老年糖尿病病人認知衰弱研究進展

陳蘭 章雅青

基金項目 上海市松江區科學技術攻關項目，編號：21SJKJGG40

作者簡介 陳蘭，副主任護師，碩士

通訊作者 章雅青，E?mail：zhangyqf@163.com

引用信息 陳蘭，章雅青.老年糖尿病病人認知衰弱研究進展[J].護理研究，2024，38（12）：2165?2172.

Research progress of cognitive frailty in elderly diabetic patients

CHEN Lan， ZHANG Yaqing

Shanghai General Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201620 China

Corresponding Author? ZHANG Yaqing， E?mail： zhangyqf@163.com

Keywords? the elderly； diabetes mellitus； cognitive frailty； nursing； review

摘要? 總結老年糖尿病病人認知衰弱的概念及評估工具、老年糖尿病病人中認知衰弱的患病率，以及目前主要的認知衰弱干預方法。目前認知衰弱的評估工具尚未統一，老年糖尿病病人中認知衰弱發病率較非糖尿病老年人患病率高，給老年糖尿病病人帶來危害，單一干預方式改善老年糖尿病認知衰弱具有一定效果，未來需要研究綜合干預方法，降低老年糖尿病病人認知衰弱的患病率。

關鍵詞? 老年人；糖尿?。徽J知衰弱；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.12.018

2021年全球糖尿病地圖（第10版）公布的數據顯示，全球約5.37億成年人（20～79歲）罹患糖尿病，患病率達10.5%，其中75～79歲老年人群糖尿病患病率估計為24.0%[1]。隨著全球人口老齡化，老年糖尿病病人比例將越來越高。我國國家統計局第七次全國人口普查數據顯示，截至2020年11月我國老年人口（≥60歲）已達2.604億人，占總人口數的18.7%，其中約30%的老年人患有糖尿病[2]。老年糖尿病也已成為一個公共衛生問題，除了糖尿病血管并發癥或血糖波動所帶來的風險，認知和軀體功能對其預后有著重要的影響[3]。研究顯示，認知障礙和軀體衰弱已成為老年糖尿病病人死亡的獨立風險因素[4]。關注老年糖尿病病人認知和軀體功能已成為糖尿病臨床診療護理工作中必須考量的因素。認知衰弱（cognitive frailty，CF）為更好地對老年病人進行早期診斷、早期干預提供依據，最早由Paganini?Hill等[5]提出。2013年國際營養與老齡學會（IANA）和國際老年學和老年病學協會（IAGG）共識小組將其定義為：在癡呆臨床診斷不能成立的情況下，同時存在身體衰弱[Fried衰弱表型（FFP）評分≥3分]和輕度認知功能障礙[臨床癡呆評定量表（CDR）得分為0.5分][6]。2015年，Ruan等[7]又將其進一步細分為潛在可逆性認知衰弱和可逆性認知衰弱2個亞型，可逆性認知衰弱為身體因素導致的主觀認知功能下降（SCD），但必須嚴格排除急性事件、神經退行性疾病和精神狀態所致的認知功能障礙后臨床癡呆分級（CDR得分<0.5分）；潛在可逆性認知衰弱是指滿足認知功能障礙（MCI）中存在部分可逆的認知損害且CDR得分為0.5分的病人。2018年，Won等[8]更新了定義標準：在認知功能測試中，衰弱評分比相同年齡、性別、文化程度人群相差1.5個標準差；日常生活活動能力量表（IADL）評估結果不存在依賴。認知衰弱顯著增加糖尿病病人的死亡率，相較于僅有認知障礙或僅有身體衰弱的糖尿病病人，其死亡率提高了13倍[9]；此外，認知衰弱者相較于僅有認知障礙或僅有身體衰弱者，其發展為癡呆的風險更高[10]，且其跌倒、受傷、失能等風險也更高[11?12]。因此，應對老年糖尿病病人認知衰弱進行深入研究。

