分階段心臟康復治療對急性心肌梗死PCI術后病人心肺功能的影響

谷世奎 朱丹丹 劉虹秀 郝亞逢 王獻忠

摘要 目的： 分析分階段心臟康復治療對急性心肌梗死（AMI）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后病人心肺功能的影響。 方法： 選取2021年9月—2022年3月于本院行急診PCI的AMI病人120例，按入院先后順序分為對照組（60例）和研究組（60例）。對照組進行常規護理與治療，研究組在對照組基礎上實施分階段心臟康復治療。比較兩組心肺功能、左室射血分數（LVEF）、血管內皮功能、不良事件發生率。 結果： PCI術后6個月，兩組最大攝氧量（VO ?2 max）、無氧閾、氧脈搏均高于PCI術后1周，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義（ P ＜0.05）。LVEF的時間變化與組別之間具有交互作用（ P ＜0.05）；組間比較，PCI術后1周、3個月、6個月，研究組LVEF均大于對照組（ P ＜0.05）；PCI術后1周、3個月、6個月，兩組LVEF呈逐漸升高趨勢（ P ＜0.05）。一氧化氮（NO）的時間 變化與組別之間具有交互作用（ P ＜0.05）；組間比較，PCI術后1周、3個月、6個月， 研究組NO均大于對照組（ P ＜0.05）；PCI術后1 d、 1周、3個月、6個月，兩組NO呈逐漸升高趨勢（ P ＜0.05）。內皮素.1（ET.1）的時間變化與組別之間具有交互作用（ P ＜0.05）；組間比較，PCI術后1周、3個月、6個月，研究組的ET.1均小于對照組（ P ＜0.05）；PCI術后1 d、1周、3個月、6個月，兩組ET.1呈逐漸降低趨勢（ P ＜0.05）。研究組不良事件發生率低于對照組（10.00%與25.00%， P ＜0.05）。 結論： 分階段心臟康復治療能促進AMI病人PCI術后心肺功能、血管內皮功能改善、減少不良事件的發生。

關鍵詞 ?急性心肌梗死；分階段心臟康復治療；經皮冠狀動脈介入治療；心肺功能

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.022

急性心肌梗死（AMI）發病率、病死率較高 ?［1.2］ 。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是現階段常用的血運重建手段，可快速、直接再通血管，恢復心肌血液灌注 ?［3］ 。《經皮冠狀動脈介入治療術后運動康復專家共識》 ?［4］ 指出，PCI不可逆轉冠狀動脈粥樣硬化、消除AMI相關危險因素。同時，該共識還指出，PCI術后有必要繼續行二級預防。國內研究分析PCI術后康復治療的報道較少 ?［5］ 。分階段心臟康復治療是根據PCI術后不同階段實施適宜的心臟康復措施，循序漸進改善心肌儲備能力，促進心肺功能恢復等 ?［6］ 。本研究選取于本院行急診PCI的AMI病人，對其實施分階段心臟康復治療。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月—2022年3月于本院行急診PCI的AMI病人120例，按入院先后順序分為對照組（60例）和研究組（60例），兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（ P ＞0.05）。詳見表1。本研究符合《世界醫學會赫爾辛基宣言》的相關要求，經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合AMI診斷標準 ?［7］ ；具備急診PCI指征 ?［8］ ，且均是首次實施；意識清楚；凝血功能正常；對本研究知情同意且自愿簽署知情同意書者。排除標準：肢體障礙、需長期臥床或罹患影響肢體活動的疾病（類風濕性關節炎等）；合并終末期疾病；重要臟器功能不全；嚴重心律失常或植入心臟起搏器者；合并惡性腫瘤；言、視、聽障礙；存在出血傾向者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

