政府責任視角下我國長期護理保險的制度完善研究

摘要：隨著我國老齡化程度不斷加深，失能老人數量不斷增加，傳統家庭的規模越來越小，家庭贍養比不斷降低，老年護理成為一項難題。而長期護理保險在試點實踐中取得一定成效，為老年護理帶來福音。部分城市根據自身發展狀況建立起長期護理保險運行模式，基本形成了公私合作模式，政府的負擔有所減輕。然而，籌資途徑單一、人力資源不足、監管有缺陷等一系列問題卻日漸凸顯，阻礙著長期護理保險的運行。加強政府責任是這一制度長效運行的基石，應當加快落實政府的法律和政策制定責任、組織責任、財政支持責任、監管責任，讓長期護理保險制度積極回應社會的需求。

關鍵詞：長期護理保險；政府責任；失能老人；運行機制

截至2023年末，全國60周歲及以上老年人口有29 697萬人，占總人口的21.1%；65周歲及以上老年人口有21 676萬人，占總人口的15.4%。[1]其中，失能和半失能老人的數量已超過4 400萬，慢性病和失能失智老人的照護問題日漸突出。隨著家庭規模的逐步縮小，傳統的家庭護理模式不能滿足失能老人的復雜護理需求。《關于進一步推進醫養結合發展的指導意見》明確指出，要穩步推進長期護理保險制度試點，適應老年人基本護理需求。我國于2016年啟動長期護理保險的試點工作，積累了一些寶貴的經驗。截至2022年3月，長期護理保險已經覆蓋了全國49個城市，為1.45億人提供福利，讓172萬人享受長期護理保險待遇，各試點地區也形成了各自的政策體系。[2]

當前學術界對于長期護理保險試點區域的運行機制疏于深入研究，對其中公私合作模式下的政府責任也鮮少有人進行界定，在長期護理保險運行的過程中，容易使行政權力過分擴張而壓制保險本身具有的活力，削弱參保人的服務獲得感。

一、長期護理保險運行機制分析

長期護理保險經過不斷實踐，各地逐漸形成了公私合作的模式，即政府主導、經辦機構層面的公私合作和服務供應商層面的公私合作。

（一）政府主導

長期護理保險屬于社會保險的一種，政府主導是其顯著的特點。政府各部門的作用是負責宏觀政策制定、社保經辦組織管理、招投標工作、制度設計、資金管理與運轉以及監督并規范商保經辦機構和服務提供商等運行，不斷提升護理工作的規范性。

（二）經辦機構層面的公私合作

在政府主導的同時，多地引入了商業保險公司參與長期護理保險業務經辦，通過 《中華人民共和國政府采購法》中的程序進行招投標，確定經辦長期護理保險的商保公司，并與其訂立行政合同，約定合作內容、補償機制、權利義務和違約責任等，讓 “專業人”做 “專業事”。在試點城市中，依據商保公司參與經辦業務的多少，分為部分委托和全部委托，大多數試點城市選擇部分委托，即 “不完全的公私合作”。商保公司主要承辦失能失智等級評估工作，參與費用初審、人員培訓和政策宣傳等工作并接受醫保部門和保監部門的監督。

（三）服務提供層面的公私合作

鑒于公立的護理機構很難提供足夠的護理資源，私營護理機構被納入長期護理保險制度的構建中，成為定點護理機構的主要力量。定點護理機構是通過自愿申報、準入審核和協商談判等多個步驟來確定的。定點護理機構按照與政府訂立的行政合同向被保險人提供護理服務，在服務提供后有向經辦機構求償的權利。該合同會明確規定給付內容、價格以及違約責任等事項。在協議有效期內，經辦機構有權通過專項檢查等手段對護理機構進行監管，一旦發現存在違規行為，則視情況讓其整改或者解除服務合作協議。[3]定點護理機構與被保險人之間是普通民事合同，如果出現糾紛，可以按照司法途徑進行救濟。

二、我國長期護理保險制度的運行困境

我國長期護理保險在運營過程中存在參保人群狹窄、給付質量不高、籌資途徑單一、護理員數量少、監管機制不完善等問題，產生上述問題的原因有很多，而政府責任未落實到位是其中比較重要的因素。下面將從法律和政策制定責任、組織責任、財政支持責任、監管責任方面進行分析。[4]

