基于“陽化氣，陰成形”理論探討麝香保心丸治療冠狀動脈微循環障礙的施治方義

李慧茹 王華

摘要冠狀動脈微循環障礙（CMD）是諸多因素致心肌灌注不足的一種臨床綜合征。歸屬中醫“胸痹心痛”范疇。據陰陽氣化失司立意，“陽化氣不足，陰成形太過”為CMD的核心病機，提出以“撫陽化氣”為核心，“抑陰散凝”為重點而拓展的辨治框架，并基于此探討麝香保心丸的施治方義，以期為臨床多維度診治CMD提供思路。

關鍵詞冠狀動脈微循環障礙；“陽化氣，陰成形”理論；麝香保心丸；扶陽化氣；抑陰散凝

doi：10.12102/j.issn.16721349.2024.06.036

冠狀動脈微循環障礙（coronarymicrovasculardisorder，CMD）與諸多心血管疾病一脈相承［1］，中醫將其歸于“胸痹心痛”范疇［2］。目前，臨床僅可借助影像技術間接評估冠狀動脈微循環情況［3］，西醫治療只可控制癥狀，對于預防和延緩進展則效果不佳，CMD的診療方案亟待完善。近年來，傳統中醫逐漸用于改善CMD，中醫注重整體觀念，通過辨病辨證相結合，能夠逐步提高個體適應性，減少副作用，提升病人生活質量。麝香保心丸源于《太平惠民和劑局方》中的蘇合香丸［4］，是延緩CMD的有效組方制劑［5］，可扶陽氣、除痰濁、推血行、通脈竅，使陽氣化而陰邪散，達到陰平陽秘、心脈通暢之效。

1“陽化氣，陰成形”致胸痹心痛的病機述要

“陽化氣，陰成形”反映了陰陽的性質：陽喧動而散，可促進萬物氣化，使有形變無形；陰沉靜而凝，可催生萬象形成，使無形變有形［6］。陰陽轉化保持動態平衡維系著機體的新陳代謝，一旦陰陽失衡就會引發疾病。“陽氣、陰邪”的盛衰則決定著病情的轉歸。《醫門法律》言：“胸痹總因陽虛，故陰得乘之。”［7］故以“陽化氣，陰成形”理論為著眼點，淺析胸痹心痛的病因病機。

1.1陽化氣不足，“不榮”致心痛

陽氣為一身之本，陽氣充盈，則身健神安，陽氣缺失，群陰邪即生［8］。《金匱要略》中述胸痹病機為“陽微陰弦”，即胸中陽弱不運、陰邪痰瘀凝結［9］。故機體心陽不振時，賊邪易襲，陰滯脈痹，則發胸痹。陽化氣不足當責之“心、脾、腎”三臟，其分屬三焦，上焦心陽不足，肺氣不充，溫煦推動力量削弱，陰邪上乘陽位，則發胸痹，正如《諸病源候論·心痛病諸候》言：“心，陽氣也；冷，陰氣也。冷乘于心……故令痛也”。中焦脾胃陽虧，水濕不化，聚而生痰，上發為胸痹［10］；也因子病及母，脾陽虛，心陽亦虧，繼而血凝痰阻，致胸痹而痛。下焦腎陽為一身陽氣之根，心陽賴于腎陽的溫煦，腎陽不固則心陽微薄，陰邪乘虛入侵，陽不制陰，陰寒內盛，致心脈拘急，發為胸痹。

1.2陰成形太過，“不通”發胸痹

陽虛則陰盛，陰虛則陽亢。陰陽對立制約，陽化氣不足必然激發陰成形太甚，使本應潤養臟腑經絡和四體百骸的陰精失于本位，形成痰瘀、水飲等阻于病所。如《針灸甲乙經·卷之十一》云：“胸中瘀血，胸脅榰滿，膈痛。”指出瘀血致胸痹；又如《靈樞·本臟》云：“肺大則多飲，善病胸痹”，指出痰飲停留于肺，入侵心脈致胸痹［11］。同時，陰成形太甚也影響陽化氣的正常運作，水飲痰瘀膠濁難化，日久耗氣傷陽，陽氣枯槁，致使津液無法正常運行，加速陰邪留駐脈絡，久而久之形成惡性循環，使得病情慢性化、復雜化。

2基于“陽化氣，陰成形”探討CMD的病理本質

2.1從“陽化氣不足”談冠狀動脈微循環功能障礙

從生理功能講，冠狀動脈微循環對于維持機體內環境穩定至關重要，其功用是使血液流通并灌注到組織中，保障各組織器官進行氣體交換和物質代謝等。這一功能特點與陽氣作用有異曲同工之妙，陽氣可推動體內精微物質得以正常運行，使得陰精等有形之體循環周流。從病理表現看，冠狀動脈微循環功能異常時，由于血管內皮釋放活性因子和平滑肌伸縮功能出現障礙，致冠狀動脈血流空匱，心肌灌注減少［12］。換言之，機體陽氣不充，動力缺失，失以濡養，氣血失和而后生病患。