對照組常規護理，給予營養心肌、血脂調節等常規治療，同時實施服藥管理、飲食指導、健康宣教等常規康復處理。

1.3.2 研究組

研究組在對照組基礎上實施分階段心臟康復治療。1）住院期間，依據AMI病人PCI術后情況酌情決定心臟康復治療時機，包括臨床評估、健康宣教、康復指導。第1天：絕對臥床，在專業護理人員協助下進食；穿刺處常規加壓包扎12 h，床上進行被動活動，踝背屈、趾屈每小時1次；常規介紹AMI與PCI術后心臟康復治療。第2天：臥床，試獨立進食，他人協助洗臉、穿衣等；移至床邊，保持坐位，練習床邊使用便桶等，床上被/主動活動；發放宣教材料。第3天：多數情況下能生活自理，可坐輪椅等去往不同地方；嘗試下床 站立，先熱身5 min，再在病房內往返慢速行走約20 m， 每日2次；介紹AMI發病機制、PCI治療AMI的機制。第4天：生活自理，病人在家屬、醫護人員監護下能自行下床，可獨自行走至不同地方；熱身5 min，再在病房內往返中速行走25～50 m，每日2次；介紹影響AMI復發的危險因素等。第5天：生活自理，能獨自步行至不同地方，隨時均能獨自散步；熱身5 min，能中速行走100～150 m，上、下1層樓，每日2次；藥物、飲食、運動等指導。第6天～第7天：繼續前述運動，略增加強度；熱身5 min，能中速行走200～400 m，上、下2層樓，每日2次；常規出院指導，告知復診計劃。2）出院早期，出院后1～6個月，包括臨床評估、培養健康生活方式、用藥指導、日常生活指導、運動康復指導，可實施有氧訓練、抗阻訓練、柔韌性訓練等。3）院外長期，出院后6個月開始，包括運動康復、定期復診等。

1.4 觀察指標

1.4.1 心肺功能

于PCI術后1周、6個月進行心肺運動試驗，測定最大攝氧量（VO 2max）、無氧閾、氧脈搏。

1.4.2 左室射血分數（LVEF）

于PCI術前與PCI術后1周、3個月、6個月行多普勒超聲心動圖（EnVisor，PHILIPS公司）檢查檢測LVEF。

1.4.3 血管內皮功能

于PCI術后1 d、1周、3個月、6個月，采集晨起空腹靜脈血3 mL，2 800 r/min離心12 min，取血清，采用 放射免疫法檢測一氧化氮（NO）、內皮素.1（ET.1）水平。

1.4.4 不良事件發生情況

觀察并記錄PCI術后6個月內兩組病人心律失常、再發心肌梗死、心絞痛、心源性休克等不良事件發生情況。

1.5 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（ x ?± s ）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內比較采用配對樣本 t 檢驗；重復測量數據采用重復測量方差分析。定性資料以例數、百分比（%）表示，采用 χ ?2檢驗。以 P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組心肺功能比較

PCI術后6個月，兩組VO ?2 max、無氧閾、氧脈搏均高于PCI術后1周，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義（ P ＜0.05）。詳見表2。

2.2 兩組LVEF比較

LVEF的時間變化與組別之間具有交互作用（ P ＜0.05）；組間比較，PCI術后1周、3個月、6個月，研究組LVEF均大于對照組（ P ＜0.05）；PCI術后1周、3個月、6個月，兩組LVEF呈逐漸升高趨勢（ P ＜0.05）。詳見表3。

2.3 兩組血管內皮功能比較

NO的時間變化與組別之間具有交互作用（ P ＜ 0.05）；組間比較，PCI術后1周、3個月、6個月，研究組NO均大于對照組（ P ＜0.05）；PCI術后1 d、1周、3個月、6個月，兩組NO呈逐漸升高趨勢（ P ＜0.05）。 ET.1的時間變化與組別之間具有交互作用（ P ＜ 0.05）；組間比較，PCI術后1周、3個月、6個月，研究組ET.1均小于對照組（ P ＜0.05）；PCI術后1 d、1周、 3個月、6個月，兩組ET.1呈逐漸降低趨勢（ P ＜ 0.05）。詳見表4。