1? 認知衰弱評估的診斷工具

目前，老年糖尿病病人認知衰弱的診斷評估缺乏統一的評估工具，研究者目前主要從身體衰弱和認知功能2個方面進行評估。

1.1 身體衰弱的評估

1.1.1 FFP

FFP是Fried 等[13]在2001年提出的，其對衰弱進行了生理表現型定義，衰弱的典型表現為：1）非自主性體重下降，即近半年內體重下降>3 kg；2）疲乏，即近1周內超過3 d自覺做任何事情都費勁或缺乏干勁；3）握力下降，即男性<26 kg，女性<18 kg；4）步行速度減慢，即起立行走計時測試（TUGT）>10 s；5）身體活動量減少，即采用國際體力活動問卷短卷（IPAQ?SF）評估1周的活動量<600 MET?min。滿足其中任意3項及以上為衰弱，滿足1項或2項為衰弱前期。該測量需要專業人員完成，評估較為耗時，在大范圍人群中的應用受到一定的限制，但在臨床研究中應用最多，適用于住院病人及養老機構的病人，而不適用于門診病人。

1.1.2 衰弱量表（Frail Scale）

衰弱量表是由國際營養和老齡協會（IANA）于2008年提出的，由5個部分組成：1）疲勞，即過去4周內感到疲乏；2）抵抗力，即不能上1層樓梯；3）步行不能走500 m；4）疾病，患5種以上疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病、哮喘、白內障、骨折等；5）體重下降，即近半年內體重下降>3 kg（非節食或運動）。每項計1分，共5分，得分≥3分為衰弱，1～2分為衰弱前期，0分為不存在衰弱[14]。中文版量表具有良好的信效度，內容效度為0.98，Cronbach's α系數為0.826[15]。該量表操作簡單且省時，在我國老年人衰弱評估中應用較廣，是目前在糖尿病病人中使用最廣泛的評估量表[16]。

1.1.3 蒂爾堡衰弱指數量表（Tilburg Frailty Indicator，TFI）

TFI是Gobbens等[17]于2010年基于衰弱整合模型框架開發的，用于老年人自評衰弱狀況。該量表包括軀體衰弱（8個條目）、心理衰弱（4個條目）、社會衰弱（3個條目）3個維度，共15個條目，其中條目9、條目10、條目11、條目14為3分類計分，其余各條目均采取2分類計分法。中文版TFI的Cronbach's α系數為0.75，重測信度系數為0.76，效標效度為0.82，陽性預測值、陰性預測值分別為76.2%、75.8%[18]。該量表適用于社區老年人綜合衰弱的評估，也可以預測老年人患病、殘疾等風險。

1.1.4 埃德蒙頓衰弱量表（Edmonton Frail Scale，EFS）

EFS是由加拿大學者Rolfson等[19]于2006年編制，包括認知功能（采用畫鐘試驗）、整體健康狀況（最近1年住院狀況和自評健康狀況）、功能活動獨立性（IADL評分）、社會支持（是否能尋求幫助）、用藥（包括是否多重用藥和忘記服藥）、營養（體重下降）、情緒（抑郁）、失禁、功能表現（起立行走計時測試）9個維度，共11個條目。總分0～17分，得分6～7分為脆弱，8～9分為輕度衰弱，10～11分為中度衰弱，≥12分為嚴重衰弱。EFS具有良好的結構效度和評分者間信度，內部一致性Cronbach's α系數為0.62。該量表關注多維度衰弱評估，更適合篩查社區高齡老年人的綜合衰弱[20]。

1.1.5 格羅寧根衰弱指標（Groningen Frailty Indicator，GFI）

GFI是由Steverink等[21]于2001年在荷蘭格羅寧根大學開發的。與TFI相似，包括軀體（行動能力、多重健康問題、身體疲勞、視力和聽力）、認知（認知功能障礙）、社會（情感隔離）和心理（心情沮喪和焦慮）4個維度。量表采用二分類計分法，有問題或依賴計1分，總分為0～15分，≥4分被認為存在衰弱（靈敏度為66%，特異度為87%）[22]。該量表采用多維視角，可用于臨床、護理機構，也可應用于大型人口篩查中。

