關(guān)于加強職工基本醫(yī)療保險基金財務(wù)管理的思考

楊青

摘 要：職工基本醫(yī)療保險是我國醫(yī)療保險體系的重要內(nèi)容，職工基本醫(yī)療保險基金更是夯實醫(yī)保基金長期穩(wěn)定健康運行的基礎(chǔ)。隨著醫(yī)保體系的不斷發(fā)展，醫(yī)保基金合理使用及風(fēng)險防控問題受到廣泛關(guān)注，因此加強職工基本醫(yī)療保險財務(wù)管理，最大限度發(fā)揮醫(yī)療保險基金的使用效率，對穩(wěn)定發(fā)展醫(yī)療保險行業(yè)秩序至關(guān)重要。目前，職工基本醫(yī)保基金財務(wù)管理存在著許多亟待解決的問題，文章梳理了職工基本醫(yī)療保險基金財務(wù)管理的意義及必要性、當(dāng)前現(xiàn)狀，并從多維度、多方面提出了一些改進(jìn)建議，加強職工基本醫(yī)療保險基金財務(wù)管理，充分保障醫(yī)保基金安全，促進(jìn)制度公平可持續(xù)，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障水平。

關(guān)鍵詞：職工基本醫(yī)療保險基金 財務(wù)管理 基金安全

中圖分類號：F230? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）06-065-02

職工基本醫(yī)保基金是職工醫(yī)保制度運行的基礎(chǔ)條件和重要環(huán)節(jié)，包括統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分，是由個人、單位根據(jù)國家醫(yī)保政策規(guī)定的比例來繳納，具有一定的廣泛性與強制性。其次，職工基本醫(yī)保基金只能用于參保人員與醫(yī)療有關(guān)的項目支出，不可隨意挪用，具有一定的專項性。同時，也具有一定的社會性，是保證人民基本醫(yī)療需求得以滿足的基礎(chǔ)，其在全社會范圍內(nèi)廣泛推行影響力極大，對于社會收入再分配具有重大影響。因此，職工基本醫(yī)保基金財務(wù)管理工作顯得尤為重要。加強職工基本醫(yī)保基金財務(wù)管理工作，開展全面、準(zhǔn)確的財務(wù)核算工作，得到可靠的核算結(jié)果，為醫(yī)保基金的科學(xué)管理工作提供重要參考，提高醫(yī)療保險金的使用效率，降低基金風(fēng)險，以此保障更多參保人員的實際利益。

一、職工基本醫(yī)療保險基金財務(wù)管理的意義及必要性

（一）確保職工基本醫(yī)療保險基金整體收支平衡

職工基本醫(yī)療保險基金是實現(xiàn)醫(yī)療保障目標(biāo)的物質(zhì)基礎(chǔ)，職工醫(yī)保基金收支平衡是維持職工醫(yī)保基金持續(xù)性的一個重要狀態(tài)，其運行的基本原則是“收支平衡、略有結(jié)余”，保證醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定性、安全性，才能確保既滿足參保人基本醫(yī)療需求，又不增加國家財政負(fù)擔(dān)，有助于醫(yī)療保障事業(yè)的健康穩(wěn)定發(fā)展。

（二）提高職工基本醫(yī)療保險基金的使用效率

就基金而言，有可能是籌資過多，待遇保障不足導(dǎo)致基金結(jié)余過多;也有可能是籌資不足，待遇保障過度導(dǎo)致的醫(yī)療保險基金結(jié)余較少[1]。這兩者都會影響職工基本醫(yī)療保險基金的使用效率。完善基本醫(yī)療保險基金財務(wù)管理，根據(jù)投入冗余分析，及時發(fā)現(xiàn)基金運行過程中資源浪費或者保障不足的情況。然后，科學(xué)地提升基金整體運行效率和配置資源的能力，充分發(fā)揮出職工基本醫(yī)療保險基金的最大作用，減少基金投入的浪費，確保職工基本醫(yī)療保險基金的持續(xù)運行能力。

（三）有效規(guī)避職工基本醫(yī)療保險基金運行的風(fēng)險

強化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)操守和職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，多途徑控制醫(yī)療費用的急劇增長，嚴(yán)打嚴(yán)處對醫(yī)療保險基金的欺詐騙保行為，建立切實有效的財務(wù)管理機制，實時監(jiān)控，重視基金的風(fēng)險防控，建設(shè)智能監(jiān)控網(wǎng)，多部門聯(lián)動，提高監(jiān)管水平，進(jìn)而規(guī)避基金運行風(fēng)險，讓基本醫(yī)保基金平穩(wěn)健康可持續(xù)發(fā)展。

