤突出癥的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年12月北京市昌平區中西醫結合醫院收治的110例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，進行回顧性分析。按照治療方法不同分為微創手術組和聯合治療組，各55例。微創手術組患者中男性28例，女性27例；年齡17～75歲，平均年齡（52.62±12.05）歲；病程3個月～4.5年，平均病程（3.69±1.20）年；手術部位：L4/5段27例，L5/S1段28例。聯合治療組患者中男性30例，女性25例；年齡20～72歲，平均年齡（54.34±11.31）歲；病程6個月～4年，平均病程（3.25±1.50）年；手術部位：L4/5段31例，L5/S1段24例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經北京市昌平區中西醫結合醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合腰椎間盤突出癥的疾病診斷標準[伴或不伴有明確的腰部外傷、積累性損傷或外感風寒濕邪等病史；臨床表現為持續或間斷腰痛，向臀部及下肢放射；腰椎活動受限或伴下肢放射痛，椎體壓痛（+）；下肢損傷性相對應神經支配區感覺過敏、異常或遲鈍；專科檢查肌力減退，感覺試驗陽性，直腿抬高或加強試驗陽性][4]，且經影像學檢查確診；⑵符合《中醫病證診斷療效標準》[5]中血瘀氣滯證的中醫辨證標準。排除標準：⑴需行開放性手術治療者（馬尾神經或局部神經損傷癥狀明顯）；⑵存在其他相關的腰椎性疾病（包括關節結核、腫瘤、滑脫、骨性椎管狹窄、重度骨質疏松癥等）者；⑶妊娠或哺乳期女性；⑷存在嚴重內科疾病或體質嚴重虛弱、需全天臥床者；⑸正在接受或既往接受過中醫相關治療，處于藥物效應期內，未能洗脫者。

1.2 治療方法 微創手術組患者行經皮椎間孔鏡微創手術：L4/5以后外側入路為主，輔助患者取俯臥位，C形臂X射線機透視病變腰椎間隙，中線旁開11～13 cm，與頭端成15°夾角劃線與背部皮膚轉折處交點為穿刺點。取鹽酸利多卡因注射液（石藥銀湖制藥有限公司，國藥準字H14022579，規格：5 mL∶0.1 g）10 mL、鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，國藥準字H20140763，規格：10 mL∶100 mg）10 mL，并與30 mL 0.9% NaCl注射液（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20056758，規格：50 mL∶0.45 g）混合后進行局部麻醉。在C形臂X射線機引導下將穿刺針置入上關節突頂點，再次局部麻醉后，置入導絲，退出穿刺針后作一0.8～1 cm微創切口，軟組織擴張器逐級擴張軟組織，C形臂X射線機透視下確認工作套管位置無誤：側位示工作套管達L5椎體后上緣，正位示工作套管達椎弓根內緣，啟用椎間孔鏡系統并插入工作套管，使用一次性射頻等離子手術電極、髓核鉗暴露突出的椎間盤髓核，取出突出的椎間盤。觀察受累神經根，若出現自主搏動、表面充血，則為神經減壓充分。患者各項生命體征平穩后，清潔縫合傷口，手術結束。

L5/S1以椎板間入路為主，患者取俯臥位，于C形臂X射線機透視下確認病變側椎板間隙內上緣，中線旁開1～1.5 cm為穿刺點。局部麻醉，穿刺點處作一0.8～1 cm縱行切口，插入鉛筆頭及工作套管達椎板間隙，連接椎間孔鏡系統，使用環鋸及椎板咬鉗分別咬除上下椎板至黃韌帶止點。摘除黃韌帶，顯露神經根及硬膜囊，從硬膜囊或神經根外側緣找到突出的椎間盤，取出突出的椎間盤。觀察受累神經根，若出現自主搏動、表面充血，則為神經減壓充分。患者各項生命體征平穩后，清潔縫合傷口，手術結束。術后給予所有患者10 mg注射用七葉皂苷鈉（吉林津升制藥有限公司，國藥準字H22025070，規格：10 mg）靜脈滴注，1次/d。

聯合治療組患者在微創手術組基礎上聯合針灸治療：從術后第2天開始，輔助患者取俯臥位，選取腎俞、夾脊、環跳、阿是穴等穴位，使用一次性使用無菌針灸針進行施針，深度以得氣為準，施以提插、捻轉手法，得氣后留針20 min，2次/d。

兩組患者均以10 d為1個療程，治療1個療程后觀察并評估兩組患者治療效果。

1.3 觀察指標 ⑴疼痛數字評價量表（NRS）評分[6]。于治療前及治療后，根據患者主觀疼痛感受進行評分，分值 0～10分，分值越小提示患者疼痛程度越輕。⑵日本骨科協會（JOA）評分[7]。于治療前及治療后，對患者腰椎功能進行評價，分值0～29分，0分表示無功能，29分表示功能完善。分數越高提示患者腰椎功能改善程度越好，分數無變化或降低提示患者腰椎功能治療無效或惡化。⑶臨床療效。療效標準：治愈：改善率100%，疼痛等癥狀消失，直腿抬高角度>70°，能恢復原工作；顯效：JOA評分改善率>60%，疼痛等癥狀消失，直腿抬高角度30°～70°，腰部活動明顯改善；有效：JOA評分改善率25%～60%，疼痛等癥狀基本消失，直腿抬高角度<30°，腰部活動改善；無效：JOA評分改善率<25%，疼痛等癥狀，腰部活動無明顯改善。JOA評分改善率=[（治療后評分-治療前評分）／（29-治療前評分）]×100％。治療總有效率=[（治愈+顯效+有效）例數/總例數]×100%。⑷中醫證候積分。依據《中醫病證診斷療效標準》[8]中制定的腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀、體征量表進行評分。其中主觀評分滿分36分，臨床查體及檢查評分滿分16分，評分進行統計相加后綜合評定療效。評分越高提示患者臨床癥狀越嚴重，生存質量越差。

