“三師共管”診療模式對不同病程糖尿病患者的臨床療效研究

劉添嬌 樸春麗 趙能江 李津 楊叔禹

【摘要】 背景 糖尿病發病率高、并發癥多，已成為亟待解決的公共衛生問題，但臨床防治管理水平仍不理想。目的 觀察“三師共管”診療模式對不同病程糖尿病患者代謝指標和自我管理水平的影響。方法 選取2021年4月—2022年4月在廣州中醫藥大學深圳醫院（福田）內分泌科接受“三師共管”診療模式管理并隨訪6個月以上的181例2型糖尿病患者，依據病程將患者分組（A組：病程<1年；B組：病程1～5年；C組：病程>5～10年；D組：病程>10年）；患者在線下門診由中醫師、內分泌專科醫師、健康照護師組成的“三師”團隊進行體質辨識、并發癥篩查、“藥、食、功、識”、中醫適宜技術等綜合干預；患者居家時，由健康照護師通過智能血糖儀設備和手機APP進行線上管理。在管理6個月后收集不同病程患者血糖、體質量指標的變化；并采用問卷收集患者自我管理中的常見問題，填寫糖尿病自我管理行為量表6（SDSCA-6）。結果 通過“三師共管”診療模式的管理，A組患者在干預后降低空腹血糖和餐后2 h血糖方面的療效較好（P<0.05）；A組、B組、C組、D組的BMI、腰圍與干預前比較均降低（P<0.05）；患者自我管理中較常見的飲食問題為飲食結構不合理（38.12%），較常見的運動問題為運動量或運動強度不足（36.46%），較常見的監測問題為監測不足（37.02%）；A組、B組、C組、D組在“健康飲食”“自我監測”“醫囑依從”“教育交流”4個維度的自我管理水平與干預前比較均升高（P<0.001）。結論 “三師共管”診療模式能夠提升糖尿病患者的自我管理能力，從而改善代謝指標，起到良好的綜合干預作用，臨床應尤其重視對糖尿病病程<1年患者的管理。

【關鍵詞】 糖尿病，2型；三師共管；糖尿病管理；中醫藥管理；自我管理；臨床研究

【中圖分類號】 R 587.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0680

The Effectiveness of Three Division Management for Diabetes Patients with Different Disease Courses

LIU Tianjiao1，PIAO Chunli1*，ZHAO Nengjiang2，LI Jin3，YANG Shuyu2*

1.Endocrinology Department，Shenzhen Hospital Guangzhou University of Chinese Medicine（Futian），Shenzhen 518000，China

2.The First Affiliated Hospital of Xiamen University/Integrated Chinese and Western Medicine Center of Xiamen University School of Medicine，Xiamen 361000，China

3.Cadre Health Department，First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361000，China

*Corresponding authors：YANG Shuyu，Professor/Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：xmyangshuyu@126.com

PIAO Chunli，Professor/Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：Pcl2013@sina.cn

【Abstract】 Background Diabetes has a high incidence rate and many complications，which was an urgent public health problem，but the prevention and management is still not ideal. Objective To observe the effect of Three Division management on metabolic indicators and self-management levels of diabetes patients with different courses of disease.

Methods One hundred and 81 type 2 diabetes patients from April 2021 to April 2022 were managed by the mode of Three Division management and followed up for more than 6 months in Shenzhen Hospital Guangzhou University of Chinese Medicine（Futian）. The patients were grouped according to the course of disease（Group A：course of disease<1 year；Group B：course of disease 1-5 years；Group C：course of disease >5-10 years；Group D：course of disease>10 years）；In outpatient，the three-division team composed of traditional Chinese medicine practitioners，endocrinologists and caregivers carries out comprehensive treatment such as physique identification，complication screening，medicine，food，exercises and emotion intervention；When patients are at home，the caregivers carry out intelligent management through intelligent Glucose meter equipment and mobile phone APP. We collected changes in blood glucose and body weight indicators in patients with different disease courses after six months of management. Additionally，we used a questionnaire to gather common issues in patient self-management and fill out the Summary of Diabetes Self-Care Activities Measure-6（SDSCA-6）. Results Through the management of the Three Division management，Group A patients showed significant improvement in reducing fasting blood glucose and postprandial 2-hour blood glucose after the intervention（P<0.05）. The BMI and waist circumference of groups A，B，C，and D were all reduced compared to before the intervention（P<0.05）. Common dietary issues in patient self-management included an unreasonable dietary structure（38.12%），common exercise issues included insufficient exercise volume or intensity（36.46%），and common monitoring issues included insufficient monitoring（37.02%）. The self-management levels of groups A，B，C，and D in the four dimensions of "healthy eating" "self-monitoring" "adherence to medical advice" and "education and communication" all improved compared to before the intervention（P<0.001）. Conclusion The three division management can improve the self-management ability of diabetes patients and play a good comprehensive role in diabetes. Clinical practice should particularly emphasize the management of patients with a diabetes course of less than one year.