二、職工基本醫(yī)療保險基金管理當(dāng)前現(xiàn)狀及存在的問題

（一）基本醫(yī)療保險基金的收支平衡壓力加大

基本醫(yī)療保險基金的籌集主要依靠個人和企業(yè)。截至2022年底，職工醫(yī)保參保人數(shù)36243萬人，其中，在職職工26604萬人，退休職工9639萬人，在職退休比為2.76，較上年下降0.04。由此可見，隨著我國人口老齡化程度的逐年加重，在醫(yī)保參保人數(shù)中在職員工比例下降，而退休人員退休后又無需繳納基本醫(yī)療費用，這意味著醫(yī)療保險基金收入增量不足。2022年全國參保職工在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用中，在職職工醫(yī)療費用為5986.27億元，退休職工醫(yī)療費用為7911.71億元。在職職工住院率為10%，退休職工住院率為38.6%，后者是前者的3.86倍。老年人口對醫(yī)療資源的需求上升，更加重了在職員工的繳費負(fù)擔(dān)和醫(yī)療保險基金的支出負(fù)擔(dān)，造成支付風(fēng)險。因此職工醫(yī)保有一個不可忽視的問題就是職工醫(yī)保基金能否經(jīng)受住人口老齡化的沖擊。

同時，由于參保人員對身體健康的重視程度不斷增加，參保人員的就醫(yī)觀念狹隘，醫(yī)保報銷比例增加，醫(yī)療開支也隨之上升，一定程度上增加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金風(fēng)險。加之醫(yī)療機構(gòu)極容易出現(xiàn)過度服務(wù)、不合理收費、違規(guī)用藥與違規(guī)行為，這些因素都會導(dǎo)致醫(yī)保基金支出增長，基金的支付風(fēng)險與日俱增，使得基本醫(yī)療保險基金健康可持續(xù)發(fā)展面臨巨大壓力。

（二）職工基本醫(yī)療保險基金財務(wù)管理制度不夠健全

第一，職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)算的可行性不強。財務(wù)人員崗位職責(zé)不明晰，無法確保預(yù)算編制和決算的可參考性及完整性。基金在管理過程中沒有達(dá)到之前預(yù)設(shè)的目標(biāo)，對于出現(xiàn)的問題做出反應(yīng)的速度較慢，不能做到精細(xì)化管理，無法對基金的使用情況做到準(zhǔn)確了解和深度分析，對收支情況不能清楚地判斷和預(yù)測預(yù)警，阻礙基本醫(yī)療保險基金預(yù)算體系的完善。第二，職工基本醫(yī)療保險基金核算工作涉及的數(shù)據(jù)信息非常龐大，從實際情況來看，無論是籌集還是使用，目前都沒有及時收集準(zhǔn)確性高、時效性強的數(shù)據(jù)信息，這就容易導(dǎo)致核算結(jié)果失真。第三，基金財務(wù)支付監(jiān)管有待加強。職工基本醫(yī)療保險基金面臨著諸如參保人員騙保、套現(xiàn)等違規(guī)使用醫(yī)保資金，定點醫(yī)療機構(gòu)過度診療、小病大治等不合理行為，這些都會導(dǎo)致基金支付風(fēng)險。目前在基金支付管理過程中缺乏嚴(yán)格的基金財務(wù)管理制度，沒有建設(shè)完善的約束制度，為醫(yī)保基金監(jiān)管核算工作帶來了隱患使財務(wù)風(fēng)險程度加深。

（三）醫(yī)保基金的使用效率不高，基金結(jié)余增值能力弱

職工基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金兩部分。統(tǒng)籌基金是公共賬戶，具有社會共濟性，統(tǒng)一進(jìn)行增值管理。而個人賬戶基金劃入?yún)⒈Ｈ藛T的個人賬戶，具有私有性，無法實現(xiàn)基金增值管理。根據(jù)醫(yī)保數(shù)據(jù)顯示，個人賬戶基金結(jié)余大于統(tǒng)籌基金，并且個人賬戶的累計結(jié)余隨著時間的推移仍在不斷增長，過多的結(jié)余沉淀在個人醫(yī)保賬戶，無法用于統(tǒng)籌，直接降低了職工基本醫(yī)療保險基金的使用率，無法正常發(fā)揮醫(yī)療保險制度的社會保障功能，限制了醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展。