1.1.6 衰弱指數清單（Kihon Checklist，KCL）

KCL是日本政府制定的用于長期護理險老年衰弱篩查的工具，包括體力、營養、飲食、記憶、情緒、社交和生活方式7個維度，共25個條目，采用二分類計分，總分0～25分，分數越高，衰弱程度越嚴重[23]。該量表評估用時約15 min，在初級衛生保健機構可直接使用，其內部一致性Cronbach's α系數為0.787[23]。

1.1.7 臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale， CFS）

CFS是由Rockwood等[24]在2005年提出的。該量表結合老年綜合評估，根據病人功能狀況分為1～7級，等級越高，衰弱程度越重。該量表用時少（<1 min）[25]，多用于臨床老年病人衰弱的評估，專業性較強。

1.1.8 簡易體能狀況量表（Short Physical Performance Battery，SPPB）

SPPB是身體活動性能的綜合測量，是研究和臨床實踐中的標準測量方法，包括平衡、步態速度和坐站測試3項測試組成，每個測試計0～4分，總分0～12分，≤8分即為衰弱[26]。該量表最初用于肌少癥測試，目前可作為老年人衰弱測評的功能性結果指標，數據客觀，但測量需要專業人員，對人員資質有一定的要求，對場地和人員要求較高，因此推廣度受到一定限制。

1.1.9 共享型衰弱篩查工具（Survey of Health，Ageing and Retirement in Europe Frailty Instrument，SHARE?FI）

SHARE?FI是歐洲老年健康老化退休組織在2010年制定的一項可在計算機上使用的網絡版老年人衰弱篩查工具，包括疲乏、食欲減退、行走困難、低體力活動和雙上肢肌力測量5個條目，分為非衰弱期、衰弱前期和衰弱期[27]。輸入條目信息即可獲得衰弱得分及衰弱等級，簡便省時，適合初級衛生保健機構使用。任青卓[28]將其漢化后的版本具有良好的信效度。

1.2 認知功能評估

1.2.1 簡易精神狀態檢查（Mini?Mental State Examination，MMSE）

MMSE是Folstein等[29]于1975年編制的，包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶力、語言能力5個維度，共30個條目，總分為0～30分，<27分判定為有認知障礙，但由于文化和地域的差異，評分指標有所差異。該量表的Cronbach's α系數為0.974，具有良好的信效度。具有測評簡易快速、易被受試者接受的特點，已成為最為普及的認知功能快速測評工具，但其在國內的推廣應用仍需進一步研究驗證[30]。

1.2.2 蒙特利爾認知評估（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）

MoCA是Nasreddine等[31]于2005年編制，主要用于輕度認知功能障礙（MCI）的篩查。主要包括視空間與執行功能、命名、記憶力、注意力、語言、抽象能力、延遲記憶與定向能力8個項目，總分為30分，得分<26分為認知功能障礙。中文版具有良好的內部一致性，靈敏度為0.92，特異度為0.84，Cronbach's α系數為0.82[32]。其在國外MCI的篩查工作中應用廣泛，國內漢化版本已逐步從醫院范圍擴展至社區應用，敏感度優于其他認知評估量表[33]。

1.2.3 臨床癡呆評定量表（Clinical Dementia Rating Scale，CDR）

CDR是由Hughes 等[34]于1982年編制，可用于篩查癡呆癥和評估癡呆的嚴重程度，包括記憶力、定向力、判斷和解決問題能力、社會事物認知、家居生活和業余愛好、個人自理狀況等，采用5級計分，0分為健康，0.5分為可疑癡呆，1.0分為輕度癡呆，2.0分為中度癡呆，3.0分為重度癡呆。不足之處在于其評估需癡呆病人照料者或近親屬提供病人信息以輔助量表評估，限制了其在癡呆早期篩查中的應用。

