運用FMEA降低住院患者自殺風險的研究

張圣宏 晏晨陽

【摘 要】 目的 識別住院患者自殺風險，針對性制定防范策略。方法 利用失效模式與效應分析（FMEA）從住院患者入院前、入院時、住院中3個環節厘清風險點并進行評價，計算風險系數，確定改進措施優先級。結果 針對14個需要干預的風險點制訂改進策略，執行后風險系數值明顯下降。結論 應用FMEA可以降低住院患者自殺事件發生風險。還需進一步提高自殺風險識別能力，強化人文關懷，提升服務質量，以確保住院患者安全。

【關鍵詞】 自殺風險；住院患者；警訊事件；失效模式與效應分析；患者安全

中圖分類號：R197.3?????? 文獻標識碼：A

Reducing the Suicide Risk of Inpatients by Using FMEA/ZHANG Shenghong，YAN Chenyang.//Chinese Health Quality Management，2024，31（5）：63-67

Abstract Objective To identify the suicide risk of inpatients and put forward preventive strategies. Methods Failure mode and effect analysis （FMEA） was used to clarify and evaluate the risk points from three aspects： before admission， at admission and during hospitalization， calculate the risk coefficient， and determine the priority of improvement measures. Results The improvement measures were made for 14 risk points requiring intervention， and the risk coefficient decreased significantly after implementation. Conclusion? The application of FMEA can reduce the risk of suicide in hospitalized patients. It is also necessary to further improve the ability to identify suicide risks， strengthen humanistic care， improve service quality， and ensure the safety of hospitalized patients.

Key words Suicide Risk;Hospitalized Patients;Alarm Events;Failure Mode and Effect Analysis;Patient Safety

First-author's address Longhua Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai，200032， China

世界衛生組織（World Health Organization，WHO）統計數據顯示，全球每年超過70萬人死于自殺［1］。精神或情緒障礙、慢性疼痛、腫瘤和社會隔離等都是自殺的危險因素［2-3］。據統計，美國每年有50人～60人在住院期間自殺［4］。國內患者住院期間自殺數據不詳，但文獻及新聞顯示此類事件頻頻發生［5-6］。患者住院期間自殺屬于醫療安全不良事件中的警訊事件，其雖與患者病情自然發展或基本狀況無關，但可能引發糾紛或對醫療機構聲譽產生不良影響。因此，降低患者住院期間自殺發生風險具有重要意義。失效模式與效應分析（Failure Mode and Effect Analysis，FMEA）是一種前瞻性管理方法，可以對事件發生的根本原因進行排序，并針對高風險因素進行改進，有利于降低風險事件的發生率［7］。本研究闡述了運用FMEA管理工具降低某院住院患者自殺風險的實踐，以期加強醫療質量管理，確保患者安全。

1? FMEA管理實踐

1.1 組建FMEA小組

FMEA小組團隊由副院長牽頭，由質控辦、醫務處、后勤處、保衛處、護理部、腫瘤科、普外科、骨傷科、老年科等部門共計12名負責人組成。分別進行小組討論、資料收集、分析及改善期間溝通與再測試等工作。

1.2 梳理流程

結合患者入院至出院全過程，經FMEA小組成員討論，將該院住院患者自殺風險分為3個主要環節：入院前、入院時、住院中。

1.3 厘清風險點并進行風險評價

FMEA小組成員根據既往發生的不良事件資料，實地考察，訪談咨詢，收集流程中易發生失效的風險點，形成風險點匯總表。成員對風險點匯總表進行討論，各自獨立對每條風險點的嚴重度（Severity，S）、頻度（Frequency of Occurrence，O）和檢測度（Likelihood of Detection，D）進行評價，并采用5分法［8］，根據判定標準［8］分別賦分1分～5分。

1.4 計算風險系數并進行優先級排序

鑒于臨床實踐過程中存在部分風險點嚴重度、檢測度不高，但發生頻率較高；部分發生頻率較低，但嚴重度相對較高，且難以被檢測出，若采用措施優先級（Action Plan，AP）、SD、SO分析法均會導致潛在風險點的遺漏，且AP方法在醫療管理方面的應用尚缺乏可參考文獻。因此，經團隊討論，決定采用風險系數（Risk Priority Number，RPN）確定風險優先處理點。每個風險點對應的RPN計算公式為RPN=S×O×D。根據風險優先級矩陣［8］，將風險分為4級，其中1級為最需緊急干預，風險級別最高；4級為需要監控，風險級別最低。團隊討論后決定將RPN＞40分或嚴重度達到5分的風險點作為風險優先處理點。

1.5 確定干預風險點

經FMEA小組匯總分析認為，存在18個潛在失效風險點，其RPN值介于10分～100分之間。RPN＞40分或嚴重度達到5分的風險點共有14個，其中：最需緊急干預（RPN≥80分）、風險級別為1級的風險點有2個；急需緊急干預（40分≤RPN＜80分）、風險級別為2級的風險點有6個；另有6個嚴重度評分等于5分者，雖然其RPN值屬于3級～4級，也需提供緊急干預。見表1。

