基于ICF理論構建阿爾茨海默病患者全鏈式認知管理模式

彭阿麗 齊敏 范香格 張小娜 彭文婧 尹姣

【摘 要】 目的 構建阿爾茨海默病患者全鏈式認知管理模式，改善患者認知功能。方法 針對阿爾茨海默病患者認知管理現狀，開展課題研究型品管圈活動，從院前、院中、院后三個維度挖掘攻堅點，并多方擬定對策，對患者進行干預。結果 家屬疾病相關知識知曉率由45.88%提升至96.47%；患者自我管理能力得分由60.36分提升至82.31分，認知障礙改善得分由3.45分提升至5.22分，認知訓練依從率由55.29%提升至97.65%，健康素養水平良好率由52.94%提升至81.18%。結論? 通過開展品管圈活動，構建了基于ICF理論的阿爾茨海默病患者全鏈式認知管理模式，提高了患者自我管理能力及家屬疾病知識知曉率，改善了患者認知功能，提升了患者健康素養水平。

【關鍵詞】 品管圈；課題研究型品管圈；ICF理論；阿爾茨海默病；認知管理

中圖分類號：R197.323????? 文獻標識碼：B

To Construct a Full-Chain Cognitive Management Mode for Alzheimer's Disease Patients Based on ICF Theory/PENG Ali，QI Min，FAN Xiangge，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（5）：73-80

Abstract Objective To construct a full-chain cognitive management mode for Alzheimer's disease patients， improve the cognitive function of patients. Methods In view of the current status of cognitive management of patients with Alzheimer's disease， the research quality control circle activities were carried out to explore the key points from the three aspects of pre-hospital， in-hospital and post-hospital， and formulate countermeasures in various ways to intervene in patients. Results The awareness rate of family members' disease-related knowledge increased from 45.88% to 96.47%， the score of patients' self-management ability increased from 60.36 to 82.31， the score of cognitive impairment improvement increased from 3.45 to 5.22， and the compliance rate of cognitive training increased from 55.29% to 97.65%. The rate of good health literacy increased from 52.94% to 81.18%. Conclusion? By carrying out quality control circle activities， a full-chain cognitive management mode of Alzheimer's disease patients based on ICF theory was established， which improved patients' self-management ability and family's awareness of disease knowledge， improved patients' cognitive function and enhanced patients' health literacy.

Key words Quality Control Circle; Research-Type Quality Control Circle; ICF Theory; Alzheimer Disease; Cognitive Management

First-author's address The Second Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University，Xi'an，Shaanxi，710038，China

1 主題選定

圈員采用L型矩陣從上級重視程度、重要性、迫切性、圈能力4個維度進行權重打分，每人以1分為總分，得分越高維度權重占比越大。在確定評價維度及權重后，圈員采用“5-3-1”評分法，對所有備選主題進行評價，最終確定本期活動主題為“基于ICF理論構建阿爾茨海默病患者全鏈式認知管理模式”。經QC-Story判定，本期活動主題為課題研究型品管圈。

名詞定義：（1）ICF（International Classification of Function， Disability and Health）理論［1］。即國際功能、殘疾和健康分類，它是描述功能和殘疾的框架，是一種生物-心理-社會醫學模式，將人類功能障礙分為身體結構和功能受損、活動受限以及參與局限三個層次，關注健康狀況、個人與環境因素之間的相互影響。（2）阿爾茨海默病（Alzheimer Disease，AD）。是一種以進行性認知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經系統退行性病變［2］。

納排標準：（1）納入標準。①符合《2018中國癡呆與認知障礙診治指南（二）：阿爾茨海默病診治指南》［3］中阿爾茨海默病診斷標準；②臨床癡呆評定量表評分為0.5分～2分［4］；③根據文化程度差異，未接受教育患者簡易精神狀態檢查量表評分＜17分，小學文化患者簡易精神狀態檢查量表評分＜20分，初中及以上文化患者簡易精神狀態檢查量表評分＜24分［5］；④頭顱MRI提示大腦皮層、海馬萎縮；⑤腦脊液生物標志物檢測結果顯示Aβ1-42下降，Tau蛋白明顯上升。（2）排除標準：①生命體征不平穩，病情隨時可能發生變化；②存在嚴重精神行為異常，神經精神量表評分中精神、行為、情感單項嚴重程度評分＞3分和/或發生頻率每周＞3次；③病情較重，或伴有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能嚴重異常、惡性腫瘤等合并癥；④依從性差，干預后仍不能配合治療及護理。