2.2從“陰成形太過”論冠狀動脈微血管結構異常

從生理結構看，冠狀動脈微血管在心肌獲取血氧和營養物質的過程中，具有舉足輕重的地位，尤其在調控血流傳導和血管通透性方面［13］。為確保心肌得到最優灌注，需保證冠狀動脈微血管的通暢。人體之“陰”為體內精血津液供應基礎原料，進而潤澤脈管。只有血脈充盈，方可心脈滋潤，身健神安［14］。從病理機制看，冠狀動脈微血管粥樣斑塊的生成、血小板聚集和血栓形成等導致冠狀動脈微血管狹窄和痙攣，妨礙了正常血流供應，造成心肌缺血。換言之，“陰成形”太甚，致水液生痰飲，瘀邪阻脈道，進一步引發血管內皮障礙及炎癥反應，而造成冠狀動脈微血管的結構變化［1516］。

陳凱麗等［10］提出，CMD由上焦心肺陽氣虧虛，中焦肝郁氣滯，脾虛痰濁，下焦腎虧水蓄等諸多病機所致，采用健脾寧心、溫陽滌飲之法，恢復陽氣溫煦和推動能力，使得陰邪消除，痹痛即緩。張宜帆等［17］認為“陽氣虧虛”致“痰飲瘀血”阻滯形成的動脈粥樣斑塊痹阻心脈是導致CMD發病的關鍵環節，治療在化痰祛瘀基礎上，始終貫徹溫補陽氣，以達平衡陰陽的目的。侯耀宗等［18］亦認為氣虛血瘀是CMD發病之關鍵，通過扶陽益氣法可顯著增加冠狀動脈血供，減少心肌氧耗，改善血脂水平，起到鎮痛、抗血栓形成和提高免疫力的效果。

據此，無論是從中醫分析胸痹心痛的成因，還是從西醫探討CMD的發病機制，均可用“陽化氣、陰成形”完美闡釋，故認為CMD辨治應將陽氣與陰邪視作循環無端的統一體，治療遵循扶陽抑陰之總則，助陽氣恢復正常，使氣血運行通暢，水谷精微得以濡養；使陰質有形之體循其常道而不化為病理產物。“陽化氣”充盈，“陰成形”相合，無偏無倚，固然可除陰形之邪，療胸痹心痛。

3麝香保心丸扶陽益氣、抑陰散凝治療CMD

麝香保心丸是目前國內最常見古方今用中成藥之一，是治療CMD的典型中成藥，也是首個被證實可促進缺血心肌血管再生、改善心肌缺血之名方。由麝香、人參、牛黃、肉桂、蟾酥、冰片、蘇合香等7味藥配伍而成，具有益氣強心、芳香溫通之功效，適用于氣滯血瘀所致的胸痹，癥見心前區疼痛、固定不移，心肌缺血所致的心絞痛、心肌梗死見上述證候者［19］。

CMD的診療目的在于恢復機體陰陽平衡，使“陽化氣”與“陰成形”功能相協調，正如《素問·玉機真臟論》所言：“形氣相得，謂之可治……形氣相失，謂之難治”［20］。方中人參、肉桂為扶陽益氣的溫陽之品，麝香、蘇合香、牛黃、蟾酥、冰片為抑陰散凝的化濁之藥。

3.1人參、肉桂扶陽益氣

人參，性溫味甘，補氣溫陽要藥，善恢復元氣，復脈固脫，益肺脾氣，且溫通心竅，逐濁祛邪，呈現“氣充不滯，溫補兼通”的效用。人參能顯著擴張冠狀動脈，進而興奮心臟［21］，并通過抑制細胞凋亡、抗炎、抗氧化等多靶點作用來防治心肌再灌注不足，改善冠狀動脈微循環［2223］。

肉桂，辛甘且熱，氣厚溫陽，既善扶陽消陰，溫腎化氣以引火歸元，又消痼冷以溫通祛寒。有關研究表明，肉桂提取物中的二甲氧基肉桂醛，可改善冠狀動脈血液循環并營養心肌，有效防治諸多心血管疾病［24］。

《素問·生氣通天論》提到：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”陽氣為萬物根本，能促進新故代謝，溫養肌脈筋骨，促進津液運行。人參、肉桂相佐，配伍得當，協同增效，鼓舞陽氣，起“離照當空，陰霾自抑”之效。

3.2麝香、蘇合香、蟾酥、牛黃、冰片抑陰散凝

麝香、蘇合香、蟾酥均性溫，味辛，歸心經。麝香開散走竄，可通陽散濁，鼓動陽氣以疏通脈道，善竄經絡竅道，外達頭面肌表，內入臟腑關竅［25］。有研究顯示，麝香中主要活性物質麝香酮能抑制血小板聚集、抗炎和抗凋亡，對心肌再灌注損傷具有多重保護作用，從而有效改善微循環［26］。蘇合香亦開竅溫通，且行氣化痰、避穢散凝。發揮治痰理氣、消積散凝之效。現代研究顯示，蘇合香可預防性改善心肌缺血，減少大鼠心肌梗死發生［27］。而蟾酥內服不僅解毒止痛，又避穢開竅而醒神，其有效成分蟾蜍二烯羥酸內酯有似洋地黃作用，可增強心臟收縮力并促進血管收縮。