1.5.1? 最需緊急干預的風險點 最需緊急干預的關鍵風險點有2個：（1）患者或家屬攜帶玻璃、金屬等材質的銳器；（2）患者或家屬攜帶具有潛在危害的藥品。

1.5.2? 急需緊急干預的風險點 40分≤RPN<80分和S=5分均急需緊急干預，關鍵風險點共12個，經同類歸納整理為10個，分別是：（1）患者伴有精神心理疾病（包括主要矛盾轉變為精神心理疾病）；（2）患者處于惡性疾病終末期；（3）入院心理評估未采用標準化量表；（4）護士未按分級護理要求按時巡查病房；（5）醫務人員忙于事務性工作，醫患溝通不充分；（6）天臺通道門未常鎖；（7）窗戶損壞（窗幅限位器、玻璃損壞）；（8）使用玻璃容器的藥物；（9）院內部分場所有可懸掛處；（10）醫務人員未能識別患者的精神心理變化。隨后，對各風險點進行失效原因分析，見表1。

1.6 制訂并執行風險防范策略

1.6.1 最需緊急干預的風險防范策略???? （1）患者或家屬攜帶玻璃、金屬等材質的銳器。在開具住院單時，提供患者入院需準備物品清單，禁止攜帶刀具、金屬銳器、玻璃制品等物品，對于杯具等建議選用高分子復合材料制品，并于辦理入院時再次強調。患者在病區護士臺辦理入區手續時，護士需詢問患者及家屬攜帶物品情況，核查是否攜帶禁止物品。同時，于各病區護士站配置統一的削皮刀、剪刀等工具，供患者借用。

（2）患者或家屬攜帶具有潛在危害的藥品。患者入院時，臨床醫師詳細詢問患者用藥情況，告知其住院期間無需自備藥品，并將患者自帶藥品交至護士臺，于專用柜上鎖保管。住院期間，患者所需藥品均由中心藥房統一發放。如患者自備醫院藥房未購置的特殊藥品，則由護士遵醫囑按時發放并監督患者服用，防止患者私自囤藥，導致風險發生。

1.6.2? 急需緊急干預的風險防范策略???? （1）患者有精神心理疾病。該院與某精神衛生中心相鄰，當精神病患者伴有其他呼吸道、消化道等疾病時，常至該院就診或住院治療，導致該院該類患者比例相對較高。該類患者入院后，要求醫護人員詳細記錄既往病史、病情、用藥情況，做好交接班。此外，辦理入院手續時，醫護人員應與患者或家屬充分溝通，了解患者當前病情的主要矛盾。若當前病情主要矛盾為精神心理疾病時，則建議優先診治精神心理疾病，暫緩收治入院。

（2）患者處于惡性疾病終末期。腫瘤科是該院重點專科，住院患者中超過30%為腫瘤患者，不少患者為外院術后或晚期無手術指征，采用中醫藥治療。對于該類患者，在住院期間需充分、反復溝通，使患者對疾病現狀有清晰認知，樹立正確疾病觀，避免過高的期望和過于悲觀的情緒，以積極健康的心態面對生活，勇敢與病魔作斗爭，盡力配合醫護診治，提高生活質量。同時，在該院中醫腫瘤舒緩治療方案的基礎上，制訂腫瘤科心理治療臨床路徑，對腫瘤患者予以干預。

（3）入院心理評估未采用標準化量表。入院時采用統一的專業量表（SAS、SDS）對患者進行抑郁、焦慮等相關評估。針對部分高風險患者，采用患者健康問卷（Patient Health Questionnaire Item，PHQ-9）篩查自殺風險，該量表被多項指南推薦為一級自殺篩查工具［9］，常應用于醫療環境下患者自殺意念的識別。

（4）護士未按分級護理要求按時巡查病房。加強培訓，明確護士巡查要求和責任，并定期至病房對護士巡查情況進行核查。同時，與病區護士進行溝通，了解其工作量、工作效率等情況，適當降低工作量或提供必要的設備，以提高工作效率。此外，與患者及家屬進行溝通，了解他們對護理質量的評價和意見。

（5）醫務人員忙于事務性工作，醫患溝通不充分。醫院每半年開展一次溝通培訓，提升醫務人員與患者有效溝通的能力。培訓內容包括語言、傾聽技巧、非語言溝通、如何面對患者情緒等方面。設立專業心理健康團隊，成員以有心理咨詢資格證人員為主，為患者提供心理支持和咨詢服務。此外，在部分病區（如腫瘤科）設置活動室，提供音樂、閱讀材料，每周組織益智類棋牌游戲、書法繪畫教學等活動，營造人性化醫療環境，緩解患者孤獨感和緊張焦慮情緒。