1.2.4 簡易認知量表（Mini?Cog）

Mini?Cog是Borson等[35]于2000年提出的，包括了畫鐘試驗及延遲回憶測試的量表，對不同年齡層的受試者均有較好的敏感度[36]。評分3分為能記住3個詞，為認知未受損；1～2分為能記住3個詞中的1個或2個，依據畫鐘試驗（CDT）結果再進行評估，完全正確判定為認知功能正常，CDT不正確判定為認知功能缺損；0分為3個詞1個也記不住，為癡呆。該量表耗時短（3 min），受語言、文化程度影響小，多用于癡呆病人篩查，對癡呆病人篩查的敏感性及特異性均較MMSE高[37]。

1.2.5 條目癡呆篩查問卷（AD8）

AD8是由Galvin等 [38]制定的問卷，包括以下8個評估條目：判斷力有無減退；興趣愛好活動有無減退；是否不斷重復同一件事；學習新工具有困難；忘記當前年月；處理復雜的經濟事務存在困難；記住和別人的約定存在困難；存在記憶和思考方面的問題?；卮稹笆恰庇?分，得分2分及以上視為篩查陽性。可以作為自評或他評量表，具有簡短易操作、靈敏度高、形式靈活等特點，且文化程度要求低，可以通過電話詢問等方式獲得信息，更適用于對認知功能改變的動態觀察，目前已被廣泛用于大樣本量的認知篩查 [39]。

1.2.6 Addenbrooke認知評估量表（ACE?Ⅲ）

ACE?Ⅲ是劍橋大學基于大量癡呆病人臨床經驗設計的經澳大利亞神經科學院改進后的量表[40]，其評估內容除包括MMSE外，還增加了前額葉執行功能和更多視空間的選項，對癡呆早期診斷敏感度較高，包括注意力、記憶力、語言流利、語言、視空間能力5個條目，總分為100分，得分和認知功能障礙程度成反比。該量表不僅能識別認知功能減退，還能識別不同的認知域，但耗時較長，需要專業的醫護人員測量，限制了其在大樣本流調中的應用。

2? 老年糖尿病病人認知衰弱診斷現狀

認知衰弱的評估工具眾多，各評估工具的敏感性及適應性也不盡相同，目前對于衰弱評估的金標準也尚未達成共識?，F有認知衰弱的患病率調查結果也不盡相同。日本的一項研究篩查了1 192名>70歲的社區老年人，調查了認知衰弱情況及其與跌倒的關系，其采用MMSE和身體功能測量（包括起床速度、小腿圍、步行速度），發現認知衰弱患病率為2.1%，其中16.7%的病人為老年糖尿病病人[41]。新加坡縱向老齡化研究（SLAS）調查了2 696名55歲及以上的社區居民，采用MMSE和FFP評估進行認知衰弱患病率篩查，其中糖尿病病人486例，結果顯示糖尿病病人認知衰弱的患病率為4.7%，而非糖尿病人群的認知衰弱患病率為1.9%[27]。Bello?Chavolla等[42]采用MMSE和FFP對墨西哥社區70歲及以上老年糖尿病病人進行調查，結果顯示認知衰弱的患病率為3.7%。國內學者Lu等[43]采用FRAIL量表、MoCA和CDR調查無錫某社區60歲以上的高血壓和糖尿病的老年病人后發現，約20.8%的病人存在認知衰弱。孔令磷等[44]采用FFP及MMSE調查了291例社區老年2型糖尿病病人后發現認知衰弱的患病率為8.6%。張爽等[45]采用FFP、MoCA、CDR對社區衛生服務中心260例老年糖尿病病人進行調查，結果顯示該人群的認知衰弱患病率為11%。李修英等[46]采用FRAIL量表、MMSE調查杭州市3個社區252例老年2型糖尿病病人，得出認知衰弱患病率為8.73%。

