醫(yī)保DRG支付背景下的績效管理新變

李敏

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups， 以下簡稱“DRG”）是實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏和推進(jìn)分級診療、促進(jìn)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要手段。醫(yī)保DRG支付改革是以定額預(yù)付方式代替了按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的事后補(bǔ)償方式，促使醫(yī)院從追求收入的規(guī)模式、粗放式增長的績效激勵(lì)模式，轉(zhuǎn)變?yōu)樽非髢?nèi)涵、質(zhì)量、效益型增長的績效激勵(lì)模式。新形勢下，醫(yī)院的績效改革只有緊密關(guān)聯(lián)DRG改革步伐，制定適應(yīng)DRG醫(yī)保支付制度的績效管理策略和措施，才能真正改變整體運(yùn)營模式，使管理更加科學(xué)和規(guī)范。

DRG支付主要特點(diǎn)

DRG支付是將在醫(yī)院住院的參加醫(yī)療保險(xiǎn)的病人按照疾病的類型以及嚴(yán)重程度進(jìn)行歸類分組處理，以組為單位制定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)付打包的收付費(fèi)方式。一般來說，疾病越嚴(yán)重、治療方式越復(fù)雜，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)就越高。具體而言，DRG支付具有以下特點(diǎn)。

●適用范圍

DRG醫(yī)保付費(fèi)比較適用于短期急性住院病例，對門診病例及需長期住院的康復(fù)病例、精神類病例并不太適用。因此，多元復(fù)合的醫(yī)保付費(fèi)方式才是大趨勢。

●分組思路

先依據(jù)病案首頁的主要診斷按病種進(jìn)行分類，再依據(jù)治療手段、是否需要手術(shù)等加以細(xì)分，然后再進(jìn)一步依據(jù)病例的個(gè)體特征和并發(fā)癥等其他因素細(xì)分歸類到DRG相關(guān)組別。相關(guān)判斷標(biāo)準(zhǔn)主要依賴醫(yī)生和專家的臨床經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷。

●打包支付

DRG付費(fèi)按照同病、同治、同質(zhì)、同價(jià)的原則，根據(jù)患者的臨床診斷、病情的復(fù)雜程度、治療手段、所要使用的耗材等因素，將治療疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用相近的患者劃分到相同的診斷組進(jìn)行打包付費(fèi)，不再像以前那樣一項(xiàng)一項(xiàng)付費(fèi)。

●標(biāo)準(zhǔn)化

DRG的指導(dǎo)思想是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。超出支付標(biāo)準(zhǔn)的檢查費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用都將由醫(yī)院承擔(dān)。這有利于醫(yī)院加強(qiáng)治療質(zhì)量管理，為患者減少不必要的檢查和治療支出，縮短住院天數(shù)，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)控費(fèi)和醫(yī)療質(zhì)量協(xié)同的目標(biāo)。

●動(dòng)態(tài)調(diào)控性

每個(gè)DRG組的支付費(fèi)率并不是一成不變的，是可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)控的。需要參照醫(yī)院病例組合指數(shù)（CMI）對支付費(fèi)率進(jìn)行整體改變。醫(yī)院病例組合指數(shù)能夠體現(xiàn)出醫(yī)院所有病例病情的復(fù)雜程度，反映出醫(yī)院整體的治療情況，從而根據(jù)實(shí)際情況劃定不同的支付費(fèi)率。

在以醫(yī)保付費(fèi)作為社會醫(yī)療主導(dǎo)模式的情況下，DRG支付改革的實(shí)施起到降低醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)、提高醫(yī)保基金的運(yùn)行效率的作用。由于DRG支付在一定程度上統(tǒng)一了付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，所以醫(yī)療行為的透明度，以及對醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估和監(jiān)管的深度和廣度均得到加強(qiáng)。DRG這一新的醫(yī)保支付方式的出現(xiàn)，促使醫(yī)院自覺規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療資源利用效力，杜絕出現(xiàn)不合理的診療服務(wù)，從而提高診斷治療的精準(zhǔn)性，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)和高效的服務(wù)。

DRG支付制度促進(jìn)醫(yī)院績效管理精細(xì)化

DRG系統(tǒng)不僅可以用于醫(yī)療保險(xiǎn)支付，還可以用于醫(yī)院績效評估和醫(yī)療質(zhì)量控制等方面。尤其在醫(yī)院績效管理方面，DRG支付制度的實(shí)施將有效促進(jìn)醫(yī)院績效管理向精細(xì)化轉(zhuǎn)變。