【Key words】 Diabetes mellitus，type 2；Three divisions management；Diabetes management；Administrations（TCM&TCD）；Self-management；Clinical research

我國糖尿病患者人數居世界首位［1］，糖尿病及多系統并發癥可導致心腦血管事件、腎衰竭、截肢、失明等嚴重后果，已成為亟待解決的公共衛生問題。但目前防治水平仍不理想，全國糖尿病知曉率、治療率、控制率僅為38.0%、34.1%和33.1%［2］。可見在注重治療糖尿病的同時，更需加強規范化的綜合管理，改善患者遠期生存質量。

廈門市2016年率先建立“專科醫師+基層全科醫師+健康管理師”共同服務的“三師共管”慢病診療模式，取得了良好的經濟社會效益［3-4］。《國家基層糖尿病防治管理指南（2022）》［2］和《國家糖尿病基層中醫防治管理指南（2022）》［5］均遵循中西醫并重原則，鼓勵中醫師與全科、專科醫師、健康管理師開展團隊共管［6］，使“三師共管”得到指南推薦，但目前還缺乏該模式對不同病程患者療效的循證依據。

廣州中醫藥大學深圳醫院引進廈門“三師共管”診療模式，結合中醫院診療服務特色，組建由中醫師、內分泌專科醫師、健康照護師共同組成的“三師共管”診療團隊，院內診療融入中醫“治未病”體質學說、食療養生、功法保健理論，院外居家時結合物聯網技術增加線上智能管理，協助患者修正用藥誤區、規范血糖監測、合理膳食運動，提高自我管理水平，更好地控制血糖和相關代謝指標。本研究通過分析“三師共管”診療模式對不同病程糖尿病患者的臨床綜合療效，旨在驗證該模式的有效性，尋找最佳適用人群，為糖尿病管理模式的優化創新提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年4月—2022年4月在廣州中醫藥大學深圳醫院（福田）內分泌科接受糖尿病“三師共管”診療模式管理6個月以上的181例2型糖尿病患者作為研究對象。研究已通過廣州中醫藥大學深圳醫院（福田）倫理委員會批準［批件號：GZYLL（KY）-2022-008］。

1.1.1 納入標準：符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》［7］的2型糖尿病診斷標準；年齡≥18歲；自愿接受“三師共管”診療及隨訪，簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準：存在認知或語言表達障礙；出現嚴重糖尿病并發癥或合并癥，如糖尿病腎病尿毒癥、眼底病變失明、惡性腫瘤晚期、嚴重心腦血管疾病，不能完成研究者。

1.2 研究方法

參照《 國家基層糖尿病防治管理指南（2022）》［2］和《國家糖尿病基層中醫防治管理指南（2022）》［5］，組建由中醫師、內分泌專科醫師、健康照護師組成的“三師”團隊，制訂線上線下、院內院外協同參與的“三師共管”診療模式，研究流程見圖1。

1.2.1 線下門診：（1）體質辨識。由中醫師結合中醫四診、癥狀體征、病史進行中醫體質辨識和中醫辨證，以此為基礎建立個性化的治療和管理方案。（2）協同篩查。眼科、腎內科、神經內科、心血管內科、皮膚科等多科室配合，進行糖尿病并發癥篩查。（3）“藥、食、功、識”干預。參照《國家糖尿病基層中醫防治管理指南（2022）》［5］進行。①藥物干預：中醫師辨證開具中藥處方或給予津力達顆粒、葛根芩連湯、大柴胡湯等具有協同降糖、改善癥狀、防治并發癥作用的中成藥［8］；內分泌專科醫師根據《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》［7］給予二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）、二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）、胰島素等降糖藥物；健康照護師負責藥物使用教育，通過問卷收集用藥史和用藥問題。②膳食營養：中醫師、健康照護師根據《中國糖尿病醫學營養治療指南（2022版）》［9］對患者進行個體化膳食營養指導，通過問卷對患者日常飲食結構進行評估。結合中醫體質和藥食“四氣五味”，指導患者合理選用“藥食同源”膳食和桑葉、荷葉、絞股藍、黃芪、麥冬、枸杞、冬瓜皮、玉米須等具有輔助降糖作用的中藥代茶飲［10-11］。

