重復經顱磁刺激聯合正中神經電刺激對重型顱腦損傷昏迷病人促醒效果及腦電圖、神經功能的影響

王順達 韓新源

摘要目的：探討重復經顱磁刺激（rTMS）聯合右正中神經電刺激對重型顱腦損傷昏迷病人的促醒效果及腦電圖（EEG）、神經功能的影響。方法：選取陜西省人民醫院2020年1月—2022年3月收治的重型顱腦損傷昏迷病人90例，分為rTMS組、右正中神經電刺激組（電刺激組）、rTMS聯合右正中神經電刺激組（聯合組），各30例。3組均給予常規治療，在此基礎上，rTMS組給予rTMS，電刺激組給予右正中神經電刺激，聯合組給予rTMS聯合右正中神經電刺激。比較3組促醒效果，觀察3組治療前后EEG改善情況、腦血流指標［平均血流速度（Vm）、舒張期末血流速度（Vd）、大腦中動脈收縮期峰流速（Vs）、搏動指數（PI）］、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分及并發癥發生情況。結果：聯合組促醒總有效率高于rTMS組、電刺激組（P＜0.05）；治療4周后，3組EEG分級優于治療前（P＜0.05），聯合組EEG分級優于rTMS組、電刺激組（P＜0.05）；3組治療4周后Vm、Vs高于治療前，Vd、PI低于治療前，聯合組Vm、Vs高于rTMS組、電刺激組，Vd、PI低于rTMS組、電刺激組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療4周后，3組GCS、MoCA評分高于治療前，聯合組GCS、MoCA評分高于rTMS組、電刺激組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；聯合組并發癥發生率低于rTMS組、電刺激組（P＜0.05）。結論：rTMS與右正中神經電刺激聯合應用于重型顱腦損傷昏迷病人，能顯著提高促醒效果，改善腦電圖，促進認知功能恢復，降低并發癥發生率。

關鍵詞重型顱腦損傷；昏迷；重復經顱磁刺激；右正中神經電刺激；促醒效果；腦電圖；神經功能

doi：10.12102/j.issn.16721349.2024.06.033

重型顱腦損傷是臨床急診外科常見的危急重癥，其病死率在創傷性疾病中占據首位，也是引起年輕人致殘的主要原因之一，為降低致殘率、改善殘存功能，康復治療已經成為顱腦損傷治療中至關重要的環節［12］。臨床實踐中，多數重型顱腦損傷經急救后會出現昏迷現象，若未得到及時有效干預，極易導致身體代謝、臟器功能逐漸衰退，顯著增加致殘及死亡風險［34］。重復經顱磁刺激（repeatedtranscranialmagneticstimulation，rTMS）是一種無創物理療法，能在脈沖磁場作用下改變神經細胞膜電位，刺激大腦皮層興奮，從而促進腦蘇醒［5］。右正中神經電刺激是在病人右側腕關節手掌面正中神經點位置放置盤狀電極，于接通電流后給予神經電刺激，能夠疏經通絡，發揮促醒作用［6］。雖然上述兩種刺激療法單獨應用于昏迷病人中的效果良好，但對于病情復雜且嚴重的重型顱腦損傷昏迷病人而言，單一療法難以取得理想促醒效果。為此，本研究觀察rTMS聯合右正中神經電刺激對重型顱腦損傷昏迷病人的促醒效果及腦電圖（electroencephalogram，EEG）、神經功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2020年1月—2022年3月收治的重型顱腦損傷昏迷病人90例，分為rTMS組、右正中神經電刺激組（電刺激組）、rTMS聯合右正中神經電刺激組（聯合組），各30例。3組年齡、性別、昏迷時間、致傷原因、合并癥等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2病例選擇標準

1.2.1納入標準

有明確外傷史；經顱腦CT、磁共振成像（MRI）等影像學檢查證實存在顱腦損傷病灶，且符合重型顱腦損傷相關診斷標準［7］；處于昏迷狀態，格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分＜9分；病人家屬均知情本研究方案，自愿簽署知情同意書。

1.2.2排除標準

合并其他臟器嚴重損傷的病人；既往有腦出血、腦梗死等中樞神經系統疾病的病人；伴有全身性感染或顱內感染的病人；妊娠期、哺乳期女性；瀕臨死亡的病人；既往存在精神性疾病的病人；存在磁刺激、電刺激禁忌的病人。