●推動(dòng)醫(yī)院由粗放式管理向精細(xì)化成本核算管控轉(zhuǎn)變

在DRG支付制度下，病種組別決定了醫(yī)院的收入。在收入相對不變的條件下，對醫(yī)院績效激勵(lì)強(qiáng)化精細(xì)化病種成本核算與管控提出了新的挑戰(zhàn)和要求。醫(yī)院管理者只有做好成本管控，尤其是病種成本的管控，提高全院員工的成本意識，才能確保醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。此外，醫(yī)院還需要通過績效引導(dǎo)來推動(dòng)病種成本核算的開展，使DRG支付制度成為推動(dòng)醫(yī)院由粗放式管理向精細(xì)化成本核算管控轉(zhuǎn)變的重要抓手。

醫(yī)保DRG支付方式是基于價(jià)值醫(yī)療的預(yù)付費(fèi)方式，與按照項(xiàng)目后付費(fèi)的傳統(tǒng)支付方式截然不同，是以預(yù)付費(fèi)為主，等到醫(yī)保結(jié)算的時(shí)候按照DRG分組付費(fèi)；如果醫(yī)院沒有把控好醫(yī)療成本，超出付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分費(fèi)用將由醫(yī)院承擔(dān)。如此一來，原本應(yīng)屬于醫(yī)院收益的一些部分就將變成醫(yī)院成本。在這種背景下，如果醫(yī)院仍想獲得或保持盈余，就需要建立起適應(yīng)DRG醫(yī)保支付制度的內(nèi)部績效考核制度、內(nèi)部分配制度等，從而確保在日常工作當(dāng)中有效地把控與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的綜合成本問題。從這個(gè)角度上看，DRG支付方式控制醫(yī)療費(fèi)用支出，與醫(yī)院內(nèi)部主動(dòng)控費(fèi)，兩者的目的都在于控制醫(yī)療成本。兩者的結(jié)合是對控制成本這一目的的強(qiáng)化，能夠在很大程度上促進(jìn)醫(yī)院績效管理走向標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化。

因此，在實(shí)際工作中，醫(yī)院管理者應(yīng)結(jié)合DRG支付制度，有效運(yùn)用控制成本的管理工具，推動(dòng)醫(yī)院整體績效改革，逐步完善相應(yīng)制度，從而實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療過程中的成本把控。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化和提高醫(yī)務(wù)人員的成本觀念和服務(wù)意識，樹立向成本控制要效益的觀念。

●推動(dòng)醫(yī)院關(guān)注服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量和病案質(zhì)量的提升

DRG支付被普遍認(rèn)為是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的一個(gè)重要工具。因?yàn)樵趯?shí)施DRG支付制度后，公立醫(yī)院需要不斷加強(qiáng)對臨床方面的綜合管理，不斷提高整體醫(yī)療的質(zhì)量水平，通過協(xié)調(diào)配合，持續(xù)完善醫(yī)療過程中的質(zhì)量水平和綜合服務(wù)水平，這樣才能確保對相應(yīng)的患者人群進(jìn)行專門的治療，并在保證醫(yī)療安全的前提下縮短患者的住院時(shí)間，優(yōu)化醫(yī)療流程，提高醫(yī)院的治療效率，減少各類醫(yī)療耗材的使用，從而在主動(dòng)降低各類能源消耗中留出利潤空間并獲取利潤，保障醫(yī)院獲得長遠(yuǎn)的發(fā)展。

對公立醫(yī)院而言，提升和保證醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要途徑就是臨床路徑管理。各公立醫(yī)院可以梳理出本院的常見病種，并據(jù)此建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的治療流程，也就是臨床路徑。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療服務(wù)時(shí)，必須嚴(yán)格遵循臨床路徑指導(dǎo)原則進(jìn)行操作，規(guī)范臨床路徑管理。實(shí)施臨床路徑管理有利于醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，達(dá)到控費(fèi)增效的目的。

在DRG支付制度下，基于價(jià)值醫(yī)療的同病、同治、同質(zhì)、同價(jià)原理，以價(jià)值醫(yī)療為核心，激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范診療流程。而病案質(zhì)量則是一家醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理質(zhì)量的重要體現(xiàn)。在全國公立醫(yī)院績效考核當(dāng)中，病案首頁提供的數(shù)據(jù)就占據(jù)了相當(dāng)大比重的考核分值。病案首頁填寫的完整性、規(guī)范性、真實(shí)性是醫(yī)院DRG正確入組的基本前提，也是醫(yī)保DRG結(jié)算的重要憑證。關(guān)注病案首頁質(zhì)控，提高入組率，才能提高醫(yī)保結(jié)算率，當(dāng)然，這也直接關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)營和長遠(yuǎn)發(fā)展。