③運動功法：中醫師、健康照護師結合問卷評估患者的日常運動情況，傳授中醫傳統功法，如八段錦、太極拳、心身樁、快步走［12-13］，通過調節“形、息、意”，改善糖脂代謝。④意識情志：中醫師、健康照護師指導患者調暢情志，通過太極拳等運動、音樂療法、疏肝解郁類中藥減輕焦慮抑郁，改善心理狀態。（4）適宜技術。中醫師辨證選取通經調臟［14］之腧穴開展艾灸、平衡火罐、穴位敷貼［15］等適宜技術；耳穴貼壓內分泌、神門、皮質下［16］、肝、膽、脾、腎等穴位［17］；選用溫陽通絡中藥進行下肢熏蒸足浴［18］。（5）照護指導。健康照護師進行足部篩查，收集保存患者就診、檢驗檢查、衛生健康教育每個環節的重要數據，并提醒患者規范進行門診隨訪（“規律復診”要求患者每2周門診就診1次，保證每3個月起碼復診1次），對未規律復診的患者進行電話隨訪，保證病程的完整追蹤。

1.2.2 線上居家：（1）智能管理。通過智能血糖儀設備與手機APP連接，患者可拍照上傳飲食，系統自動獲取自測血糖數據和運動步數，健康照護師關注血糖監測信息及飲食運動數據，及時回答患者的疑問，向專科醫師反饋特殊情況。（2）糖友社群。借助APP形成“朋友圈”式的糖尿病患者社群，糖友可記錄日常飲食運動、體重測量、血糖監測情況，分享控糖經驗，也可以與照護師進行線上交流。（3）在線教學。提供糖尿病治療管理的最新資訊、糖尿病健康科普、糖尿病知識專家解讀等多種形式的線上學習視頻和直播活動，提高患者對糖尿病的認知和自我管理能力。

1.3 評價指標

1.3.1 血糖：（1）空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）。在初診和管理6個月后對患者進行空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c的檢測，分析各組管理前后血糖指標的變化。（2）血糖控制達標率。根據《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》的綜合控制目標，采用HbA1c<7%為血糖達標標準［7］。在初診和管理6個月后進行HbA1c檢測，統計HbA1c<7%的比例。

1.3.2 體質量：鑒于中心性肥胖（腰圍：男性≥90 cm，女性≥85 cm）對人體的傷害更大［19］，選用BMI和腰圍作為評價體質量的指標，分析初診和管理6個月后的數據。

1.3.3 糖尿病自我管理行為情況：（1）患者自我管理中的常見問題。糖尿病患者大多存在飲食結構不合理、運動不得當、監測不足、用藥不規律等問題，可能造成血糖波動過大，增加低血糖風險。本研究通過問卷收集患者日常自我管理中的飲食、運動、監測、用藥問題，并進行分析。（2）自我管理水平。使用糖尿病態度、愿望與需求（diabetes attitude wishes and needs，DAWN）研究［20］中的糖尿病自我管理行為量表6（Summary of Diabetes Self-care Activities，SDSCA-6）漢化版［21］，從健康飲食（是否遵循適量飲食、低脂或低糖飲食計劃）、適度運動（是否每天至少進行30 min的體育活動）、自我監測（是否定期自測血糖，自我檢查足部）、醫囑依從（是否嚴格按照醫護人員建議服用/注射所有糖尿病藥物）、教育交流（是否參加糖尿病社區活動，自主尋找治療糖尿病所需信息，與他人交流或在需要時請求幫助）五個維度來評價糖尿病患者的自我管理水平，患者最近一周進行以上活動的頻次為“從未（0 d）”“很少（1～2 d）”“有時（3～4 d）”“經常（5～6 d）”“總是（7 d）”，分別計1～5分，得分越高代表自我管理能力越強。在納入和管理6個月后填寫量表并統計得分。該量表的Spearman-Brown系數、Cronbach's α系數分別為0.743、0.791。KMO=0.851，Bartlett's球形檢驗顯示差異有統計學意義（χ2=1 931.698，P<0.001）。表明本量表信效度良好［21］。

1.4 研究分組

依據病程將患者分組（A組：病程<1年；B組：病程1～5年；C組：病程>5～10年；D組：病程>10年），分析不同病程組內、組間管理6個月后血糖、體質量指標及各項自我管理能力的變化。