由此可見，現有研究存在較大的異質性，評估量表的選擇以及評估工具的數量并未統一；對于老年糖尿病病人，Frail量表、FFP、MMSE、MoCA是主要的評估工具，基于綜合因素評估的量表，如TFI、EFS、GFI應用較少；此外，對于研究人群的選擇，雖然均為老年人，但年齡界定不統一；針對老年糖尿病病人認知衰弱的研究相對較少。鑒于老年糖尿病病人綜合因素的影響，結合老年綜合評估的評估工具可能具有更高的敏感度和特異度，因此，認知衰弱評估工具及方法的選擇有待優化，臨床中應根據實際情況及研究目標進行選擇，以利于提高認知衰弱診斷的敏感性。

3? 老年糖尿病病人認知衰弱的危險因素

3.1 人口學和經濟因素

3.1.1 年齡

多項研究均顯示，年齡是老年糖尿病病人認知衰弱的危險因素。隨著年齡的增長，腦組織、肌肉組織逐漸萎縮，身體各種生理功能逐漸降低，導致認知衰弱的發生[47]。研究發現，與60～64歲糖尿病病人相比，年齡75～79歲者和≥80歲者發生認知衰弱的風險分別高約5.0倍和8.5倍[48]。高齡（年齡≥75歲）的老年糖尿病病人發生認知衰弱的風險比小于75歲者高2.1倍[49]。

3.1.2 性別

研究顯示，糖尿病病人認知衰弱的發生率在性別上存在差異，女性病人更有可能發生認知衰弱[50]。其原因可能在于腦灰質結構差異，即女性腦灰質局部萎縮程度比男性大[48]。此外，還有可能的原因是女性絕經后雌激素水平下降，導致維生素D和鈣缺乏，影響神經?肌肉調節平衡，從而發生認知衰弱[51]。但也有研究顯示，認知衰弱的發生與性別不相關[46]，還需要開展大樣本研究。

3.1.3 經濟水平

研究顯示，無醫保、個人月收入<1 000元是糖尿病認知衰弱的風險因素[52?53]。眾所周知，糖尿病病人需要需終身治療，且需定期復查，規律用藥并及時治療并發癥，對經濟收入水平較低、無醫保病人的經濟負擔較重，可能造成病人不能按照糖尿病標準化治療方案進行治療，服藥依從性差、自我管理能力欠佳，從而導致發生并發癥風險增高，影響糖尿病病人的病情控制，進一步導致認知衰弱發生[53?54]。

3.1.4 文化程度

研究顯示，不同文化程度的老年糖尿病病人，其認知衰弱發生率存在差異，較高的文化程度是認知衰弱的保護因素[55]。接受更多的教育推遲了認知功能達到最佳狀態的年齡，讓大腦有更多認知資源儲備對抗衰老的進程。但也有研究發現，與小學及以下文化程度相比，受教育年限≥15年者可逆性認知衰弱的發生率顯著增加[56]。

3.2 疾病生理因素

3.2.1 血糖

研究顯示，糖化血紅蛋白（HbA1c）未達標老年糖尿病病人認知衰弱風險更高[55]，HbA1c≥8.5%的老年糖尿病病人，其認知衰弱患病率是HbA1c<7.0%者的4.2倍[44]。糖尿病病人長期高血糖狀態，導致微血管損傷以及線粒體功能障礙，增加了衰弱的發生率。Zaslavsky等[57]研究顯示，老年糖尿病病人的HbA1c水平與衰弱的關系呈U型曲線，當HbA1c為7.6%時風險最低。另外，有研究發現，低血糖在認知衰弱中也起著核心作用，其機制可能是短暫性低血糖可導致可逆性的認知功能損傷，持續或嚴重的低血糖可能導致永久性的神經元損傷和肌肉質量和力量損失，導致軀體衰弱[58]。

3.2.2 營養

研究發現，63%的認知衰弱病人存在營養不良和營養風險[59]，這增加了認知衰弱的發病率和死亡風險[60]。合并營養不良的老年糖尿病病人認知衰弱患病率為營養狀態正常者的2.372倍[61]。雖然研究中營養評估常選用微型營養評估量表（MNA），缺乏客觀數據，但Chye等[59]同時使用營養不良的血液測量指標，包括貧血、低白蛋白、低膽固醇和低淋巴細胞計數，顯示與MNA評分相關結果是一致的。提示應該高度重視對存在營養不良和營養風險的老年糖尿病病人進行認知衰弱的評估。

