房顫不“心顫”

李雯

心源性卒中（CES）是指來自心臟和主動脈弓的栓子（如血栓、脂肪等），通過血液循環進入腦動脈，導致腦動脈栓塞而引起相應腦功能障礙的臨床綜合征。與其他病因所致的卒中相比，心源性卒中的病因更復雜、程度更嚴重、預后也更差。

心源性卒中存在明確的心臟疾病或危險因素，其中由心房顫動（以下簡稱“房顫”）所致者約占70%。而房顫患者人數眾多，數據顯示：在55歲以上的具有歐洲血統的人群中，平均每3人即有1名房顫患者；房顫在我國的發病率雖然低于歐美國家，但是病死風險較高。而且，隨著年齡增長，房顫的患病率及發病率不斷增加。

據統計，房顫患者發生心源性卒中的風險是非房顫患者的4～5倍，其中致死率近20%、致殘率近60%。同時，房顫患者發生心源性卒中后，發生急性腎損傷、出血、感染及重度殘疾的風險也較高。因此，如何預防及治療房顫患者的心源性卒中，十分值得關注。

問題一：什么是房顫？為什么會引起心源性卒中？

正常的心臟節律稱為“竇性心律”，而房顫是一種心臟節律的異常。由于瘀血、血栓形成以及其他未知因素，房顫患者左心房（LA）和左心耳（LAA）的擴張和收縮功能會發生障礙，明顯增加缺血性卒中及體循環動脈栓塞的風險，進而造成患者腦血管栓塞或短暫性腦缺血（TIA）發作，這也是心源性卒中最常見的類別。

問題二：房顫應該如何治療？

目前，房顫的治療主要包括針對心律紊亂的治療和預防血栓栓塞的治療（抗血小板、抗凝、他汀類藥物治療），具體需要根據醫生的建議選擇。其中，患者接受抗凝治療后，血液不容易凝固，可以減少血栓（血液中的凝塊）的形成，進而降低栓塞的風險。

值得注意的是，對于房顫發作超過48小時的患者，由于血栓可能已在左心耳處形成，故不建議立即復律，應先進行抗凝治療，同時減緩心室率，緩解房顫等相關心血管癥狀。建議使用“前3后4”的抗凝治療方法，即復律前3周及復律后4周進行抗凝治療。

問題三：如何預防房顫引起的心源性卒中？

口服抗凝藥物是預防及治療房顫患者心源性卒中發作有效且必要的手段—即使抗凝藥物有引起出血的風險，但是及時進行抗凝藥物治療能有效降低房顫患者栓塞的風險，相比較而言患者也會有較高的獲益。

問題四：常見的口服抗凝藥物有哪些？

常見的口服抗凝藥物包括維生素K拮抗劑口服抗凝藥（OAC）及非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）。

1.維生素K拮抗劑口服抗凝藥

代表藥物為華法林。華法林的優缺點比較明顯：優點方面，華法林作用時間長，服用方便，價格低廉，不良反應程度相對較輕且可控；缺點方面，華法林的抗凝作用容易受多種因素的影響（合并藥物、同服食物、疾病狀態個體差異等會增強或降低其作用），導致抗凝不足致血栓形成或抗凝過量致出血傾向等。因此，患者服用華法林期間，需要定期抽血監測INR（國際標準化比值；目標值為2.0～3.0，一般在服藥后2周左右達標）；手術或拔牙前須告知醫生正在服用華法林；出現活動性出血或出血不止及時就醫。

在服用華法林的過程中，如果患者因為其他疾病需要服用新的藥物，或者需要停用原來長期服用的藥物，務必事先咨詢醫生或藥師。同時，患者對華法林與食物之間的相互作用也要保持密切關注。這里的食物主要指富含維生素K，可能會降低華法林的作用。

—富含維生素K的蔬菜油：如菜籽油、橄欖油、黃豆油。

—富含維生素K的綠色蔬菜及葉子：莧菜、卷心菜、芽菜、苣荬菜、生菜、綠芥菜、芥蘭葉、莫苣葉、薄荷葉、菠菜葉、西芹、水芹、佛手瓜、黃瓜皮（去皮黃瓜沒有問題）、綠大頭菜、元荽籽、香蔥、蔥、黃豆（納豆）、開心果、獼猴桃、鱷梨、紫薰衣草、茶葉（患者可以喝茶，盡量避免濃茶）。

由上可知，華法林最主要的不良反應就是引起出血，有時甚至可能引起威脅生命的出血。為最大程度地發揮華法林的治療作用，同時降低出血的發生率，患者必須定期抽血檢測凝血功能，包括PT（凝血酶原時間）、INR。首次服藥后的抽血頻次可以參考圖1。

2.非維生素K拮抗劑口服抗凝藥

但是，即便患者能夠保證定期抽血檢測凝血功能并及時進行劑量調整，由于自身對藥物比較敏感或合并使用其他藥物，INR也會一直處于波動狀態，無法穩定。此時，對于服用華法林1個月后INR無法達標或者波動幅度大于0.5的患者，可以考慮更換為NOAC治療。

NOAC也叫新型口服抗凝藥，代表藥物為利伐沙班、艾多沙班、達比加群酯。這類藥物與華法林有著相似的預防血栓的作用，但出血不良反應發生的概率更小，且不需要定期抽血檢測凝血功能，服用比較方便。需要注意：不可擅自變更服藥劑量；每天固定時間服藥；如果漏服，建議及時咨詢醫生或藥師，再決定是進行補服還是直接服用下一次劑量。

問題五：口服抗凝藥物需要注意什么？

服用抗凝藥物（無論是維生素K拮抗劑口服抗凝藥還是非維生素K拮抗劑口服抗凝藥）的患者，要密切關注可能與出血相關的表現，發現后立即與醫生聯系。這類表現主要包括：局部疼痛、腫脹或不適；頭痛/頭暈或感覺虛弱；流鼻血、牙齦出血，傷口出血不止或很長時間才止血；皮膚淤青（未知原因引起的碰傷/傷處變大）；經血或陰道出血比平時多；小便黃赤或粉紅，紅或黑便；咳血、吐血或吐咖啡渣樣物質。

同時，在服用抗凝藥物的過程中，患者需要告知醫生正在服用的所有藥物（包括維生素和中成藥/中草藥）以及特殊的飲食習慣。建議患者將目前正在服用的藥物列成表格，出示給醫生。保持正常、平衡的飲食，盡量使食物種類多樣化，不要在一段時間集中大量食用某種食物。不必刻意減少食用綠色蔬菜，應該盡量保持每天吃大概相同量的蔬菜。最后，避免飲酒。