●推動(dòng)醫(yī)院立足新發(fā)展階段，把握新發(fā)展理念，創(chuàng)新績效管理

過去，公立醫(yī)院的績效管理一般采取收支結(jié)余提成或單項(xiàng)業(yè)務(wù)提成的方式，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的多少與績效成正比。這種績效管理方式容易造成醫(yī)務(wù)人員為獲取提成而多開醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的情況，甚至出現(xiàn)過度醫(yī)療、過度檢查、過度用藥等現(xiàn)象。不止于此，“大收減大支，結(jié)余提成”的績效激勵(lì)手段還極易引導(dǎo)收入規(guī)模形成粗放式增長模式，對成本的管控也相對粗放。

在DRG支付制度下，醫(yī)院要從刺激醫(yī)務(wù)人員多做項(xiàng)目多收入的粗放式增收的績效考核模式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐约訌?qiáng)成本管控增效的績效考核模式。同時(shí)，醫(yī)院管理層應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化績效管理模式，加強(qiáng)DRG入組的質(zhì)控績效管理，通過提高入組率來提高醫(yī)保支付水平。除此之外，醫(yī)院還應(yīng)側(cè)重對優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)和提高醫(yī)院病例組合指數(shù)值的績效激勵(lì)。對一些風(fēng)險(xiǎn)程度高、技術(shù)難度大的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目給予大力支持，積極引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員向醫(yī)療服務(wù)能力提升要待遇。

創(chuàng)新DRG支付下的績效模式

為了能在醫(yī)保變革中規(guī)范醫(yī)療行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率并進(jìn)，公立醫(yī)院應(yīng)制定院級考核指標(biāo)，以院內(nèi)績效考核為抓手，將員工個(gè)人的目標(biāo)與醫(yī)院的戰(zhàn)略相結(jié)合，提升員工的創(chuàng)造性和積極性，推動(dòng)醫(yī)院改革創(chuàng)新。

●構(gòu)建先進(jìn)的績效考核理念

新醫(yī)改政策實(shí)施背景下，公立醫(yī)院的運(yùn)營模式也必將出現(xiàn)巨大變化。過去一段時(shí)間，公立醫(yī)院可能較為看重發(fā)展規(guī)模，關(guān)注較多的是門診量、手術(shù)量和醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)張等指標(biāo)。但近幾年，國家陸續(xù)出臺文件，要求加強(qiáng)公立醫(yī)院的精細(xì)化管理。同時(shí)，隨著DRG醫(yī)保支付改革的推進(jìn)，公立醫(yī)院在要效率、要效益的同時(shí)，必須嚴(yán)格控制成本。為此，公立醫(yī)院管理者的管理思路也要從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效率型轉(zhuǎn)變。績效考核理念必須從以數(shù)量為主要考核指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)效果。這就要求醫(yī)院管理層參考DRG的相關(guān)評價(jià)指標(biāo)，從服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療效率和醫(yī)療安全三個(gè)維度構(gòu)建績效考核體系。

●構(gòu)建與DRG支付方式匹配的績效考核體系

在DRG醫(yī)保支付改革背景下，醫(yī)院要引入與此密切相關(guān)的績效考核指標(biāo)，如病種難度系數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等醫(yī)療績效指標(biāo)，與內(nèi)部績效考核信息系統(tǒng)對接，加大基礎(chǔ)病組的績效激勵(lì)力度，以此達(dá)到提高入組率和醫(yī)保支付結(jié)算率的目的。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)增加醫(yī)療服務(wù)收入的占比，降低藥物、耗材和醫(yī)技檢查占比，加大醫(yī)療服務(wù)能力項(xiàng)目激勵(lì)，加大高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療項(xiàng)目難度系數(shù)和病種難度系數(shù)的激勵(lì)力度，向醫(yī)療服務(wù)能力提升要效益，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員把主要精力投入到增加和改善醫(yī)療服務(wù)上來。