1.5 統計學分析

采用SPSS 26.0統計分析，正態分布計量資料以（x-±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，同組干預前后比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。所有檢驗均為雙側檢驗，α=0.05，計數資料4組間兩兩比較調整檢驗水準為P<0.008 3。

2 結果

2.1 人口學資料

接受“三師共管”診療模式管理超過6個月的患者共181例，男100例，女81例，平均年齡（54.4±12.3）歲，平均糖尿病病程為（5.80±6.57）年，平均BMI為（24.4±3.4）kg/m2。A組76例，B組28例，C組41例，D組36例。在線上線下共同進行的管理中，所有患者接受了線上APP管理及電話隨訪，線下復診情況見表1。

2.2 干預前后血糖比較

“三師共管”診療模式管理6個月后，A組、B組、C組、D組餐后2 h血糖、HbA1c與干預前比較均降低（P<0.05），A組、B組空腹血糖與干預前比較降低（P<0.05）；A組、B組、C組、D組干預前的血糖達標率與干預后比較，差異無統計學意義（P>0.05）。A組、B組、C組、D組干預前的血糖達標率，干預后的空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、血糖達標率比較，差異有統計學意義（P<0.05），組內比較結果顯示，A組干預后空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c均低于B組、C組、D組，C組干預前和干預后血糖達標率均低于A組，差異有統計學意義（P<0.001），見表2。

2.3 干預前后腰圍、BMI比較

“三師共管”診療模式管理6個月后，A組、B組、C組、D組的BMI、腰圍與干預前比較均降低，差異有統計學意義（P<0.05）；干預前和干預后A組、B組、C組、D組的BMI、腰圍比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 患者自我管理中的常見問題

181例患者自我管理中較常見的飲食問題為飲食結構不合理（38.12%），較常見的運動問題為運動量或運動強度不足（36.46%），較常見的監測問題為監測不足（37.02%），還存在失眠、便秘、情緒心理問題等其他問題，見表4。

2.5 干預前后自我管理水平比較

“三師共管”診療模式管理6個月后，181例患者及A組、B組、C組、D組在“健康飲食”“自我監測”“醫囑依從”“教育交流”4個維度的自我管理水平均高于干預前，差異有統計學意義（P<0.001），在“適度運動”維度，A組得分高于干預前（P<0.001），其余各組干預前與干預后比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預前和干預后A組、B組、C組、D組的“健康飲食”“適度運動”“自我監測”“醫囑依從”維度得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預前和干預后A組、B組、C組、D組的“教育交流”維度得分比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

糖尿病是一種復雜的慢性疾病，要實現多代謝指標和并發癥的長遠控制，在治療之外配合患者良好的自我管理非常關鍵。通過給予糖尿病管理，可增強患者對疾病的認知，提高自我管理水平，從而更長久、更穩定地控制血糖及相關代謝指標［22-23］。近年來各地區涌現出多種具有參考意義的糖尿病管理模式，如廈門“三師共管”模式［24］、北京“醫院-社區-家庭一體化”模式［25］、長沙“互聯網+”管理模式［26］等。

糖尿病“三師共管”診療模式2012年起源于福建廈門，初期采用“專科醫師+基層全科醫師+健康管理師”的“三師”團隊對慢病患者進行綜合管理，在社區糖尿病患者的應用中，可有效改善患者空腹血糖及HbA1c水平［27］。經過多年探索逐步完善，現強調中醫師與內分泌專科醫師協同診治，融入中醫“治未病”養生防病內涵，通過引入中醫師角色強化了中醫體質辨識、“藥、食、功、識”干預、適宜技術等中醫藥特色服務內容，組建由中醫師、內分泌專科醫師、健康照護師組成的“三師”團隊，開設糖尿病“三師共管”門診，形成線上線下結合的診療新模式。與其他診療管理模式相比，“三師共管”診療模式充分發揮中西協同的優勢理念，旨在全面提升對糖尿病的診療水平與管理能力。相關研究證實，廈門“三師共管”模式能顯著提升社區糖尿病患者的血糖控制水平、糖尿病自我管理行為、社區首診和雙向轉診意愿，同時降低患者疾病經濟負擔，衛生經濟學效益顯著；從長期干預上看，“三師共管”模式顯著降低了糖尿病并發癥的發生率和死亡率［28］。“三師共管”作為中西醫結合的糖尿病防治新模式，得到國家中醫藥管理局、中華醫學會、中華中醫藥學會等部門認可，被寫入《國家糖尿病基層中醫防治管理指南（2022）》［5］、《國家基層糖尿病防治管理指南（2022）》［2］，已逐步在全國范圍推廣。

