護士處方權在糖尿病管理中應用的研究進展

程娜 周秀玲 郭士琪 薛靜雅

作者簡介 程娜，護士，碩士研究生在讀

通訊作者 周秀玲，E?mail：1557736725@qq.com

引用信息 程娜，周秀玲，郭士琪，等.護士處方權在糖尿病管理中應用的研究進展[J].護理研究，2024，38（12）：2173?2177.

Research progress on the application of nurses' prescription right in diabetes management

CHENG Na， ZHOU Xiuling， GUO Shiqi， XUE Jingya

Changchun University of Chinese Medicine， Jilin 130117 China

Corresponding Author? ZHOU Xiuling， E?mail： 1557736725@qq.com

Keywords? nurse prescription right； diabetes； diabetes management； diabetes specialist nurse； review

摘要? 對國內外護士處方權的研究現狀進行綜述，分析護士處方權對糖尿病管理的作用及意義，并提出相關建議，為我國糖尿病護士處方權的管理提供參考。

關鍵詞? 護士處方權；糖尿病；糖尿病管理；糖尿病專科護士；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.12.019

近年來，隨著人們生活方式的改變和生活質量的提升，全球糖尿病患病人數呈逐年增加趨勢。國際糖尿病聯合會（International Diabetes Federation， IDF）最新數據得出，2021年我國糖尿病病人約1.4億人[1]，患病人數的增多加重了醫療負擔。研究證實，授予護士處方權有利于滿足糖尿病病人的護理需求，有效管理糖尿病病人，可以解決醫療資源不足的問題[2?4]。目前，我國關于護士處方權在糖尿病管理應用的相關研究處于探索階段，本研究綜述了護士處方權在糖尿病管理中的應用，以期為我國糖尿病管理中如何推進護士處方權的實施提供參考。

1? 糖尿病護士處方權研究現狀

1.1 糖尿病護士處方權準入資質

護士處方權是指護理人員針對病人疾病的發展和心理狀態做出的判斷和決策，并且被授予了開具藥物和其他相關檢查項目的權利[5]。目前全球已有44個國家或地區立法規定授予護士處方權[6]，在糖尿病處方權方面，部分國家授予糖尿病專科護士有限處方并對準入資質進行了規定。在美國，糖尿病專科護士須具備研究生及以上學歷，經過認證才可授予處方權[7]。隨著教育水平的不斷提高，美國對護士處方權準入資質提出了更高要求，需達到博士學位的高級實踐護士且要完成1 000 h臨床實習[8]。英國注冊護士在糖尿病領域開具處方和進行檢查需滿足6個月專科知識和臨床技能培訓，通過考試獲得專科證書后，還需進一步通過護士處方資格認證[9]。

我國香港地區糖尿病專科護士具有藥物處方權[10]，準入資質為本科畢業，具有糖尿病教育專科的培訓和經驗，并獲得專科護士證書，有較強的護理科研能力及組織協調能力，與國外準入資質不同的是要有熟練的計算機操作能力[11]。獲得處方權資格認證的護士應經過糖尿病領域系統化的理論和實踐培訓，具備相應的專科護理能力，能熟練運用糖尿病專科護理知識和技術為病人提供專業化服務。2017年8月安徽省給予執業護士糖尿病等特定范圍的處方權，其準入資質要求為年齡40歲以上，具有豐富臨床護理工作經驗的高年資護士，且需要經過專科護士培訓并取得證書[12]。2022年9月底四川大學華西醫院開始醫護協議處方試點工作[13]，但未對糖尿病護士處方權準入資質詳細規定，僅提到高級實踐護士是處方權的最佳人選。由此可見，我國高年資護士和高級實踐護士在獲得護士處方權上具有一定優勢。考慮原因為護士開具處方時涉及查體、診斷和藥理學等知識，高級實踐護士經過系統的專科學習，具備對糖尿病病人的初級保健能力和專科護理能力，高年資護士臨床經驗豐富、技術水平較高、工作能力較強，能有效處理各種突發事件，滿足獨立決策的要求。