牛黃、冰片均性寒，味辛苦，歸心經［2829］。牛黃具有清熱解毒、化痰開竅、息風解痙的功效［30］。牛黃中膽紅素、膽汁酸等成分，可激活內源性組織保護因子的作用，另可穩定細胞內鈣離子含量，控制鈉離子通道，進而改善血液循環并保護心臟。而冰片開竅醒神、清熱止痛，其芳香之氣，能辟一切陰邪，正如《唐本草》記載：“主心腹邪氣，風濕積聚……去目赤膚翳”［31］。現代研究表明，冰片可增加冠狀動脈血流量、降低心肌耗氧量、抑制炎癥反應［32］。

《靈樞·口問》：“邪之所在，皆為不足”，指出凡陰邪停聚產生疾患之處，往往為陽氣薄弱之地。CMD是由于陽不制陰，致有形陰邪停聚心脈發病。諸陰邪得陽即散，以麝香、蘇合香、蟾酥溫藥治之，益火之源以消陰翳，提振臟腑陽氣，行散停滯陰邪，臟腑得陽氣則安。用牛黃、冰片辛涼之品，使走竄開通效果更著。寒熱并用，體現“陰陽相須”組方特色，諸藥相伍，共奏“溫臟腑以增陽氣，化痰瘀以消陰翳”之功。

CMD治療需扶陽氣以固本，使痰瘀水飲等陰邪得以溫化而消散；同時散陰凝以祛標，消散濁邪以止病進，并助“陽化氣”功能恢復，以達到“陰平陽秘，形氣相合”的最佳平衡狀態。此外，研究表明，麝香保心丸主要作用在“脈”，可增加冠狀動脈的血流儲備，促進血管因子生成，故可有效改善CMD，降低病人不良心血管事件的發生風險［33］。

4驗案舉隅

病人，女，55歲，2023年7月12日初診，主訴：陣發性胸悶、心慌4年，加重1個月。現癥：胸悶、心慌時作，善太息，乏力伴頭暈，活動后加重，納可，眠一般，偶多夢易醒，二便尚調。舌紅有瘀點，苔薄黃，脈弦細。4年前，病人無明顯誘因出現陣發性胸悶、心慌，伴有乏力，遂于當地醫院住院治療（具體不詳），行冠狀動脈造影未見明顯異常，診斷為“微血管性心絞痛”，給予尼可地爾、阿托伐他汀等藥物治療，好轉后出院。1個月前，上述癥狀反復，胸悶心慌時作，自行服用尼可地爾未見明顯緩解，遂來診。行冠狀動脈造影檢查未見明顯異常，心電圖顯示：竇性心律；ST段改變（ST段壓低0.05～0.30mV）。診室血壓：165/98mmHg，心率76次/min。西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（微血管性心絞痛）；高血壓病2級（中危）。中醫診斷：胸痹心痛，證屬氣滯血瘀證。治宜益氣溫陽、散凝通痹。給予麝香保心丸，一次2丸，每日3次，飯后半小時服用。2023年8月11日二診，心慌明顯改善，睡眠好轉，飲食尚可，繼服鞏固治療。

按語：病人女性，年五十有余，病程較長，遷延不愈。西醫診斷為微血管性心絞痛，屬CMD其中一種［34］。病人長期胸悶心慌時作，心陽已虛，脈運乏力，加之正處更年期，多情志不舒，氣機不暢，故善太息。“陽化氣不足，陰成形太過”致體內陽虛無以溫化脈絡中陰凝，而致胸痹。中醫治此應“補不可盲補，通不宜妄通。”加以麝香保心丸“扶陽化氣，抑陰散凝”來平衡陰陽，組方中人參、肉桂以溫陽益氣，配伍麝香、蘇合香、牛黃等散凝化濁。如此，達到溫補陽氣又兼通心脈之功，且陰陽雙調，標本兼顧，方證相應，乃收良效。

5結語

CMD患病率高且預后不良。探析麝香保心丸的效用，指出其發揮扶陽益氣，抑陰散凝之力治療CMD。并從“陽化氣，陰成形”的病機論治CMD，可構建調和陰陽的辨治框架，改善臨床癥狀及預后，防治CMD深入傳變，為中醫藥診治CMD提供思路及理論依據，拓寬“陽化氣，陰成形”在臨床中的應用。

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（收稿日期：20231006）

（本文編輯郭懷印）

作者單位1.山東中醫藥大學（濟南250355）；2.山東中醫藥大學附屬醫院（濟南250014）

通訊作者王華，Email：wang1386409@163.com

引用信息李慧茹，王華.基于“陽化氣，陰成形”理論探討麝香保心丸治療冠狀動脈微循環障礙的施治方義［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（6）：11431145.