本研究是糖尿病“三師共管”診療模式在深圳地區及粵港澳大灣區的首次實踐，結果顯示，“三師共管”診療模式能提升患者在飲食、監測、醫囑依從、教育交流幾個方面的自我管理水平，降低糖尿病患者的空腹血糖和餐后2 h血糖、HbA1c、BMI、腰圍，具有良好的臨床效益。通過引入中醫師角色的“三師共管”，在給予中醫“藥、食、功、識”、適宜技術干預的同時，與患者互動起到督促隨訪的作用，有助于患者自我管理水平的提升，對血糖及代謝指標的控制更具有長久性、穩定性。與先前的相關研究相比，本研究的創新點在于以病程分組，關注不同病程糖尿病患者的臨床療效，研究結果發現，“三師共管”診療模式尤其對糖尿病病程<1年患者在血糖方面的改善程度較大。提示及早干預管理，糾正患者生活方式，提高自我管理水平，以實現“既病防變”具有極大的臨床意義。

在研究中還發現一些值得注意的現象：（1）規范復診率仍有待提高，病程5年以上患者的復診率相對較好，可能與患者接受了更久的糖尿病教育相關，對新診斷的糖尿病患者應尤其重視培養規律復診觀念；（2）在糖尿病患者自我管理的誤區中，飲食結構不合理是較常見的問題，仍有相當一部分患者不了解糖尿病飲食原則；（3）各病程階段的糖尿病患者普遍欠缺關于疾病的交流學習能力，病程10年以上患者相對較好，新診斷患者則尤為嚴重，這可能與糖尿病病程<1年患者對疾病的焦慮和病恥感有關，也與目前針對糖尿病患者的社區團體活動和心理關懷不足相關。這些現象也提示應尤其重視糖尿病病程<1年患者的生活方式和心理問題。

本研究通過觀察“三師共管”診療模式對患者自我管理水平及代謝指標的影響，闡釋該管理模式在臨床實踐中的真實效果，為糖尿病的中醫藥綜合防治管理做出參考。本研究為單中心臨床研究，僅進行自身前后對照，存在一定局限性，未來預計開展更大規模的隨機對照試驗，以獲得“三師共管”診療模式更多的循證依據，不斷優化糖尿病管理模式。

4 小結

本研究通過觀察“三師共管”診療模式對患者自我管理水平及代謝指標的影響，發現“三師共管”診療模式能降低2型糖尿病患者的空腹血糖和餐后2 h血糖、HbA1c、BMI、腰圍，提高糖尿病患者在飲食、監測、交流等方面的自我管理行為量表得分，且對糖尿病病程<1年患者在降低血糖方面的療效較好。證明“三師共管”診療模式能夠提升糖尿病患者的自我管理能力，從而改善代謝指標，起到良好的綜合干預作用，臨床應尤其重視對新診斷糖尿病患者的管理。

作者貢獻：劉添嬌負責研究實施、數據收集整理、統計學分析、圖表繪制、撰寫論文；樸春麗提出主要研究目標，負責研究構思與設計；趙能江、李津負責論文的修訂；樸春麗、楊叔禹負責文章質量控制與審查，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

臨床試驗注冊號：ChiCTR2200063559

劉添嬌：https：//orcid.org/0000-0001-6388-3582

樸春麗：https：//orcid.org/0009-0004-2458-7536

楊叔禹：https：//orcid.org/0009-0009-6509-8858

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（本文編輯：王世越）

*通信作者：楊叔禹，教授/主任醫師/博士生導師；E-mail：xmyangshuyu@126.com

樸春麗，教授/主任醫師/博士生導師；E-mail：Pcl2013@sina.cn

基金項目：糖脂代謝教育部重點實驗開發基金（GYDKFXM09）；廈門市扶持中醫藥發展專項基金（XWZY-2023-0606）；廣東省中醫藥局科研項目（20221329）；深圳市“醫療衛生三名工程”項目（SZZYSM202202010）；廣州中醫藥大學研究生科研創新項目（A1-2606-21-429-001Z61）

引用本文：劉添嬌，樸春麗，趙能江，等. “三師共管”診療模式對不同病程糖尿病患者的臨床療效研究［J］. 中國全科醫學，2024，27（25）：3121-3128. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0680.［www.chinagp.net］

LIU T J，PIAO C L，ZHAO N J，et al. The effectiveness of three division management for diabetes patients with different disease courses［J］. Chinese General Practice，2024，27（25）：3121-3128.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.