1.2 糖尿病護士處方權培訓內容

為了確保護士開具處方的能力和保證病人安全，各國對糖尿病護士處方權培訓內容均有要求。美國是以國家護理聯盟評估委員會和美國高等護理教育委員會制定的糖尿病護理教育質量標準為依托，對護士進行統一教育培訓，課程內容包括糖尿病領域的病理生理學、藥理學、糖尿病專科基礎知識等，碩士學位課程需完成至少500 h的糖尿病專科實習，博士學位課程需完成1 000 h的臨床實習[14]。英國注冊護士都有資格申請處方權，培訓內容包括護士處方的法律法規、處方的書寫及記錄、藥理學、病理生理學、藥代動力學和藥效學、藥物治療方案的選擇和優化、與護士處方有關的循證實踐和護士處方行為準則等[15]，糖尿病有關的課程培訓需要包括英國護理委員會舉辦的糖尿病基礎課程及教學和評估課程[16]。

國內學者王亞萍等[17]參考其他國家的培訓體系，運用德爾菲專家函詢法進行了護士處方權培訓大綱的構建，最終確立的培訓大綱包括課程導論、診斷學、藥物治療學、相關法律法規、診療倫理與藥物管理、考核6個培訓單元，18節培訓課程，57項培訓內容，共38個培訓內容學時、2個考試學時，每個學時50 min，為護士處方權的培訓提供了科學依據。目前雖有學者構建了培訓大綱，但大綱僅制定了護士處方權通識課程內容，尚未對糖尿病等專科護士處方權培訓內容進行界定，不具有針對性，不利于我國糖尿病護士處方權的發展。

1.3 糖尿病護士處方權形式和內容

不同國家護士處方權形式存在差異，現存的處方形式主要有獨立處方、非獨立處方以及補充處方等[18]。獨立處方是未經醫生診斷、護士獨立對病人進行評估并開具處方；非獨立處方是在醫生診斷并簽署協議的前提下，護士根據病人的病情變化開具處方；補充處方是護士為慢性病長期持續的病人提供服務，根據具體病情將原有處方藥物劑量進行調整及補充[6]。

英國糖尿病護士處方權形式有兩種，分別為獨立處方和補充處方[19]，美國因各州法律規范不同，糖尿病專科護士開具處方的形式和內容各不相同。2018年1月山西省護理學會發布了《新時代護士處方權內容專家共識》[20]，該共識針對我國糖尿病護士處方權內容進行了限定，包括獨立處方、協議處方、延長處方、調整處方（補充處方），為糖尿病管理中護士處方的形式指引了方向。國內諸多學者也對護士在醫療中的處方內容等提出一些意見和建議，如魏雪芹[21]認為可以賦予一定資質的護士延長處方下的糖尿病藥物處方權，這與王芳[22]研究結果一致。侯永超等[23]于2019年運用德爾菲法探討糖尿病專科護士可以開具的處方形式，結果表明，在醫生用藥計劃下，基于病人的血糖控制情況及糖化血紅蛋白等指標可以授予護士調整和延長處方權，指導病人合理用藥，密切觀察病人用藥不良反應，一旦醫生評估了病人的疾病，允許護士用補充處方的形式管理和治療糖尿病病人。宋華文等[24]應用德爾菲法對我國糖尿病專科護士的處方進行研究，最終專家建議從健康教育處方入手，對于病情穩定的病人，糖尿病專科護士能夠以獨立處方開具血糖和尿糖監測，以協議處方形式開具磺脲類藥物和會診單，以補充處方開具雙胍類、長效胰島素、胰島素泵和胰島素筆，以延長或調整處方進行藥物劑量調整。2023年韓世范等[25]發布的未來高級實踐護士藥物處方集表明，當糖尿病病人發生酮癥酸中毒時，護士能夠以獨立處方的形式開具生理鹽水和胰島素，該藥物處方需立法后才可以使用。未來建議相關部門對糖尿病護士處方權形式及內容進行詳細規定，加快糖尿病護士處方權的實施。