1.4 統計學分析 應用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x）表示，組內采用配對t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者NRS評分比較 治療前，兩組患者NRS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者NRS評分均降低，且聯合治療組低于微創手術組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者JOA評分比較 治療前，兩組患者JOA評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者JOA評分均升高，且聯合治療組高于微創手術組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效比較，差異無統計學意義（P>0.05）；聯合治療組治療總有效率高于微創手術組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者中醫證候積分比較 治療前，兩組患者中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者中醫證候積分均降低，且聯合治療組低于微創手術組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

相關研究顯示，腰椎間盤突出癥發病率逐年升高，且該病引發的疼痛、肢體受限及并發癥等嚴重影響患者生活質量[9]。經皮椎間孔鏡微創手術臨床見效快，易于操作且創傷小，符合臨床治療需求，但仍然有部分腰椎間盤突出癥患者術后存在遺留癥狀。中醫將腰椎間盤突出癥歸于“痹證”“腰痛”，該病多為足太陽膀胱經病癥，發病多為正氣虧虛、外邪侵襲、筋脈失養導致經絡氣血閉塞，不通則痛。以補腎通絡為原則的針刺療法應用于腰椎間盤突出癥經驗豐富，早在《內經》就有相關記載：“腧穴所在，主治所在，經脈所過，主治所及”[10]。正骨推拿、針灸療法、運動療法、理療等保守療法安全有效，聯合微創手術治療可提高腰椎間盤突出癥患者的治愈率。因此，可考慮采用針灸聯合經皮椎間孔鏡微創手術治療改善患者運動功能，減輕疼痛癥狀。

腰髖部疼痛、肢體麻木、活動受限及感覺異常是困擾腰椎間盤突出癥患者的主要問題，由此導致的生活、工作長期不便致使生活質量下降。另外，隨著經濟發展、生活水平提升，長期伏案工作、電腦辦公、運動缺乏、熬夜等不良習慣導致大部分青年人群受該疾病的困擾 [11]。本研究結果顯示，治療后，兩組患者NRS評分均降低，且聯合治療組低于微創手術組，說明經皮椎間孔鏡微創手術聯合針灸治療能夠降低患者疼痛程度。同時本研究發現，治療后，兩組患者JOA評分均升高，且聯合治療組高于微創手術組，說明中西醫結合治療后患者腰椎功能改善優于單純微創手術治療，針刺對腰部損傷部位的功能恢復可起到促進作用。

本研究結果還顯示，聯合治療組治療總有效率高于微創手術組；治療后，兩組患者中醫證候積分均降低，且聯合治療組低于微創手術組。這提示患者接受聯合治療后舒適度得以提升，有效率得以保障。分析原因為，腰椎間盤突出癥疼痛、活動受限等癥狀是由于椎間盤局部膨出、椎管狹窄導致機械壓迫神經及炎癥損傷，而針刺療法對于局部松解、促進炎癥物質消退、提高生存質量均具有較好效果。有學者發現，針灸治療可明顯緩解患者的臨床癥狀，提高生存質量，包括電針、溫針灸、火針、特殊手法針灸等[12]。對腰椎間盤突出癥患者進行補腎通絡法針灸治療可疏通經脈，活血化瘀，通絡止痛，循行足太陽膀胱經、足少陽膽經、督脈等選穴的療效較好[13]。

經皮椎間孔鏡微創手術可避免開放手術廣泛剝離肌肉導致的腰椎椎管結構破壞，脊柱穩定性更好，且手術傷口小，可避免傷口感染。部分患者因術后遺留癥狀等因素導致疼痛、功能障礙緩解不理想，需配合針灸治療以提高緩解率。病理生理學研究顯示，針灸干預后，大鼠體內的蛋白多糖和組胺等化學物質濃度下降，相關神經遞質釋放得以抑制，椎體間損傷程度減輕[14]。針灸鎮痛相關臨床研究表明針刺可提高腰椎間盤突出患者疼痛閾值，調節內在神經信號傳導系統，抑制中樞神經系統疼痛信號傳導；同時對于疼痛介質內啡肽等因子的釋放持續調節，進而達到控制疼痛[15]。針灸治療還可調節體內炎性因子水平，起到抗炎和減輕水腫的功效、緩解腰椎間盤突出癥椎間孔鏡手術治療后急性應激性損傷[16]。

綜上所述，針灸聯合經皮椎間孔鏡微創手術治療腰椎間盤突出癥患者臨床療效較好，在減輕腰痛、腰酸、麻木等病癥，提高活動耐受力和生活質量，改善疾病主觀癥狀方面均有一定效果，可作為臨床治療該病的診療方案。但本研究仍存在樣本量選取較少、樣本個體可能存在差異、受人力及物力等限制、調查研究時間較短等不足，導致研究結果可能出現偏差。未來需擴大樣本量，延長調查研究時間，以期能獲得更為準確的研究結果。

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