三、職工基本醫(yī)療保險基金財務(wù)管理改進(jìn)的建議

在醫(yī)保不斷發(fā)展中，人民群眾有了更高水平、更高效醫(yī)療保障的需求。

（一）優(yōu)化職工基本醫(yī)療保險基金會計核算制度，加強醫(yī)保基金預(yù)算控制

第一，職工基本醫(yī)療保險基金核算需要秉承內(nèi)容完整、可靠性、真實性的原則[2]，結(jié)合基本會計原則、各項會計政策，建立合理、科學(xué)的會計科目進(jìn)行合理計算。建立一體化體系平臺以此促進(jìn)會計數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)相互對接，實現(xiàn)業(yè)財一體化。其目的就是加強醫(yī)療保險基金核算力度避免產(chǎn)生虛支、虛收的現(xiàn)象，規(guī)范相關(guān)人員的核算行為，加快網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，保證財務(wù)核算質(zhì)量，為職工基本醫(yī)療保險基金財務(wù)核算工作開展奠定穩(wěn)固基礎(chǔ)。

第二，規(guī)范職工基本醫(yī)療保險基金賬戶的管理和使用，嚴(yán)格執(zhí)行與財政、稅務(wù)、業(yè)務(wù)、銀行對賬制度。職工基本醫(yī)療保險基金會計核算一般采用收付實現(xiàn)制，嚴(yán)格執(zhí)行收支兩條線。基金收入戶、支出戶、財政專戶應(yīng)按照險種及不同制度分別建賬，分賬核算、分別計息、專款專用，不得與職工基本醫(yī)療保險基金相互擠占挪用。加強與業(yè)務(wù)、稅務(wù)、財政、銀行等部門的對賬管理，建立定期對賬機制，確保筆筆業(yè)務(wù)清晰可查，有據(jù)可循，做到基金收入賬實、賬賬相符。

第三，加強職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理，科學(xué)合理編制基金收支預(yù)算，嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行。加強職工基本醫(yī)療保險中長期精算預(yù)測，把控醫(yī)療保險基金收支平衡。分別要綜合考慮進(jìn)幾個年度支出總額情況，參保人員的年齡結(jié)構(gòu)組成，享受醫(yī)保待遇人數(shù)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費用價格水平，醫(yī)療相關(guān)總費用的既定目標(biāo)，待遇政策調(diào)整等多方面因素來制定出年度支出預(yù)算，同時放長遠(yuǎn)眼光完成好基金的中長期收支測算工作。不斷完善職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理，促進(jìn)經(jīng)辦機構(gòu)管理效率和服務(wù)質(zhì)量的提高對基金支出從源頭處就加強管理，對各環(huán)節(jié)的費用使用做到層層把控，使支出更加合理化，從而節(jié)省基金花費，減少控制支出，降低收不抵支的風(fēng)險，確保基金運行的安全性。

（二）加強職工基本醫(yī)療保險基金財務(wù)內(nèi)控監(jiān)督管理，優(yōu)化醫(yī)療保險基金審計，降低財務(wù)風(fēng)險

醫(yī)療保障資金的可持續(xù)運作，離不開強有力的監(jiān)督體制。財務(wù)內(nèi)控管理及監(jiān)督是極其重要的工作，需要從醫(yī)療保險基金的收入、支付到內(nèi)控過程進(jìn)行全流程監(jiān)管，不同的部門和機構(gòu)必須相互配合、協(xié)作，形成多層次、多目標(biāo)的財務(wù)內(nèi)控管理體系。第一，嚴(yán)格財務(wù)支付工作授權(quán)管理，建立“誰出數(shù)據(jù)誰負(fù)責(zé)、誰簽字誰負(fù)責(zé)”的責(zé)任制，確保每筆報銷費用精準(zhǔn)撥付，基金安全穩(wěn)健運行。第二，明確醫(yī)療保險基金財務(wù)內(nèi)控監(jiān)督的關(guān)鍵點。通過不斷梳理醫(yī)保工作的業(yè)務(wù)流程，分務(wù)管析財理中存在的問題，憑借先進(jìn)的信息化工具，減少人工干預(yù)環(huán)節(jié)，增強防控風(fēng)險的意識，明確責(zé)任，加強內(nèi)控的監(jiān)督控制[3]。嚴(yán)格控制醫(yī)保資金的流向，保障安全合理地使用醫(yī)療保險基金。第三，為了職工基本醫(yī)療保險安全運行，審計是不可或缺的工作，針對醫(yī)療保險基金財務(wù)審計主要包括：保費收入方面，是否已由稅務(wù)部門代收費，足額、按時準(zhǔn)確上劃財政局財政專戶進(jìn)行管理。職工報銷待遇的支付方面，由財務(wù)部門根據(jù)醫(yī)療費類別、醫(yī)療機構(gòu)級別、參保對象類別等信息進(jìn)行審核后支付，持續(xù)性地對撥付中的高風(fēng)險領(lǐng)域進(jìn)行核查，以便能夠及時地發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的風(fēng)險。配合國家有關(guān)審計機構(gòu)，關(guān)注基金的趨勢變化和運行動向，及時發(fā)現(xiàn)和反饋異常情況，防止基金穿底現(xiàn)象的發(fā)生。