1.3方法

3組均經外科處理病情平穩后進入恢復期的病人，所有病人均給予保持呼吸道通暢、營養支持、營養神經、改善腦細胞代謝、高壓氧、針灸、預防并發癥等治療。在此基礎上，rTMS組給予rTMS，選擇購自依瑞德醫療設備新技術有限公司提供的磁刺激儀器進行治療，病人均取自然仰臥位，確定電極間距（≥2cm），將電極貼于病人拇短展肌，根據實際情況選擇合理的rTMS治療位置，刺激位置為雙側M1運動區，頻率為20Hz，閾值為80%，刺激1s，間歇6s，刺激強度為0.72T，脈沖時限為每次100μs，每天刺激25序列，每周6次。電刺激組給予右正中神經電刺激，選擇南京銳詩得醫療科技有限公司的生物刺激儀進行治療，病人均取自然仰臥位，于病人右側正中神經腕掌關節放置電極盤，頻率為40Hz，電流為20mA，刺激強度以病人雙側手指出現輕度收縮反應為宜，每次25min，每日1次。聯合組給予rTMS聯合右正中神經電刺激，rTMS方法同rTMS組，右正中神經電刺激方法同電刺激組。3組均連續治療4周。

1.4觀察指標

1）比較3組促醒效果，判定標準［8］：病人恢復清醒，各類反射、刺激反應基本正常，生命體征穩定，日常生活無需他人照顧為顯效；病人恢復清醒或伴有輕度嗜睡，各類反射、刺激反應恢復，但日常生活需他人照顧為有效；病人未恢復清醒，仍處于昏迷狀態為無效。2）比較3組治療前、治療4周后EEG改善情況，EEG分級標準［9］：以α節律為主，為正常反應，屬于Ⅰ級；多以θ波為主，為輕度異常，屬于Ⅱ級；以δ波、θ波為主，少數出現α波，為中度異常，屬于Ⅲ級；彌漫性δ波，伴某些導聯散在δ波，其余為電靜息，為嚴重異常，屬于Ⅳ級；幾乎無腦電活動，為極度異常，屬于Ⅴ級。3）采用KJ2V6TCD超聲診斷儀及2MHz探頭檢測3組治療前、治療4周后腦血流指標［平均血流速度（Vm）、舒張期末血流速度（Vd）、大腦中動脈收縮期峰流速（Vs）、搏動指數（PI）］。4）比較3組治療前、治療4周后GCS、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分；GCS評分總分3～15分，分值越低，提示昏迷程度越嚴重；MoCA評分0～30分，分值越高，提示認知功能越好。5）觀察3組并發癥發生情況。

1.5統計學處理

采用SPSS22.0軟件進行統計學處理。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩組間比較采用LSDt檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；定性資料采用χ2檢驗；等級資料采用Ridit檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.13組促醒效果比較

聯合組促醒總有效率高于rTMS組、電刺激組（P＜0.05）；rTMS組與電刺激組促醒總有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.23組治療前后EEG改善情況比較

治療期間聯合組癲癇發作1例，rTMS組癲癇發作2例，電刺激組癲癇發作1例，重癥肺炎轉重癥監護室（ICU）1例，均予以剔除。3組治療前EEG分級差異無統計學意義（U＝0.145，P＞0.05）；治療4周后，3組EEG分級優于治療前，聯合組EEG分級優于rTMS組、電刺激組（U＝9.255，P＜0.05）；rTMS組與電刺激組治療4周后EEG分級差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

2.33組治療前后腦血流指標水平比較

3組治療前Vm、Vd、Vs、PI比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療4周后，3組Vm、Vs高于治療前，Vd、PI低于治療前，聯合組Vm、Vs高于rTMS組、電刺激組，Vd、PI低于rTMS組、電刺激組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；rTMS組與電刺激組治療4周后Vm、Vd、Vs、PI比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

2.43組治療前后GCS、MoCA評分比較

治療前，3組GCS、MoCA評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療4周后，3組GCS、MoCA評分高于治療前，聯合組GCS、MoCA評分高于rTMS組、電刺激組（P＜0.05）；rTMS組與電刺激組治療4周后GCS、MoCA評分差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表5。

2.53組并發癥發生情況比較

聯合組并發癥發生率低于rTMS組、電刺激組（P＜0.05）；rTMS組與電刺激組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表6。