2.4 兩組不良事件發生率比較

研究組不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（ P ＜0.05）。詳見表5。

3 討 論

PCI是臨床救治AMI的常用手段，可挽救瀕死心肌 ?［9］ 。研究顯示，PCI可再通血管，但是不可逆轉冠狀動脈粥樣硬化，PCI術后心血管事件發生風險較高 ?［10］ 。臨床實踐表明，PCI術后需適時活動，對改善預后有重要價值 ?［11］ 。多數AMI病人在急診PCI術后未早期開展心臟康復治療，未制定科學運動方案，造成部分病人心臟康復難獲預期效果。因此，PCI術后心臟康復治療勢在必行。

心肺運動試驗能同時對心血管、呼吸系統等多系統功能進行無創評估，較客觀反映機體心肺儲備能力 ?［12.13］ 。常用觀察指標有VO ?2 max、無氧閾、氧脈搏等 ?［14］ 。本研究觀察兩組心肺功能指標，結果顯示，PCI術后6個月，兩組VO ?2 max、無氧閾、氧脈搏均高于PCI術后1周，且研究組高于對照組。本研究還觀察了兩組LVEF變化，結果顯示，LVEF的時間變化與組別之間具有交互作用；組間比較，PCI術后1周、3個月、6個月，研究組的LVEF均大于對照組；PCI術后1周、3個月、6個月，兩組LVEF呈逐漸升高趨勢。可見，分階段心臟康復治療能促進AMI病人PCI術后心肺功能改善、運動耐力增強。分階段心臟康復治療秉持“循序漸進”原則，將AMI病人急診PCI術后心臟康復治療分成不同階段，僅在病人順利完成一階段后方能進入下一階段，在一定程度上能保證心臟康復治療有效且安全。研究發現，有氧運動可促進冠狀動脈血管恢復，抑制自由基產生 ?［15］ 。本研究選擇的分階段心臟康復治療能促進冠狀動脈血流，減弱冠狀動脈血流阻力，調節血液纖溶酶活性，以有效抗血小板聚集，提高心肌 血供，增加心肌儲備能力。與此同時，還可改善肺 通氣。

NO主要來自血管內皮，其能夠舒張血管平滑肌 ?［16］ 。ET.1能收縮血管，在血管內皮功能受損時，其釋放進程加快 ?［17］ 。正常生理狀態下，NO、ET.1處于動態平衡，從而維持血管張力。本研究結果顯示，NO的時間變化與組別之間具有交互作用；組間比較，PCI術后1周、3個月、6個月，研究組NO均大于對照組；PCI術后1 d、1周、3個月、6個月，兩組NO呈逐漸升高趨勢。ET.1的時間變化與組別之間具有交互作用；組間比較，PCI術后1周、3個月、6個月，研究組的ET.1均小于對照組；PCI術后1 d、1周、3個月、6個月，兩組ET.1呈逐漸降低趨勢。提示分階段心臟康復治療能促進AMI病人PCI術后血管內皮功能改善，可能與分階段心臟康復治療能降低NO生物利用度、保護血管內皮有關。

目前，常規護理僅僅局限于病人住院期間，離院后將不再提供規律、全面的醫療服務。部分病人自律性較差，離院后缺乏有效監管，較難繼續保持有益健康行為習慣，導致風險因素增加，不良事件發生率較高。本研究中，研究組不良事件發生率（10.00%）低于對照組（25.00%），提示AMI病人PCI術后實施分階段心臟康復治療，可減少不良事件，與國內相關研究 ?［18.19］ 結論一致。分階段心臟康復治療作為PCI術后的輔助手段，可降低心律失常等不良事件發生風險，幫助病人從AMI發作、急診PCI中獲得更好恢復。另外，分階段心臟康復治療較簡單，在專人指導下多能精準掌握要點。因此，建議重視分階段心臟康復治療的宣傳力度，規范分階段心臟康復治療內容，使每位急診PCI病人均能從中獲益。

綜上所述，分階段心臟康復治療能促進AMI病人PCI術后心肺功能、血管內皮功能改善，減少不良事件的發生。

參考文獻：

［1］ ?吳家剛， 鄭睦銳.2013—2017年廣州市急性心肌梗死流行特征及趨勢分析［J］.華南預防醫學，2020，46（1）：38.42.