選題背景：據統計，截至2019年，全球AD患者人數超過5 000萬，我國患者人數超過1 050萬［6］。2019年全球疾病負擔研究顯示，AD患病率整體呈逐年增長趨勢［6］。AD主要臨床表現為日常生活能力受損［7］、精神行為異常［8］以及認知功能障礙［9］，嚴重影響患者日常生活質量。尤其是認知功能的進行性下降，增加了患者長期醫療護理需求，給家庭和社會帶來了巨大的負擔［10-12］。目前，除通過膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑以及中藥等傳統治療來延緩疾病進展外，認知訓練也是延緩認知功能障礙進展的有效措施［2］。認知訓練作為一種無明顯不良反應的非藥物干預手段，已經成為認知功能障礙疾病預防和干預的重要手段［13］。然而，有研究報道，我國僅有2%的AD患者接受系統性認知訓練治療［14］，且缺乏規范化流程［1］。調查發現，空軍軍醫大學第二附屬醫院神經內科2022年1月-12月收治的AD患者中超過90％需要專人24 h 陪護，且98.43％的照料者為未接受過專業知識培訓的家屬或護工，同時僅有5.36％的患者參與系統性認知訓練。因此，亟需探索構建一套適合于AD患者的全鏈式認知管理模式。

模式構建：以AD患者為核心，醫生、護士、患者及家屬四方協同進行全程管理；以ICF理論為導向，通過認知障礙精準化評估開展系統化、個體化的認知康復訓練；以多學科團隊為保障，為患者提供優質高效的醫療護理服務；同時，利用慢病管理平臺實現患者的院前、院中、院后全鏈式認知管理。見圖1。

2 活動計劃擬定

本期活動時間為2022年6月-2023年5月，圈員按照活動計劃表有序開展活動。其中：P階段時長占總時長的23.41%，D階段時長占總時長的55.32%，C階段時長占總時長的14.89%，A階段時長占總時長的6.38%。

3? 課題明確化

3.1 現狀水平分析

圈員從人員、設備、資金、信息、制度五個方面，利用現場調查、問卷調查、病例回顧、資料查看、電話回訪等方法，從院前、院中、院后三個維度進行現狀調查。見表1“現狀水平”欄。

3.2 攻堅點發掘

通過現狀調查，結合標桿值，設定候選攻堅點，利用“5-3-1”評分法從上級方針、圈的優勢、克服能力三方面進行評分，依據80/20原則，確定采納攻堅點，見表1。

針對采納攻堅點，結合共性，將其合并為5大攻堅點：（1）提高患者及家屬AD相關知識知曉率；（2）提高AD患者全疾病周期健康行為規范率；（3）精準化評定認知障礙；（4）制訂個體化多途徑康復訓練方案；（5）完善患者遵醫行為管理體系。

4 目標設定

針對5個攻堅點，參考標桿值，結合圈能力，設定5大目標：（1）家屬疾病相關知識知曉率由45.88%提升至95%［15-16］；（2）患者自我管理能力得分由60.36分提升至80分［17］；（3）患者認知障礙改善得分由3.45分提升至5分［18］；（4）患者認知訓練依從率由55.29%提升至97%［19］；（5）患者健康素養水平良好率由52.94%提升至80%［20］。

5 方策擬定（表2）

6 確定最適方策追究

通過障礙判定、副作用判定，列出消除障礙措施，并進行最適方策追究，見表3。同時，根據方策共性，將選定方策合并為4大方策群組，通過得失表與PDPC法進行分析，最終納入的方策群組為：（1）多科聯動搭建具有AD特色的“1+1”慢病管理平臺；（2）多媒介互通構建基于互聯網的“1+1”創新科普模式；（3）理論導向完善認知域“1+1”精準康復訓練方案；（4）服務延伸建立系統化“1+1”遵醫行為督導模式。