3.2.3 共病狀態

以≤1種慢性病為參照，慢性病數量≥3種是老年糖尿病病人認知衰弱的危險因素[55，62]。多種慢性病共存的老年人，器官功能和免疫力、身體機能下降，從而增加認知衰弱發生概率。此外，多病共存的認知衰弱者也更容易發生跌倒[41]，加重了認知衰弱病人的疾病程度。

3.3 行為因素

3.3.1 睡眠

睡眠對保持身體表現和認知功能至關重要[63]。研究發現，夜間睡眠時間過短或過長都是認知衰弱的風險因素，夜間睡眠時長<5 h的糖尿病老年人認知衰弱患病率是睡眠時長5～8 h者的2.8倍[44]，而睡眠時間過長（≥9 h）相比于正常睡眠時長（6～8 h）的老年人，其認知衰弱風險提高了2.07倍[64]。原因可能是睡眠時長與認知衰弱中認知損害風險相關。盡管睡眠持續時間變化與認知損害風險之間的關聯機制尚不清楚，但現有研究提示，睡眠持續時間改變可能會影響C?反應蛋白（CRP）、白細胞介素?6（IL?6）等細胞因子的水平從而導致認知功能下降[65?66]。

3.3.2 運動

研究表明，不參加運動鍛煉的老年糖尿病病人比每周鍛煉超過3次者更有可能發生認知衰弱[55]。Liu 等[67]研究也表明，與久坐不動的老年人相比，參加為期2年結構化、中等強度體育鍛煉的老年人認知衰弱的嚴重程度顯著降低，提示老年糖尿病病人需增加體育運動預防或減輕認知衰弱。

3.4 社會心理因素

3.4.1 抑郁

抑郁被認為是老年糖尿病病人認知衰弱的風險因素。研究顯示，抑郁病人認知衰弱的風險是無抑郁者的2.5～5.3倍[45，67?68]，而糖尿病病人是抑郁高發人群[69]。抑郁常導致老年糖尿病病人活動量的減少、社交減少或社交障礙，增加糖尿病并發癥發生率，從而導致病人出現認知衰弱[70]。糖尿病、抑郁、認知衰弱三者并存，相互影響，嚴重影響老年糖尿病病人的生活質量。

3.4.2 社會/家庭支持

研究發現，獨居、無子女的老年糖尿病病人認知衰弱發生率更高[45，55，71]。老年糖尿病病人缺乏家庭支持，可能造成其自我管理行為執行不佳，導致血糖管理差，導致認知衰弱。

4? 老年糖尿病病人認知衰弱的干預措施

認知衰弱包括病理性軀體衰老和神經退化，分為可逆和不可逆，其嚴重程度可隨時間的推移出現改善或惡化。對于老年糖尿病病人認知衰弱的管理，應綜合各個風險因素，給予個體化的干預措施。目前，老年糖尿病病人認知衰弱的干預研究相對較少。

4.1 營養干預

老年糖尿病病人的營養干預除了控制血糖，還應該加強認知衰弱的預防，以保護好老年糖尿病病人與軀體功能[72]。橫斷面研究發現，總能量攝入越低則認知衰弱患病率越高，每增加418.4 kJ熱量攝入，認知衰弱的風險可降低約5%[73?74]。因此，權威機構對老年人營養干預提出一定建議。歐洲臨床營養和代謝學會建議，老年人每天能量攝入標準約為30 kJ/kg[75]，日本糖尿病學會建議，老年人的總能量攝入量=年齡相關目標體重（kg）×體力活動系數[76]。地中海飲食因其富含高單不飽和脂肪酸、膳食纖維和抗氧化營養素而對老年糖尿病病人有益，其可通過增加具有抗炎作用的ω?3多不飽和脂肪酸介質改善老年人認知功能和軀體活動功能，進而改善其認知衰弱狀態[77]。營養干預前應全面評估病人認知功能、生活自理能力、心理狀態、家庭和社會支持狀況以及糖尿病合并癥等情況。