2? 護士處方權在糖尿病管理中的應用

2.1 護士處方權在糖尿病管理中的實施

國外擁有處方權的護士越來越多地參與糖尿病病人的管理，在英國，護士能夠對糖尿病病人進行獨立評估、開具藥物處方和非藥物處方[26]。開具的藥物處方為磺脲類、雙胍類藥物、中長效胰島素。考慮主要原因為磺脲類和雙胍類藥物是經典降糖藥物，護士熟悉度最高；中長效胰島素起效較慢，作用時間較長，控制血糖的波動較平緩，護士可以通過監測血糖變化調整劑量。開具非藥物處方包括常規檢查項目、常用醫療器械、胰島素治療、糖尿病類的儀器及試紙、糖尿病足管理、胰島素泵訓練等。美國的開業護士作為高級實踐護士的一種，在一定法律范疇內能夠在初級衛生保健領域和（或）專科領域提供門診、急診處置和長期照護服務[27]，可以獨立執業，有開具藥物處方和決定入院的權利，也可以在社區糖尿病中心工作，每天訪視病人，發現病人病情變化時同醫生聯系，并以協議處方開具藥物為病人提供健康管理服務，在糖尿病管理中發揮了關鍵作用[28]。同樣，在荷蘭等國家糖尿病專科護士也可以根據病人病情開具藥物、實驗室檢查等[26]。

我國香港地區糖尿病專科護士可以開具藥物處方，根據病情變化調整病人口服降糖藥物和胰島素的劑量，開具糖化血紅蛋白、膽固醇、尿培養等檢驗項目[29]。2017年8月安徽省將78名高年資護士安排進入社區衛生服務中心進行工作，護士能夠為病人開具糖尿病的治療藥物以及檢驗與解讀報告，實施效果較好[30]。

2.2 護士處方權在糖尿病管理中的實施效果

2.2.1 改善代謝指標，減少并發癥的發生

當病人血糖控制不佳或病情惡化時，擁有處方權的護士能夠幫助病人及時調整口服降糖藥和胰島素劑量，對調整后的情況進行跟蹤，開具檢查項目，提供詳細的治療方案，改善代謝指標。有研究顯示，護士主導的糖尿病管理對病人的血糖控制具有積極影響[31]。田軍香等[32]通過Meta分析發現，在醫療服務有限的情況下，授予護士獨立的處方權能夠較好地控制2型糖尿病病人的血糖水平，且護士獨立開具的處方和醫生開具的處方血糖控制效果相一致。Davidson[33]研究顯示，糖尿病專科護士采用簽訂治療協議的方式督促及管理糖尿病指標控制不良的病人，通過監督及隨訪進行了1年的干預，結果顯示91%的糖尿病病人糖化血紅蛋白水平控制在7.5%以下，這與Wang等[34]研究結果一致。表明授予護士處方權對糖尿病病人的代謝指標控制具有積極意義，能夠減少并發癥的發生。

2.2.2 提高糖尿病病人自我管理能力，改善生活質量

糖尿病是一種終身性疾病，成因復雜、病程長，需要病人熟悉糖尿病照護知識，實施自我管理。但研究發現，糖尿病病人存在用藥依從性差、飲食管理不當等問題，導致病人血糖控制較差，嚴重影響生活質量[35]。護士通過處方權針對性指導病人健康飲食、鍛煉、堅持服藥和應對并解決問題的技能，使糖尿病病人能夠得到專業指導，提高自我管理能力，幫助其改善生活質量。國外研究者以護士為主導對糖尿病病人提供20～30 min健康教育，結果表示病人的血糖、血壓、體重以及自我管理能力較單純常規護理有了顯著改善[36]，這與李薇等[37]研究一致。提示通過授予護士處方權引導病人進行血糖管理，可改善糖尿病病人的自我管理行為，擁有處方權的護士對病人能夠提供針對性的護理措施及延續性的指導建議，易被病人接受和認可，從而建立良好的護患關系，提高自我管理能力，改善生活質量。

2.2.3 提供連續性護理服務，提高病人就診滿意度

研究發現，糖尿病病人使用最多的藥物為胰島素、二甲雙胍和磺脲類藥物[38]，而醫生與病人接觸時間短，降糖方案未能做到及時調整，導致病人系統、連續、針對性的教育不足，滿意度低。國外一項評估糖尿病護士開具處方的項目發現，護士能夠提供更及時的服務來改善病人藥物獲取，且開具的處方被確定為安全的[39]。一項質性研究發現，護士比醫生更有機會發現病人現存的或潛在的健康問題，當擁有非藥物或藥物處方權后，護士可以充分發揮自己專業知識為病人提供連續整體的治療，實現更好的管理[40]。病人對護士主導的管理模式越來越認可，當對自己的疾病有疑問時，他們更愿意尋求護士的幫助。綜上所述，授予護士一定處方權，由護士管理糖尿病病人能夠提供更及時且連續性的服務，有利于彌補醫療資源不足，提高病人就診滿意度。

