崔媛媛 王旭 賈晨光 陳暉

【摘 要】 目的 探究兒童合并癥/并發癥優化分組，為完善DRG分組提供實證依據。方法 以2017年-2019年北京市屬醫院住院患兒病案首頁數據為研究對象，利用2017年版CN-DRG分組器對17個兒童DRG組進行合并癥/并發癥亞組細分，運用變異系數（CV）和總體方差減少系數（RIV）進行效度評價。結果 ES10、EX10、IC30、IE10、IF10、IF20、IH30對應的細分DRG組CV值＜1.00、RIV值＞99.00%、秩和檢驗P＜0.05，優化分組成立。結論 兒童DRG合并癥/并發癥優化分組有利于提高兒童病例分組精準度，可為精確付費提供保障。

【關鍵詞】 DRG分組；合并癥/并發癥；兒童；成人

中圖分類號：R197.323?? ????文獻標識碼：A

Optimal Grouping of Pediatric Comorbidities or Complications/CUI Yuanyuan，WANG Xu，JIA Chenguang，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（5）：36-40

Abstract Objective To explore the optimal grouping of pediatric comorbidities/complications， so as to provide empirical basis for improving diagnosis related groups （DRG）. Methods Based on the data from the first page of the medical records of hospitalized children in Beijing municipal hospitals from 2017 to 2019， 17 DRG groups were subdivided into subgroups of comorbidities/complications by CN-DRG grouping in 2017， and coefficient of variation （CV） and coefficient of total variance reduction （RIV） were used for validity evaluation. Results The CV values of the subdivided DRG groups corresponding to ES10， EX10， IC30， IE10， IF10， IF20 and IH30 were all below 1，RIV values were all higher than 99.00%， and P<0.05 was observed in all cases. The optimization groups were established. Conclusion? The optimization of pediatric DRG comorbidities/complications grouping is beneficial to improve the accuracy of pediatric case grouping and provide guarantee for accurate payment.

Key words DRG Grouping; Comorbidities/Complications; Children; Adults

First-author's address National Center for Children's Health/Beijing Children's Hospital， Capital Medical University， Beijing， 100045， China

按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups， DRG）支付是國內外公認的較為先進和科學的支付方式之一，是有效控制醫療費用不合理增長，建立公立醫院運行補償機制，實現醫、保、患三方共贏，推進分級診療和促進服務模式轉變的重要手段［1-2］。DRG支付包括DRG分組和付費兩部分。其中，規范和科學分組是DRG實施的重要前提，精確付費是DRG實施的重要保障。李建軍等［3］、王沖等［4］、馬欣彤等［5］和邵瑩等［6］的研究表明，兒童DRG組“超支”嚴重。原因在于，目前DRG分組管理思路以“宜粗不宜細”

為基本方向，年齡優先分組后，未再按照治療方案、病情嚴重程度分組，導致部分病例難以精準劃分到對應DRG分組中，分組未體現兒童?？铺攸c，不能真實反映兒童疾病診療成本［7］。

合并癥/并發癥作為重要的病例個體特征，疾病復雜程度和醫療資源消耗存在差異。針對同一ADRGs，根據合并癥/并發癥細化分組，有利于臨床評價和醫保支付費率的準確計算［8］。我國DRG分組過程中，尚未充分考慮合并癥/并發癥對兒童住院費用的影響。以2017年版CN-DRG為例，以17歲為節點劃分，有32個兒童DRG組［9］，其中17個DRG組與成人組相比沒有合并癥/并發癥亞組細分。本研究以未細分合并癥/并發癥的17個兒童DRG組分組病例為研究對象，探究兒童合并癥/并發癥優化分組，為完善DRG分組提供實證依據。

1?? 資料與方法

1.1 數據來源

數據來自北京市衛生健康大數據與政策研究中心（北京市醫院管理研究所），選取2017年1月1日-2019年12月31日22家北京市屬醫院年齡＜17歲的出院患者病案首頁信息。

1.2 研究方法

參照北京市住院醫療服務績效評價方法，利用可及的2017年版CN-DRG分組器對病案首頁數據進行DRG分組，選取分組結果中以17歲為節點劃分的與成人組相比沒有合并癥/并發癥細分組的17個DRG組（表1）79 453例數據。對篩選的數據進行年齡模糊化處理，使之＞17歲，然后利用分組器進行再

分組，獲得合并癥/并發癥細分亞組。通過分組效度評價和專家咨詢，確定優化后的＜17歲合并癥/并發癥DRG組。

1.2.1? 效度評價 首先，運用變異系數（Coefficient of Variation， CV）對住院費用進行組內一致性評價。CV＜1.00，表示組內資源消耗一致性高。CV值越小，組內同質性越好，住院費用相差越小，組內穩定性越高。其次，運用總體方差減少系數（Reduction in Variance，RIV）對住院費用進行組間異質性評價。RIV值越大，表示組間資源消耗差異性越大，組間異質性越強，分組效果越好。最后，運用軼和檢驗驗證分組模型是否成立。P＜0.05，表示每個DRG組的住院費用不全相同，分組模型成立。綜上，CV＜1.00、RIV值越大且P＜0.05，則分組效度越高。