4.2 運動干預

隨著年齡的增長，人體肌肉核心力量下降，老年糖尿病認知衰弱病人會出現肌肉力量、柔韌性、身體耐力及平衡能力的下降，規律運動被認為是認知衰弱的保護性因素[50]。研究表明，運動有助于控制血糖、增強肌肉力量、促進腦血管的舒張供血、增加腦白質和腦灰質體積，從而有利于改善老年人的活動能力和認知功能[78?80]。根據老年糖尿病病人的個體情況選擇合適的運動方式。糖尿病病人的推薦運動方式包括有氧運動、抗阻運動和聯合運動，常見有氧運動包括慢跑、快步走、爬樓梯、打球等，抗阻運動包括深蹲、半深蹲、橋式運動、側抬腿、彈力帶等。Yoon等[81]研究發現，為期4個月的高速抗阻運動可以有效改善老年認知衰弱病人的衰弱和認知障礙水平。有研究提出，衰弱老年人應每周至少進行2次且每次持續30～45 min、中高強度的多模式運動（抗阻/力量、有氧訓練和身心運動），可有效預防認知衰弱的不良健康結局[82]。

4.3 血糖管理

低血糖被認為是認知衰弱的核心因素，隨著病人年齡的增長，加之長期血糖波動，機體預警功能下降，導致低血糖事件的預警癥狀變得更加不典型。臨床實踐證據表明，強化血糖控制顯著增加糖尿病病人低血糖發生風險，因此應適當放寬合并認知衰弱的老年糖尿病病人的血糖控制目標，合理降糖[83]。國內外的糖尿病相關指南均強調應個體化血糖控制，并且根據病人的不同情況推薦合適的HbA1c水平范圍。《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》[84]建議，對患有多種慢性病或2項以上日常活動能力受損或輕中度認知障礙的糖尿病病人，合理的HbA1c水平應低于8.0%。目前還沒有指南推薦合并認知衰弱的老年糖尿病病人的合理血糖波動范圍，因此應制定個體化的降糖方案，不宜過于嚴格控制血糖，而應保證病人日血糖波動在穩定水平，避免低血糖事件的發生。個性化的血糖管理計劃應包括血糖目標、早期識別標準、低血糖事件管理和藥物管理等，規律的血糖監測對預防低血糖事件十分重要，因此，低血糖預警相關健康教育和培訓內容也應不斷調整。

4.4 認知干預

認知訓練對2型糖尿病病人的認知功能有益，認知干預方式形式眾多，包括正念干預、游戲式認知干預、線上認知訓練、計算機化認知訓練、記憶訓練、懷舊療法、認知重塑、情志護理等，多運用于輕度認知功能障礙的糖尿病病人中。王紅巖等[85]對病人進行血糖跳棋游戲、圖片再認與回憶、配對詞組聯想記憶、撲克分類與排序、記訓練日記等游戲式護理干預方式，改善了2型糖尿病伴輕度認知功能障礙（MCI）病人的血糖水平和認知功能。呂麗雪等[86]采用認知重構訓練方法對2型糖尿病伴MCI的病人進行干預5個月后，改善其認知功能及生化指標水平。然而，對于認知衰弱的糖尿病病人認知干預的相關研究較少，有待于進一步研究證實。

5? 小結

認知衰弱是老年領域的新興概念，國內對其研究尚處于起步階段，尤其缺少老年糖尿病病人認知衰弱的干預性研究。認知衰弱作為癡呆二級預防的重要階段，延緩甚至逆轉認知衰弱將有利于提高老年糖尿病病人的生活質量，降低老年糖尿病病人的不良健康結局。因此，及早發現危險因素，并采取早期干預措施十分重要。未來研究應進一步構建和驗證老年糖尿病認知衰弱病人的干預方案，以期為臨床提供借鑒。

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（收稿日期：2023-06-09；修回日期：2024-06-03）

（本文編輯 蘇琳）