3? 糖尿病管理中實施護士處方權的對策

3.1 建立健全相關制度，制定規范資格認證標準

研究發現，三級醫院大多數護士愿意擁有處方權，他們最大的擔憂是沒有合法的制度保障執業安全[41]。不同國家針對護士處方權都有相應的法律保護，但我國護士處方權仍處于探索階段，盡管2022年6月深圳首次通過地方立法形式賦予護士處方權[42]，但規范性缺乏進一步驗證。針對性制定糖尿病護士處方權資格認證標準是我國未來努力的方向。首先，國家應建立糖尿病護士處方權認證機構，明確認證程序，健全護士處方權法律法規制度，為護士處方權的實施創造良好的執業環境；其次，認證機構應統一規定糖尿病護士處方權的準入資質，如從事糖尿病專科護理的工作時間、工作經驗、職稱、受教育水平、英語水平、科研能力等，明確護士處方的職權范圍；再者，應嚴格要求糖尿病護士處方權的培訓課程、時間內容及考核評價，保證培訓質量。

3.2 培養糖尿病專科護士，提高護士管理能力

目前，我國糖尿病專科護士經過系統化的理論和實踐培訓，具備相應的糖尿病專科護理能力，能熟練掌握糖尿病專科護理知識，運用專業護理技術，為糖尿病病人提供專業化的服務[43]。相關研究發現，糖尿病專科護士通過培訓獲得資質后，糖尿病管理工作開展良好[44]。一項質性研究也發現，13名糖尿病專科護士均認為具有非藥物及部分藥物處方權，有利于優化糖尿病管理[40]。Carey等[45]研究表明，具有處方權的糖尿病專科護士提供的藥物管理措施對給藥系統產生積極影響，并顯著減少了口服降糖藥和胰島素處方差錯的發生率。我國雖培養了大量的糖尿病專科護士，但其能力相比國外高級實踐護士的能力還有一定差距。未來應嚴格進行糖尿病專科護士的培養，提高糖尿病專科護士的綜合能力，不僅要具有糖尿病專科領域的知識和技能，還需要進行跨學科學習，例如學習病理生理學、藥理學和高級健康評估以及處方權等方面的通科知識，保證處方護士知識儲備能力，為病人提供全方位的整體護理，加強專科護士在糖尿病管理中角色和功能的同時促進護士處方權的實施。

3.3 以點帶面，推進糖尿病護士處方權

隨著糖尿病病人在門診就醫人數的逐漸增多，2002年7月14日，我國糖尿病護理門診在北京大學人民醫院內分泌科正式開診[43]，隨后國內許多三級甲等醫院陸續開展了糖尿病護理門診[46]。相關研究已證實，糖尿病護理門診的開展，能夠簡化病人就診流程，縮短病人就診時間，且在病人血糖水平控制方面效果顯著[47]。與國外不同的是，我國糖尿病護理門診出診護士沒有處方權，一定程度上限制了糖尿病護理門診服務范圍和服務效率。因此，可優先在糖尿病護理門診中給予有限的護士處方權，以點帶面逐步開放處方權，有助于滿足病人需求，提高糖尿病管理效率，也有利于推動糖尿病護理門診的發展。

4? 小結

《“健康中國2030”規劃綱要》明確提出，預計2030年實現糖尿病病人干預全覆蓋，實現全人群、全生命周期的慢性病健康管理。當前我國在糖尿病管理上面臨著巨大挑戰，護士是提高糖尿病管理的主力軍，在促進糖尿病發展中有著重大的貢獻。因此，要制定專門針對糖尿病病人的護士處方，探索出適合我國糖尿病護士處方權的實踐模式，加快糖尿病護士處方權的實施，使糖尿病病人受益的同時推進我國高級護理實踐研究進程。

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（收稿日期：2023-07-31；修回日期：2024-06-03）

（本文編輯 蘇琳）