（6）窗戶損壞。完善巡查制度，每月巡查，每季度抽查全院窗幅限制器及窗戶玻璃狀況。在極端天氣后額外全面排查一次，并重點關注設備間等一般人員難以進出的場地與通道。組織開展患者安全培訓及不良事件上報培訓，鼓勵后勤、保潔、安保人員等上報不良事件，并予以獎勵。

（7）使用玻璃容器的藥物。梳理藥品清單，用同類輸液袋藥品替代玻璃容器藥品。部分僅有玻璃容器的藥品則要求護士在患者使用期間加強病房巡視，及時回收處理。

（8）天臺通道門未常鎖。天臺出入口改造為電子門禁系統，開啟后10 s未關則會發出提示音。確定工作人員清單，采集面部信息錄入系統，僅通過面部識別方可開門進出。同時，設立監控系統，實時監測天臺各區域情況。如果發現異常，及時報警并派相關人員處理。天臺區域如放置設施設備，需專人定期檢修并巡查，確保無潛在危險。

（9）院內部分場所有可懸掛處。排查院內各區域可懸掛處并進行改造，對于部分無法改造的區域采用封閉管理，并加強該區域安保巡視。

（10）醫務人員未能識別患者的精神心理變化。組織精神衛生中心專家對該院醫務人員進行培訓，提升醫護人員對心理障礙、心理疾病的識別能力，了解心理疏導的溝通技巧，并將此定為新員工培訓的固定項目，針對重點科室每季度開展一次培訓。

2?? 改進效果

改進措施實施后，截至2023年3月，該院累計勸阻患者攜帶利器30余起；累計組織精神衛生中心專家開展相關培訓5次，覆蓋1 033名員工；累計組織腫瘤患者書畫、棋牌益智類活動12次；抽查護士三級巡查落實情況8次，未發現問題；累計巡視門禁管理落實情況20余次，發現問題1次并責令改進；開展患者安全專題講座2場，知識競賽、情景模擬各1場；年均不良事件上報200余件。

FMEA小組對進行干預的風險點RPN值進行重新評估。經對比，RPN值明顯下降。對于4個嚴重度評分等于5分但RPN值屬于3級～4級的風險點不再進行RPN值的評估。見表2。

3 結論與建議

在全民法律意識逐步提高、醫患關系緊張的背景下，如何保障患者安全是醫院安全管理的重點和難點，這需要管理者不斷優化系統，包括健全相關制度、構建監管體制等。患者自殺可能會給醫療機構帶來聲譽和經濟上的損害，通過FMEA分析患者住院流程，找出失效模式及風險點，完善管理中存在的缺陷，可以減少住院患者自殺事件的發生，保障醫療安全，維護患者權益。

通過本研究發現，住院患者自殺事件通常是多個失效因素疊加造成的。醫療機構應重視系統風險，建立貫穿診療全過程的自殺預防策略，形成自殺預防體系。基于本研究風險防范策略，進一步提出以下建議：一是加強識別能力，盡早識別具有自殺傾向的患者。（1）篩查評估。醫療機構可采用自殺風險評估工具如PHQ-9等對住院患者進行篩查評估，及時發現具有潛在自殺風險的患者。（2）開展培訓。建議醫療機構采用滾動式培訓、情景模擬和互動等對醫務人員進行相關心理健康培訓，提高其對自殺風險的識別能力；同時對培訓效果進行評估，及時調整培訓內容和形式，確保培訓的有效性和持續性。（3）主動觀察。醫務人員應主動了解患者精神疾病史、心理狀況，密切關注患者情緒狀況和行為舉止，并與患者家屬保持溝通，了解患者心理變化，第一時間識別患者的自殺傾向。二是加強環境管理。醫療機構應加強對院內環境的安全管理，包括對天臺、門禁、窗戶限幅器等場地設備的檢查和維護，防止患者利用環境漏洞自殺。醫院各管理部門應明確在患者自殺預防工作中的職責和任務，建立相互協作關系，合力應對患者自殺風險。此外，還應細化患者及家屬安全管理制度，與患者家屬合作，共同降低患者自殺風險。三是強化人文關懷。開展情緒管理、心理健康支持、傾聽技巧、溝通技巧等相關培訓，提高醫務人員溝通能力。醫務人員在醫患溝通中，應理解患者心理狀態，對有自殺傾向的患者多加關注和保護，如使用恰當的語言解釋病情，鼓勵患者主動表達需求，引導患者排解不良情緒，及時給予支持和幫助等。四是提升服務質量。醫療機構應綜合考慮患者身心需求，提供基于多學科團隊合作的安寧療護，根據患者實際制訂個性化診療方案，維護患者隱私和尊嚴。同時，組建心理健康支持團隊，提供心理健康教育和心理咨詢，以應對患者康復過程中產生的心理問題。

參考文獻

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通信作者：

晏晨陽：上海中醫藥大學附屬龍華醫院研究員

E-mail： 464988865@qq.com

收稿日期：2023-11-02

修回日期：2024-02-21

責任編輯：黃海鳳