拔牙前需要停用抗栓藥嗎

孫紹山

年輕人對阻生智齒的拔除，老年人對發生牙周炎后患牙的拔除，以及兒童對滯留乳牙的拔除，拔牙在日常生活中非常常見，涉及各個年齡段的人群。所以，大家對于拔牙都很熟悉。

但是，看似熟悉的拔牙也存在許多陌生的地方—比如，我們都知道拔牙很可能引起出血，那您覺得拔牙前是停用抗栓藥，還是正常服藥呢？這事常發生在老年患者就醫拔牙的過程中。此時，口腔科醫生往往會詢問患者有沒有在服用抗栓藥，一共服用幾種抗栓藥。然后，根據患者需要拔除牙齒的情況，醫生有時會建議患者先停用抗栓藥至少一周，再進行拔牙；有時又會根據患者的口內情況結合全身狀況，當天就進行拔牙。

那么，拔牙前究竟要不要停用抗栓藥呢？作為一名口腔科醫生，今天我就和大家簡單地討論一下。

一、常見抗栓藥的分類

抗栓藥的作用是通過阻止血液凝結來防止血栓形成。根據血栓存在于動脈還是靜脈，抗栓藥可以分為抗血小板藥和抗凝藥兩大類。

1.抗血小板藥

常見的抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷和雙嘧達莫等。這些藥物通過抑制血小板聚集和血小板活化，從而防止血液凝結。常用于心腦血管疾病（如心肌梗死、腦卒中等）的預防和治療。

2.抗凝藥

常見的抗凝藥如肝素、低分子肝素和華法林等。這些藥物通過抑制凝血因子的活化和血栓形成的過程，從而達到抗凝的效果。常用于深靜脈血栓形成、肺栓塞等血栓性疾病的治療，以及心臟瓣膜置換手術等需要長期進行抗凝治療的情況。

抗栓藥的使用劑量和療程強調個體化，需要根據具體情況來確定，同時需要密切監測凝血指標，以確保藥物的療效和安全性。患者使用抗栓藥治療期間，應嚴格遵循醫生的指導，定期進行復查并及時調整治療方案。

二、是否需要停用的不同觀點

華法林和阿司匹林是臨床上最常用的抗栓藥，所以，這兩種藥也是今天討論的重點。

1.專家學者們的觀點

關于拔牙前是否需要停用抗栓藥以及停藥對拔牙術后出血的影響，許多學者都進行了研究。

—郝新河等探討了術前不停用抗栓藥對復雜牙拔除術后出血的影響。他們按藥物的種類，將術前繼續口服抗栓藥的51名患者分為華法林組和阿司匹林組，比較兩組術后不同時間段的術區出血情況。研究完成后，他們得出結論：兩個口服藥物組術后出血率未見顯著差異；對術前不停用華法林的患者進行復雜磨牙拔除術，有發生延期出血的可能。另外，他們指出：如果患者只口服一種抗栓藥，并不會增加術后出血的風險；但是，同時口服這兩種藥是拔牙術后出血的風險因素，建議至少停藥一周。

—李京榮等對74例不停用抗栓藥的拔牙患者和50例未口服抗栓藥的拔牙患者進行了研究，結果表明：抗血小板治療組拔牙術后30分鐘、1小時、24小時的出血率均高于對照組，但差異無統計學意義。據此，我們認為：對于服用抗血小板藥的患者，拔牙前需要準確評估出血和缺血風險，檢測凝血酶原時間、血小板計數等，若結果正常，則可以拔牙。研究還指出：抗凝血治療組中有12例患者在拔牙后30分鐘出血，與另外兩組的出血率差異存在統計學意義，這說明抗凝血治療增加了出血傾向，但經過局部處理可以止血。據此，我們認為：對于服用抗栓藥的患者，如果能做好術前風險評估、術中規范操作和術后密切監測，那么在不停藥情況下可以拔牙，局部處理可以止血。

2.臨床工作中的考量

臨床上，老年患者多因牙周炎而進行拔牙。但是，老年患者往往需要口服抗栓藥來預防血栓，而抗栓藥又很容易引起出血（如腦出血、牙齦出血及拔牙后傷口出血凝血時間延長等），這無疑對口腔科醫生的臨床治療工作造成了較大的挑戰。因此，在對這類患者進行口腔科操作（牙周治療或拔牙）時，必須同時評估患者的出血風險及血栓栓塞風險。

隨著研究的深入，對于需要接受牙科手術的患者，越來越多的研究者傾向于術前不停藥。這是因為：研究發現，盡管短期停用抗栓藥后發生栓塞的風險很小，但是相比出血風險，停用抗栓藥所導致的潛在血栓栓塞風險等不良后果，對患者造成的全身風險更加嚴重。因此，臨床醫生—尤其是口腔科醫生—一定要權衡利弊，綜合考量。

三、是否需要停用的專家共識

討論了這么多，那么有沒有統一的專家共識或者指南來指導我們的臨床工作呢？

答案是肯定的。2022年，由潘劍、薛洋、趙吉宏等多所院校專家共同制訂的《口服抗栓藥物患者門診拔牙圍手術期管理的專家共識》指出：拔牙前不需停藥已成為基本共識。原因主要有以下3點：

（1）停用藥物導致血栓風險升高，可導致死亡。

（2）術前停藥和不停藥，拔牙后出血事件的發生率差異無統計學意義。

（3）大樣本研究和系統性綜述都表明，口服抗栓藥物的患者拔牙前無需停用藥物，因為不停藥進行拔牙手術是安全可控的，術后出血通過局部止血措施就能處理。

與此同時，《共識》還指出：相比于關注是否停藥，我們更應該注意不要在圍手術期引入新的出血危險因素。

四、總結

總之，拔牙前是否需要停用抗栓藥，取決于患者的具體情況和醫生的建議。對于長期服用小劑量阿司匹林、華法林等藥物的患者，由于藥物的主要作用為抗凝血，拔牙后很可能發生出血；但是，考慮停藥的風險比拔牙后出血的危害更大，拔牙前通常不需停藥。不過，若患者病情允許，也可以在醫生的指導下停藥，停藥從術前3～5天開始，并且需要在術后拔牙創口內放入碘仿海綿等止血藥物，密切觀察30分鐘，以防止術后拔牙窩出血。