醫(yī)院的績效指標(biāo)還應(yīng)該與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率緊密相關(guān)，須能夠全面反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的表現(xiàn)。一方面，可以設(shè)定基于患者滿意度的指標(biāo)，如患者就診等候時(shí)間、就醫(yī)體驗(yàn)等；另一方面，也可以考慮設(shè)置醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量指標(biāo)，如手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等。此外，醫(yī)療資源的使用效率也應(yīng)成為醫(yī)院績效考核的重要指標(biāo)，如住院平均費(fèi)用、藥物使用量等。醫(yī)院管理者在績效指標(biāo)的選擇上應(yīng)充分考慮醫(yī)療實(shí)際情況，確保能夠全面反映醫(yī)療質(zhì)量和效率。

●構(gòu)建暢通的溝通和反饋系統(tǒng)

對于公立醫(yī)院而言，績效管理溝通主要分為兩種，一種是外部溝通，一種是內(nèi)部溝通。

外部溝通的服務(wù)對象主要是與公立醫(yī)院業(yè)務(wù)息息相關(guān)的部門。比如，醫(yī)療保險(xiǎn)部門是DRG支付的政策制定者，公立醫(yī)院需要定期就相關(guān)的醫(yī)保支付政策向醫(yī)保部門進(jìn)行匯報(bào)和反饋，雙方通過溝通對醫(yī)院出現(xiàn)的涉及醫(yī)保政策的問題、情況進(jìn)行分析和總結(jié)，以便幫助相關(guān)工作人員把握工作重點(diǎn)，做到有問題及時(shí)反饋及時(shí)解決。同時(shí)，在DRG付費(fèi)模式下，醫(yī)院還需要與定價(jià)部門合作，確保收費(fèi)的合理性。

內(nèi)部溝通的主要對象是公立醫(yī)院內(nèi)部的全體工作人員。績效管理是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過程，在整個(gè)過程中，良好的交流反饋機(jī)制對于提升醫(yī)院的績效管理水平具有重要作用。在開展績效考核前，醫(yī)院要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行政策宣講，這是一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，只有做好這項(xiàng)工作，才能夠幫助各科室、部門人員正確理解相應(yīng)的文件政策。此外，績效目標(biāo)的設(shè)置也要全員參與并經(jīng)過溝通后才能細(xì)化和確定下來。

在績效評估環(huán)節(jié)，醫(yī)院管理者應(yīng)積極與各科室、部門人員密切聯(lián)系，防止在績效評估過程中出現(xiàn)各種突發(fā)問題。同時(shí)，提前對DRG病例能否正確地進(jìn)行分組和編碼、相應(yīng)的成本是否超標(biāo)等實(shí)際問題進(jìn)行綜合研判。當(dāng)績效考核結(jié)果確定以后，要第一時(shí)間將結(jié)果告知被考核人，讓其知悉自身的不足之處，從而有針對性地進(jìn)行調(diào)整。

●構(gòu)建信息支撐系統(tǒng)

目前，不同等級的公立醫(yī)院信息化水平差異比較大。在DRG醫(yī)保支付改革背景下，醫(yī)院必須加強(qiáng)信息化建設(shè)，對外要保障DRG醫(yī)保結(jié)算所需信息能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地傳輸，對內(nèi)要滿足醫(yī)院內(nèi)部的精細(xì)化管理，尤其是病種成本核算、臨床路徑管理、藥品耗材控制和費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)。因此公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身信息化建設(shè)現(xiàn)狀，有針對性地?cái)U(kuò)展、補(bǔ)充、完善信息系統(tǒng)功能，提高數(shù)據(jù)治理水平。

另外，基于DRG支付的大數(shù)據(jù)分析還要涉及病案首頁數(shù)據(jù)、HIS數(shù)據(jù)、績效評估、各個(gè)病種成本核算、獎(jiǎng)金核算和智能分析等系統(tǒng)。只有這些系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)能夠共享和兼容操作，才能構(gòu)建完善的信息系統(tǒng)。對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘，也能為公立醫(yī)院管理、醫(yī)保支付費(fèi)用分析等項(xiàng)工作提供數(shù)據(jù)支撐，有助于提高病案填報(bào)的準(zhǔn)確率，提高醫(yī)院的運(yùn)營管理效率。

基于DRG醫(yī)保支付改革的醫(yī)院績效改革是醫(yī)療行業(yè)的重要舉措，對公立醫(yī)院的運(yùn)營和發(fā)展具有深遠(yuǎn)影響。公立醫(yī)院應(yīng)積極迎接績效改革的挑戰(zhàn)，通過構(gòu)建與DRG支付制度匹配的績效考核體系、溝通反饋系統(tǒng)、信息支撐系統(tǒng)，提高整體績效管理和合作協(xié)同水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和整體績效的全面提升。

作者單位 東莞市康復(fù)醫(yī)院