（一）法律、政策制定責任需要加強

在中央層面，我國目前未頒布長期護理保險相應的法律法規，對參保老人權益保護主要以政策性文件為主，效力層級較低。《中華人民共和國憲法》 《中華人民共和國老年人權益保障法》對老年人權益保障只是做出了原則性的規定，但缺少實施長期護理保險的較高效力層級的規定。立法的不完善讓長期護理保險推廣發展面臨一定的阻力，[5]需要政府制定效力層級較高的法律、行政法規填補立法的空白，在給付內容、籌資方式等方面作統一規定，保障制度的公平性。在地方政府政策制定層面，存在以下問題：第一，在某些地區，參保人群的覆蓋范圍相對較小。目前，試點城市中只有少數城市將保險的參保對象擴展到城鄉居民，而大多數城市的保障對象是城鎮職工醫保參保人員，不利于全面地緩解老齡化問題。第二，部分地區給付內容精準度較低。在部分地區，給付標準的制定缺乏事前調研，可能無法對失能老人精準給付，精神慰藉類的項目相對較少，難以滿足失能老人的需求。

（二）組織責任有待進一步完善

政府在經辦管理和服務提供方面的組織能力仍需要進一步加強。在經辦管理層面，實踐中將經辦業務部分委托給商保公司的做法往往導致商保公司與政府經辦機構之間的職責界定模糊，從而形成兩個經辦機構的情況，不利于統一管理。[6]此外，大部分政府不會將與商保公司的承包合同看作合作關系，而是管理與被管理的關系。[7]

在服務提供層面，存在服務質量偏低的現象。護理人員年齡普遍較大，工作強度大，收入不高，專業水平總體不高，很少經過長期專業培訓，即使經過一段時間的專業培訓，也很少能達到專業要求，對失能老人健康權的保障不到位。[8]護理人員責任重大，但職業發展空間較小，難以吸引高素質的護理人才。另外，長期護理保險在運營中緊緊圍繞上級指令，行政色彩過于濃厚，對 “最終受益人—公民”的需求了解甚少，不利于發揮市場活力。

（三）財政支持責任亟待強化

我國城鄉醫保基金結余體量小，年度收支情況不穩定。在大部分試點地區，長期護理保險的資金來源主要是醫療保險基金，并且過度依賴個人的繳費，這會導致對醫保基金的過度依賴，自身不能作為一個獨立的制度存在，也使醫保基金的穩定性有所降低。我國財政部門未建立專項保險基金，財政支持不穩定。[9]另外，長期護理機構的運行資金需求較高，試點地區對護理機構的稅收優惠政策力度不夠，有礙機構數量的增加和服務質量的提升。

（四）監管責任需要進一步落實

對護理員、服務供應方、商保公司的實時監管存在一定的疏漏。在公私合作中 “公”和 “私”的利益可能會出現沖突，民營服務機構和商保公司本身的逐利性難以保證公共利益的實現。在護理機構和護理員的選拔管理中，由于失能人數持續上升，護理機構很容易面臨人手不足的問題，這可能導致整體服務質量的降低。除此之外，地方政府和中央政府提供的財政補貼相分離，缺乏監督與制衡的機制，容易造成基金挪作他用的現象。

三、完善我國長期護理保險制度政府責任的建議

（一）立法先行，加強頂層設計

第一，鑒于我國當前處于長期護理保險制度建設的初級階段，可以先由民政部、人社部等相關部門出臺效力層級相對較高的 《長期護理保險條例》，[10]或者將長期護理保險納入現行 《中華人民共和國社會保險法》的調整范圍，發揮其權威性，讓法律逐漸回應社會的需求。[11]應當堅持建立全面的長期護理社會保險制度的原則，對我國的長期護理保險制度進行頂層優化，這包括對保險受益者的范圍、籌資機制、給付條件等方面的整合，從而從根本上解決地方政策的碎片化問題。第二，鑒于全國各地的經濟水平存在差異，地方政府在遵循中央指導的同時，可以根據當地老年人口的規模、購買長期護理保險的能力等多個因素，有針對性地制定相關規定。