3討論

昏迷是重型顱腦損傷最常見并發癥之一，研究表明，其發生機制主要是由于顱腦損傷后腦干上行網狀激活系統的神經元軸突損傷所致，需及早促進病人蘇醒，否則不僅不利于顱腦損傷病情轉歸，還會顯著增加預后不良風險，即使最后存活也會導致生存質量明顯下降，加重病人家庭負擔［1011］。因此，積極探索較為可靠的促醒方案成為臨床重要研究方向。

近年來，物理刺激療法因無創、操作簡便、可重復性等特點日益受到康復科的關注。其中磁刺激、電刺激是康復科最主要的物理刺激療法，能夠在疾病康復過程中發揮良好輔助作用［1213］。李花等［14］研究證實，rTMS應用于顱腦損傷病人中可明顯強化治療效果。孟彥麗等［15］研究則表明，創傷性顱腦損傷病人在藥物基礎上接受右正中神經電刺激治療的效果較佳?；诖?，本研究探討兩種刺激療法聯合治療重型顱腦損傷昏迷病人的效果，結果顯示，治療4周后，聯合組促醒總有效率高于rTMS組、電刺激組，EEG分級優于rTMS組、電刺激組，可見rTMS與右正中神經電刺激聯合應用于重型顱腦損傷昏迷病人能顯著提高促醒效果，改善腦電圖。與rTMS、右正中神經電刺激經由不同機制發揮強化療效作用有關。rTMS以電磁感應為原理，通過刺激線圈的電流所產生的磁場與被刺激的生物組織感應，形成脈沖電流和磁場，從而刺激不應期神經元，興奮神經細胞活性，調節皮質可塑性，激活皮質皮質下神經網絡活動，進而加快神經元軸突修復，抑制神經元凋亡，促使細胞內外離子分布趨于正常狀態，強化神經細胞的電生理功能和活動，最終達到良好的促醒效果［1617］。正中神經與尺神經之間存在聯通作用，主要由臂叢內側、外側束共同形成，右正中神經電刺激可通過刺激正中神經所產生的興奮效應擴散至尺神經部位，形成雙重刺激作用，能夠逐步激活各級神經元及上行網狀系統，為昏迷病人蘇醒提供有利條件［18］。

有報道顯示，顱腦損傷昏迷病人通常伴有腦供血不足、腦血流動力學異常緩慢等現象，會影響蘇醒效果和病情恢復［19］。本研究結果顯示，3組治療4周后Vm、Vs高于治療前，Vd、PI低于治療前，聯合組Vm、Vs高于rTMS組、電刺激組，Vd、PI低于rTMS組、電刺激組，表明rTMS與右正中神經電刺激均能改善腦血流情況，聯合治療時改善效果更佳。分析原因，rTMS可減輕腦水腫，降低血流阻力，調節腦血流速度和血流量，改善局部腦組織缺血缺氧及血管痙攣現象［20］；右正中神經電刺激同樣具有調節腦損傷區域血流動力學作用，能提升腦組織血流灌注速度，增加血流灌注量，促進腦組織自我修復，這也是加快病人蘇醒的重要機制之一［21］。

本研究還發現，治療4周后，聯合組GCS、MoCA評分高于rTMS組、電刺激組，說明兩者聯合能促進意識和認知功能恢復，是因為兩者能夠調節神經遞質、促進神經修復與再生，從而消除中樞神經系統一系列生理病理改變，有利于加快大腦各區域功能重建。此外，本研究證實，rTMS與右正中神經電刺激聯合能顯著降低并發癥發生風險，有助于促進預后改善。本研究不足之處：隨訪時間較短，未進行遠期隨訪，難以確定兩者聯合對重型顱腦損傷昏迷病人遠期預后的具體影響。

綜上所述，rTMS與右正中神經電刺激聯合應用于重型顱腦損傷昏迷病人能顯著提高促醒效果，改善腦電圖，促進認知功能恢復，降低并發癥發生率。

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（收稿日期：20221221）

（本文編輯郭懷?。?/p>

基金項目陜西省自然科學基礎研究項目（No.2019JM385）

作者單位陜西省人民醫院（西安710068）

通訊作者韓新源，Email：hanxinyuan0408@163.com

引用信息王順達，韓新源.重復經顱磁刺激聯合正中神經電刺激對重型顱腦損傷昏迷病人促醒效果及腦電圖、神經功能的影響［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（6）：11311134.