7 實施最適方策

方策群組一：多科聯動搭建具有AD特色的“1+1”慢病管理平臺

方策實施：（1）“1支”團隊。第一，申報全國高級認知障礙診療中心并初步投入使用。第二，以健康管理科為樞紐，以神經內科為主導，成立“1支”包括康復科、營養科、心內科、藥劑科及信息科在內的認知障礙MDT診療團隊，并通過專家函詢遴選團隊專家，以保證專家的積極性和權威性。第三，團隊成員進行國家級認知障礙診療及護理相關資質培訓并獲得證書，包括認知障礙專科醫師、神經心理測評員、認知康復員、心理咨詢師等。第四，通過多學科交流、業務培訓、現場交流指導等進行團隊專業能力培訓與考核。第五，完善神經心理測評員、認知康復員、認知障礙專科醫師崗位職責，明確工作流程（圖2～圖4）。（2）“1個”平臺。搭建“1個”具有AD特色的慢病管理平臺，優化平臺功能：①信息管理模塊。包括患者基本信息和疾病相關信息，將信息模塊與門診信息系統對

接實現患者信息共享，與可穿戴設備連接實現本院患者信息自動上傳及外院患者檢查結果自主上傳；②健康評估模塊。置入AD患者常用自評量表，如焦慮自評量表、抑郁自評量表、慢病自我管理行為量表等，患者及家屬可以根據醫囑在線填寫量表，醫師通過患者自評結果及時掌握病情變化情況；③健康監測與評價模塊。具有檢查結果超預警自動報警，彈窗提醒患者隨訪，自主上傳門診隨訪結果等功能；④健康干預模塊。包括AD治療健康教育、AD護理健康指導、癡呆防治健康信息、線上健康咨詢以及隨訪管理等。同時，將患者納入慢病管理平臺進行

規范化管理。

效果：患者自我管理能力得分由60.36分提高至78.26分，健康素養水平良好率由52.94%提升至75.26%。

方策群組二：多媒介互通構建基于互聯網的“1+1”創新科普模式

方策實施：首先，針對健康宣教未覆蓋疾病全周期、宣教方式不形象導致患者不易理解和掌握，構建覆蓋疾病全周期的院內外患者的基于互聯網的“1+1”創新科普模式。（1）“1系列”多元化科普形式。包括：①語言教育法。包括一對一語言教育、平行教育及互動交流；②文字教育法。包括SBAR（S為護理問題，B為掌握病史，A為分析重難點，R為宣教對策）溝通法和思維導圖展示法；③多媒體健康科普。包括醫院科普頻道定時推送、微信公眾號及

病友群同步推送；④情景式健康科普。（2）“1套”多媒介互聯網平臺。包括慢病管理平臺、微信公眾號、抖音公眾號、今日頭條公眾號及健康公益大講堂等。其次，“互聯網+”助力創新科普模式實施。將設定的科普內容通過慢病管理平臺批量自動推送，滿足不同階段患

者知識需求。例如，設定在患者入院第一天、第三天、出院前、出院后及隨訪期間向患者推送相應內容。同時，醫護端可以看到患者閱讀完成情況并彈窗提醒患者已完成學習計劃。

再次，患者通過線上填寫自評量表反饋科普宣教效果。最后，通過技術協助、資源共享和專科培訓“三步走”向醫聯體單位開展義診幫扶，以惠及更多患者。

效果：家屬疾病相關知識知曉率由45.88%提高至89.38%；患者健康素養水平良好率由52.94%提升至76.23%。

方策群組三：理論導向完善認知域“1+1”精準康復訓練方案

方策實施：（1）建立ICF理論框架下AD患者康復訓練流程（圖5）。（2）采用簡易精神狀態檢查量表和蒙特利爾認知評估量表綜合評估患者認知功能，判斷其認知功能是否正常，并初步判斷受損認知域。（3）針對受損認知域進行單項認知域精準化評估，評定患者認知功能受損的具體內容和嚴重程度，包括復合性注意評定、執行功能評定、學習和記憶評定、語言評定、知覺性運動評定及社會功能評定等，并形成標準化AD患者認知功能障礙評估流程，見圖6。（4）結合單項認知域精準化評估結果，針對具體受損認知域進行專項認知域精準化訓練：①復合性注意訓練。包括拼圖游戲、釣魚游戲、數字或字母劃銷及Stroop色詞測驗等；②執行功能訓練。包括運動執行訓練、卡片分類訓練及棋牌游戲