地方政府針對失能老人群體可設置專門幫扶體系，加大資金力度，以幫助信息閉塞、醫療資源受限的農村。此外，為有失能風險的老人盡早設計照護預防方案，對已處于失能狀態的老人提供盡可能多的護理服務，平衡醫養資源，讓失能群體最大限度實際享受護理待遇。給付內容不應過于單一，必須著眼于護理質量的提高，需要廣泛聽取老人訴求，為其提供異質化的服務。

（二）改善行政合同，推動多資源協同

在經辦管理層面，政府要更新管理理念，摒除人治色彩濃厚的問題，重塑以責任為中心的思想，加速構建以服務為導向的政府。長期護理保險經辦機構在合作過程中應當轉變管理思維，優化行政流程，提升契約精神，秉持放權思想，將協議中規定的內容交給承辦機構施行，以更好發揮其專業能力強、業務成熟度高和信息系統完善等特有優勢。從機構設置到工作人員配備再到經辦機構和承辦機構之間的協議關系，都與政府的行政合同管理密不可分。在責任劃定方面，應當明確經辦機構的職責范圍，并構建一個完整的長期護理保險制度經辦網絡。作為長期護理保險的核心行政部門，醫療保障部門與財政部門應全面強化監管和財政支持，提高專業水平，以促進基本醫療保險與長期護理保險之間的順暢對接。

在服務提供層面，應進一步降低護理機構進入老年護理市場的門檻，優化護理機構的稅收優惠和相關補貼措施，為其創造一個更便捷的服務環境。此外，應當規范長期護理保險的招標和投標程序，完善競爭招標的規定。同時，政府還應加大對護理專業人才和學校護理專業的補助力度，以引導青年才俊加入失能老人護理隊伍，提高老年護理行業整體的科學性和專業化水平。

（三）提供資金保障，促進保險制度安全有序運行

作為老年人長期護理保險體系中的主要責任方，政府有責任保障弱勢老年人的權益。長期照護保險的資金來源應當以政府為主導，確保經濟基礎的穩固。政府可以通過發行福利彩票等方式來增加對保險資金的補貼力度，吸引社會各界投資，既要發揮政府財政的重要作用，又要將風險社會化。[12]政府應及時發放養老和護理補貼，確保補貼資金精準到達有需求的老人，保證長期護理保險支出公開透明和規范，提高社會效益。除此之外，設立預防和延緩失能失智保險金以及保險周轉金，確保資金有序運轉。

（四）完善監管體系，優化追責制度

在監管主體方面，應當構建多元主體的監督評估體系。應完善信息公開機制，提高機構操作的透明度，保障公民的知情權。應加強與參保人的雙向交流，建立常態化監管和智能監管相結合的多維度監督管理機制。

在監管客體方面，落實多角度監管，服務質量和效率并重。政府通過制定較高的工作規范和驗收標準，盡可能使參保人得到高質量和高效率的服務。采用全流程的動態式監管方式，對定點服務機構在財務、藥品等領域的活動進行實時跟蹤，并對承辦機構在費用結算、失能鑒定等方面進行嚴格審核。同時，為了確保服務質量，應設立機構的內部監控機制，附加考核獎懲措施。

在監管手段方面，由于長期護理保險制度信息量較大，為了打破數據壁壘，應健全長期護理保險信息網絡監管系統，加快建設全國或地方統一的服務質量監管平臺，引入第三方組織，推進 “互聯網+”等創新技術應用到信息網絡監督系統中，探索智慧監管模式。[13]

四、結束語

我國長期護理保險制度試點以來取得了斐然的成果，使醫養結合得到了現實層面的貫徹。政府作為制度運行的核心，其責任仍有待落實和加強。界定并落實好政府的責任，讓其權力行使恰到好處而不越界，有助于長期護理保險體系的完善和可持續發展，讓更多失能老人的權益得到保障，這對于應對我國老齡化危機和健全社會保險體系具有重要意義。

參考文獻：

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[13] 孫晨晗，胡敏，陳文.德國長期護理服務質量監管的經驗與啟示[J].中國衛生政策研究，2023（9）：72-79.

基金項目： 山東師范大學大學生創新創業訓練計劃項目 （項目編號：202310445263）。

作者簡介： 宋書葳，女，漢族，山東淄博人，本科在讀，研究方向：法學。