（三）注重財務(wù)人才培養(yǎng)，提升財務(wù)人員綜合能力

強化人員綜合技能提升。第一，要重視培養(yǎng)專業(yè)化財務(wù)人員。目前，財務(wù)人員大多只承擔(dān)基礎(chǔ)的會計核算職能，如原始數(shù)據(jù)錄入、生成憑證、財務(wù)記賬、生成賬簿、完成財務(wù)報表，在數(shù)據(jù)分析、預(yù)算管理、運營管理、經(jīng)營決策等多項專業(yè)技能上相對薄弱。要將財務(wù)管理融入基本醫(yī)療保險基金運行的全過程，與醫(yī)保基金目前運行狀況結(jié)合起來，培養(yǎng)財務(wù)人員能夠通過對基本醫(yī)療保險基金數(shù)據(jù)進(jìn)行精算分析，加大數(shù)據(jù)的研究力度，發(fā)現(xiàn)基金運營過程中存在的問題并提出針對性的意見和建議。第二，提高財務(wù)人員素質(zhì)。通過常態(tài)化學(xué)習(xí)和持續(xù)性的專業(yè)培訓(xùn)，確保關(guān)鍵崗位財會人員知曉醫(yī)保政策，保證與醫(yī)保基金有關(guān)的政策文件能夠落地見效，還要對其進(jìn)行全面的學(xué)習(xí)，持續(xù)地對其進(jìn)行轉(zhuǎn)變。同時，加強對財務(wù)人員的警示教育，強化干部業(yè)務(wù)能力以及法治意識。

（四）完善財務(wù)數(shù)據(jù)分析機制，建立基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警機制

財務(wù)數(shù)據(jù)充分體現(xiàn)了目前基金運行管理的現(xiàn)狀，要提高醫(yī)保基金的獲取能力，就必須完善財務(wù)數(shù)據(jù)分析機制。其中，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集處理對于醫(yī)療保險相關(guān)工作的推進(jìn)具有較強的促進(jìn)作用。通過定期收集財務(wù)數(shù)據(jù)，構(gòu)建詳細(xì)的財務(wù)數(shù)據(jù)分析制度，定期處理，深入探究，更加全面清晰地了解職工基本醫(yī)療保險基金運營情況，并提出針對性改正策略，完善相應(yīng)的醫(yī)療保險基金制度，助力定點醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。

要防止醫(yī)保基金的風(fēng)險發(fā)生，必須建立健全的基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警體系。基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警，是指對基本醫(yī)療保險基金收支現(xiàn)狀及收支趨勢適時作出判斷和預(yù)測，及時發(fā)布相應(yīng)級別的報警信息。選擇基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警的主要監(jiān)測指標(biāo)，例如，參保人數(shù)增長變化及老齡化風(fēng)險指標(biāo)、統(tǒng)籌基金結(jié)余率風(fēng)險指標(biāo)、人均支出風(fēng)險指標(biāo)等。建立基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警機制，科學(xué)分析基金運行情況，實現(xiàn)對基金收支和保障能力趨勢的科學(xué)判斷，有效規(guī)避基金風(fēng)險，為科學(xué)管理醫(yī)保基金、完善醫(yī)保政策提供重要依據(jù)。

四、結(jié)語

隨著人口結(jié)構(gòu)的變化、期望壽命的延長、疾病譜的變化，醫(yī)療消費者需求剛性與信息不對稱使醫(yī)保基金管理風(fēng)險凸現(xiàn)。既要滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，也要充分考慮醫(yī)保基金的承受能力，因此加強醫(yī)保基金財務(wù)管理具有重要意義。做好職工基本醫(yī)療保險基金財務(wù)管理，確保職工基本醫(yī)療保險基金平穩(wěn)運行。但是在實際的財務(wù)管理過程中，還存在許多層面的問題。當(dāng)前要建立健全職工基本醫(yī)療保險基金財務(wù)管理制度，精準(zhǔn)識別并規(guī)避基金運行的關(guān)鍵點和風(fēng)險點，確保財務(wù)管理的安全性和準(zhǔn)確性，強化收支預(yù)算執(zhí)行，加強基金核算分析，明確財務(wù)人員的職責(zé)和范圍，從而將國家制定的各項職工醫(yī)療保險政策制度落實到位，提升醫(yī)保機構(gòu)服務(wù)水平，規(guī)避基金風(fēng)險，為醫(yī)療保險事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展奠定穩(wěn)固基礎(chǔ)，進(jìn)而推動社會保險事業(yè)高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。

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（責(zé)編：賈偉）