［2］ ?丁賢彬， 焦艷，毛德強，等.2012—2018年重慶市急性心肌梗死發病死亡趨勢分析［J］.中國慢性病預防與控制，2021，29（1）：33.36.

［3］ ?賈博珣. 延遲經皮冠狀動脈介入在急性心肌梗死患者中的臨床效果及對生活質量的影響［J］.中國藥物與臨床，2019，19（18）：3162.3164.

［4］ ?中國 醫師協會心血管內科醫師分會預防與康復專業委員會.經皮冠狀動脈介入治療術后運動康復專家共識［J］.中國介入心臟病學雜志，2016，24（7）：361.369.

［5］ ?徐林， 孫朝忠，張皓.經皮冠狀動脈介入時機對急性心肌梗死伴充血性心力衰竭患者的療效和安全性［J］.心腦血管病防治，2021，21（5）：454.457.

［6］ ?江文龍， 程芳洲，王迎梅，等.分階段心臟康復訓練對急性心肌梗死PCI術后病人心肺功能及生活質量的影響［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2023，21（16）：3036.3040.

［7］ ?中華 醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，《中國循環雜志》編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29（12）：710.725.

［8］ ?中華 醫學會心血管病學分會介入心臟病學組，中國醫師協會心血管內科醫師分會血栓防治專業委員會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2016）［J］.中華心血管病雜志，2016，44（5）：382.400.

［9］ ?曾維斌， 吳愛梅，蔣佳莉，等.急性心肌梗死患者PCI術后1年發生主要心血管事件的影響因素及預測模型構建［J］.中國老年學雜志，2022，42（20）：4905.4908.

［10］ ?孫召金， 馮俊，余世成，等.老年急性心肌梗死患者PCI治療后6個月不良心血管事件發生的影響因素［J］.中國老年學雜志，2022，42（13）：3123.3126.

［11］ ?倪代梅， 班文明，付小奎，等.分階段心臟康復治療冠心病經皮冠狀動脈介入術后療效觀察［J］.中國康復醫學雜志，2020，35（5）：607.608.

［12］ ?中華 醫學會心血管病學分會，中國康復醫學會心肺預防與康復專業委員會，中華心血管病雜志編輯委員會.心肺運動試驗臨床規范應用中國專家共識［J］.中華心血管病雜志，2022，50（10）：973.986.

［13］ ?丁躍有 ，蔣玲玲，繆培智，等.心肺運動試驗在冠心病PCI術后患者運動康復訓練中的應用［J］.山東醫藥，2022，62（26）：63.65.

［14］ ?郜玲， 王晉麗，趙成輝，等.PCI術后患者心肺運動試驗醫學參考值的初步探索［J］.中華保健醫學雜志，2021，23（6）：596.599.

［15］ ?范秋季， 李瑾，何俊，等.心臟康復運動訓練對冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療后心肺功能、運動能力及心臟自主神經功能的影響研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2019，27（11）：6.10.

［16］ ?李艷， 陳本偉.急性腦梗塞患者纖溶酶治療前后血管內皮和凝血因子的變化與臨床意義［J］.血栓與止血學，2022，28（3）：399.401.

［17］ ?耿彬， 苗華為，王思洲，等.活血化瘀養心通絡方聯合替格瑞洛治療冠心病經皮冠狀動脈介入術術后心絞痛的臨床療效及對血管內皮功能及炎癥因子的影響［J］.中華中醫藥學刊，2020，38（11）：33.37.

［18］ ?楊雷， 朱云，姚晨晨，等.序貫式心臟康復訓練對急性心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入治療術后康復效果和生存質量的影響［J］.中國醫學前沿雜志（電子版），2021，13（9）：61.65.

［19］ ?趙愛純， 趙曉峰.心臟康復訓練結合心理干預對急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療術后高危病人的療效［J］.中華行為醫學與腦科學雜志，2019，28（12）：1081.1084.

（收稿日期：2022.12.13）

（本文編輯 鄒麗）