（按照指令找出不同花色和數字）等；③行走訓練。發明一種神經內科患者康復用行走訓練設備（圖7），防止患者側方跌倒；④學習和記憶訓練。包括短時記憶訓練（視覺和聽覺詞匯記憶）、長時記憶訓練（回憶親屬姓名和電視內容）、形象記憶訓練（記憶物品和人物面孔）、抽象記憶訓練（記憶抽象化符號）以及動作記憶訓練（記憶動作步驟）等；⑤語言功能訓練。包括語言表達能力訓練和語言理解能力訓練（執行指令和圖文匹配）；⑥社會認知訓練。通過附有問題的故事卡片引出患者對故事卡片上人物的精神狀態或經歷過事件的推測；⑦知覺性運動訓練。對視覺、聽覺、觸覺及位置覺失認患者進行相關訓練，視覺失認訓練即看照片和使用色卡訓練患者命名和辨別顏色，聽覺失認訓練即進行聲圖辨認或聲詞辨認，觸覺失認訓練即閉目觸摸不同性狀的物品而后睜眼確認，位置覺失認訓練即重新擺放二維拼圖或三維積木等。（5）結合患者病史、認知障礙評估結果、主訴等制訂個體化計算機輔助認知訓練方案，將游戲互動形式引入計算機系統，使得患者在有趣的互動過程中得到充分的訓練和學習。

效果：患者認知障礙改善得分由3.45分提高至5.08分，認知訓練依從率由55.29%提升至97.05%。

方策群組四：服務延伸建立系統化“1+1”遵醫行為督導模式

方策實施：（1）“1良好”。AD是持續進展性疾病，需要全程綜合管理，良好的遵醫行為是實現全程管理的前提。（2）“1嚴格”。①用藥行為嚴格督導。主管醫生根據指南制訂標準化用藥方案，患者每周將用藥指導記錄表按時上傳至慢病管理平臺，由執業藥師進行督導；②認知訓練嚴格督導。院內患者通過認知訓練專項質控來督導，院外患者通過微信群打卡及訓練記錄表上傳至慢病管理平臺來督導；③飲食方案嚴格督導。營養師根據膳食指南，結合患者延緩神經退行性病變飲食要求，制訂食譜，要求患者按時上傳飲食照片，專科護士及時進行督導反饋；④健康宣教完成情況嚴格督導。慢病管理平臺患者端會彈窗提醒患者未完成健康宣教內容，醫護端可以查詢患者健康宣教內容完成進度；⑤復診隨訪嚴格督導。在慢病管理平臺設置隨訪規則，通過智能外呼、短信提醒、App站內信等方式進行隨訪和復診督導。

效果：患者認知障礙改善得分由3.45分提高至5.15分，自我管理能力得分由60.36分提高至80.65分，認知訓練依從率由55.29%提高至97.30%。

8? 效果確認

（1）有形成果。家屬疾病相關知識知曉率提升至96.47%；患者自我管理能力得分提升至82.31分，認知障礙改善得分提升至5.22分，認知訓練依從率提升至97.65%，健康素養水平良好率提升至81.18%。

（2）無形成果。通過本次品管圈活動開展，圈員在解決問題能力、責任心、溝通協調能力、自信心、凝聚力、積極性、品管手法以及和諧度等方面均較活動前有大幅度提升。

9 標準化

本期活動共形成9項標準化作業書，分別為：AD患者慢病管理流程、AD患者診療管理流程、AD認知康復員工作流程、AD患者健康宣教流程、AD患者健康教育質量評價標準、AD患者認知功能障礙評估流程、AD患者認知訓練流程、AD患者規范化管理質量評價標準、AD患者用藥管理流程等。

10? 檢討與改進

活動檢討與改進見表4。

下一期活動主題：親情護理對AD伴精神行為障礙患者照護模式構建。

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通信作者：

尹 姣：空軍軍醫大學第二附屬醫院心血管內科護士長

E-mail：515018860@qq.com

收稿日期：2023-12-31

修回日期：2024-03-08

責任編輯：任紅霞