1.2.2? 專家咨詢???? 選取與表1中DRG分組對應的呼吸、骨科、口腔、心臟、普外、泌尿等9個專業兒科高年資主任醫師、副主任醫師和病案專家各1名～3名，通過郵件、座談等形式，請專家結合臨床實踐，從病例疾病復雜程度、住院費用、診斷完整性和準確性等方面對效度評價結果進行評判。如果專家咨詢意見與分組效度評價結果一致，則優化分組成立；反之，則不成立。

2? 結果

2.1 基本情況

再分組前，17個兒童DRG組中每組病例均＞100例。79 453例數據全部再進入相應有合并癥/并發癥的細分DRG組。其中，原分組為FV16的病例全部進入FV15，其余相應有合并癥/并發癥的細分DRG組均有分組病例。見表2。

2.2 再分組評價

經效度評價，ES10、EX10、IC10、IC30、IE10、IF10、IF20、IH30對應的細分DRG組，CV值均＜1.00，組內同質性較好；DG20、DG30、DT10、GE10、IG10、IT20、KT10、LF10對應的細分DRG組，均有CV值≥1.00的DRG組，組內同質性較差。RIV值均＞99.00%，組間異質性均較強。除IC10外，軼和檢驗P均＜0.05，細分DRG組的住院費用不全相同。見表2。

2.3 優化分組結果

結合專家咨詢，ES10、EX10、IC30、IE10、IF10、IF20、IH30對應的細分DRG組CV值＜1.00、RIV值＞99.00%、軼和檢驗P＜0.05，優化分組成立；其余優化分組不成立。優化分組結果見表3。

3? 討論

本研究以2017年版CN-DRG分組器為藍本，以17歲為節點劃分的與成人組相比沒有合并癥/并發癥細分組的17個兒童DRG組中，ES10、EX10、IC30、IE10、IF10、IF20、IH30等7組優化分組成立，可為完善兒童DGR分組提供參考。

實施DRG初期，由于未將疾病的危重程度進行區分，常常導致醫院收治患者的治療費用超過醫保所應支付的費用。DRG采取的解決方案是用主診斷之外的合并癥/并發癥作為評估嚴重程度的替代方法［10］。通過對合并癥/并發癥的重新認定，且給予每個合并癥/并發癥一個嚴重度等級（常分為3個或4個嚴重度等級），以試圖更好地反映病情危重程度［11］。同時，有條件的考慮年齡因素，但部分分組在年齡基礎上未再做關于合并癥/并發癥亞組的細分。通過對小兒肺炎住院費用的影響因素研究發現，利用現有成人合并癥/并發癥分組規則對兒童病例進行合并癥/并發癥嚴重程度區分，發現伴嚴重合并癥/并發癥的患兒住院費用高于不伴合并癥/并發癥患兒［12］，這與合并癥/并發癥越嚴重住院費用越高相符［13］。本研究中，再分組入組率100%，表明使用的分組方案和分組器較好地識別了醫療數據［14］，說明17個兒童DRG組對應的核心疾病診斷的合并癥/并發癥不因兒童和成人產生明顯差異?！跋忍煨孕呐K病，＜17歲”（FV16）病例全部再入組至先天性心臟病不伴合并

癥與并發癥（FV15），印證了患有先天性心臟病的兒童與成人相比，不伴心律失常、感染性心內膜炎等成人常見的合并癥/并發癥［15］。值得注意的是，本研究結果中，DG20、DG30、IG10、LF10、IC10再分組中，伴合并癥與并發癥分組病例數＜100例，且存在組內住院費用相差較大、組間住院費用相差較小的情況，因此不宜考慮作為優化分組；DT10、GE10、IT20、KT10再分組中，組內住院費用相差較大，也不宜作為優化分組。

本研究仍存在一定不足，如樣本量有限，優化分組前病例數均＞100例，優化分組后部分病例數＜100例，仍需大樣本數據進一步論證；專家咨詢在參與人數和覆蓋范圍等方面存在一定局限，未來應增加不同單位專家及專家人數，加強臨床論證。當前，兒童病例在DRG支付中存在政策性虧損，除在醫保支付價格談判和醫療項目價格調整中爭取政策支持外，還應不斷優化兒童合并癥/并發癥嚴重程度的分類，提高兒童病例分組精準度。我國DRG研究仍處于發展初期，需要結合臨床實踐不斷積累、細化和磨合，通過動態調整和更新提高DRG實施的可行性及科學性［16］。

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通信作者：

陳 暉：國家兒童醫學中心/首都醫科大學附屬北京兒童醫院醫務處處長

E-mail：icuchenhui@163.com

收稿日期：2023-11-10

修回日期：2023-12-26

責任編輯：黃海鳳