糖尿病足病人營養素養現狀及其影響因素

朱云 張莉翎 郭曉紅 劉柱琴 張小飛 關紅

Status and influencing factors of nutritional literacy in patients with diabetic foot

ZHU Yun，ZHANG Liling，GUO Xiaohong，LIU Zhuqin，ZHANG Xiaofei，GUAN HongLiupanshui Third People′s Hospital，Guizhou 553000 ChinaCorresponding Author GUAN Hong，E-mail：2513867103@qq.com

Keywords diabetic foot;nutrition literacy;diet management;social support;anxiety;influencing factors;nursing

摘要 目的：調查糖尿病足病人營養素養現狀，并分析其影響因素。方法：于2022年1月—10月選取遼寧省大連市某三級甲等醫院住院的328例糖尿病足病人為研究對象，采用一般資料調查表、中文版營養素養評估工具、糖尿病病人飲食管理量表、糖尿病病人社會支持量表、廣泛性焦慮障礙量表對其進行調查。結果：糖尿病足病人營養素養得分為［19.00（15.00，25.00）］分，飲食管理得分為［46.00（37.50，51.50）］分，社會支持得分為［55.00（50.00，59.00）］分，焦慮得分為［9.00（5.00，14.00）］分。多重線性回歸分析結果顯示，年齡、文化程度、家庭人均月收入、糖尿病足分級、飲食管理、社會支持和焦慮是糖尿病足病人營養素養的影響因素（P＜0.05）。結論：糖尿病足病人營養素養處于較低水平，亟待醫護人員的關注，臨床中應積極采取有效的營養健康教育促進其營養素養水平的提升。

關鍵詞 糖尿病足;營養素養;飲食管理;社會支持;焦慮;影響因素;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.12.033

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病病人致殘、致死的重要原因，其對病人和社會構成沉重負擔，在全球的疾病中排名第10位，已成為威脅人類健康的重大公共衛生問題［1］。全球DF的患病率為6.3%，我國50歲以上人群患病率高達8.1%［2-3］;病人死亡率較高，5年為40%，10年超過60%［4］;且DF易復發，潰瘍愈合后1年內的復發風險為40%，3年內為60%，5年內為65%［5］，是導致病人反復住院的重要原因，病人住院時間較長且住院費用較高［6］。有研究顯示，超過65%的DF病人存在營養不良［7］，營養不良是DF復發和截肢的獨立危險因素［8］。而營養不良與DF病人自身的營養管理和飲食決策困境密切相關，病人對飲食的管理和控制、營養和飲食對DF預后的影響等知識認識不足，且存在食物種類選擇困難、食物攝入量難以正確估量等飲食決策困境，進而導致其出現營養不良、飲食質量低下、飲食結構不合理等問題，嚴重影響健康結局［9-10］。營養素養從營養信息的獲取、鑒別、理解、運用等多方面對個體的營養和飲食進行綜合評價，可用

來評估個體在日常生活中進行合理營養和飲食決策的能力［11］。提升病人的營養素養水平，以指導其進行合理的膳食選擇，改善營養不良的狀況，對降低DF的復發率、截肢率及延長病人的無潰瘍生存天數、改善其臨床結局和提高生活質量具有重要意義。本研究旨在了解DF病人營養素養的現狀，分析其主要影響因素，為改善DF病人的營養狀況及實施針對性的營養教育提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2022年1月—10月選取大連市某三級甲等醫院DF治療中心和內分泌科住院的328例DF病人為研究對象。納入標準：1）符合《中國糖尿病足診治指南2020》［12］的診斷標準;2）年齡≥18歲;3）意識清楚，語言溝通及理解能力良好;4）病人知情同意且自愿參與本研究。排除標準：1）病情嚴重不能配合調查者;2）嚴重認知功能障礙、合并其他嚴重疾病（如嚴重肝、腎功能衰竭等）者。采用橫斷面研究樣本量計算公式，結合相關的研究數據［13］，標準差（s）取4.40，檢驗水準α對應的μ值（μα）取1.96，容許誤差（δ）取0.5，計算得樣本量為298例，考慮10%的無效問卷，最終確定樣本量為328例。本研究已通過我院醫學倫理委員會審批，審批號：大醫二院倫理審批2021第128號。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表

由研究者自制，內容包括年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、DF病程、糖尿病足分級（Wagner分級）、糖化血紅蛋白水平等。

1.2.1.2 中文版營養素養評估工具

該量表由Gibbs等［14］于2013年基于文獻和專家訪談研制，2018年該學者對其進行了改良和修訂，將量表的條目數簡化為42條［15］。2020年國內學者陳圓圓［13］對其進行漢化，包括營養與健康（7個條目）、食物中能量來源（6個條目）、家庭食品測量（6個條目）、食品標簽計算（6個條目）、食物分組（4個條目）和消費技能（9個條目）6個維度，共38個條目;各條目均為單項選擇題，答對計1分，答錯或未答計0分，總分0～38分，<21.5分表示營養素養水平較低，≥21.5分表示營養素養水平正常。該量表的Cronbach′s α系數為0.860，內容效度指數為0.905。

1.2.1.3 糖尿病病人飲食管理量表

該量表由馬珊珊［16］于2016年基于知信行理論及相關循證指南編制，包括飲食知識（7個條目）、飲食信念（4個條目）、飲食行為（4個條目）3個維度，共15個條目;其中飲食知識維度的每個條目設置了10個選項，包括5個正確選項（選中1個計1分）和5個干擾選項（選中1個扣0.5分），條目得分為-17.5～35.0分;飲食信念和飲食行為維度均采用Likert 5級評分法，信念維度從“非常不贊同”到“非常贊同”分別計1～5分，行為維度從“從不”到“總是”分別計1～5分。該量表總分-9.5～75.0分，得分越高表明飲食管理能力越好。該量表的Cronbach′s α系數為0.815，內容效度指數為0.893，信效度良好。

1.2.1.4 糖尿病病人社會支持量表

該量表由Fitzgerald等［17］于1996年編制，2010年國內學者孫勝男［18］將其進行漢化。該量表包括病人對飲食、服用藥物、足部護理、運動鍛煉、監測血糖、自身患病感受等方面所需要的支持（6個條目）、目前已得到的支持（6個條目）及對支持的認可程度（6個條目）3個維度，共18個條目，各條目均采用Likert 5 級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～5分，其中條目14、16、18反向計分，總分18～90分，得分越高表明社會支持程度越好。該量表還設置了1個開放性問題，用于詢問病人在DF治療過程中社會支持的主要來源。該量表的Cronbach′s α系數為0.89，內容效度指數為1.00。

1.2.1.5 廣泛性焦慮障礙量表

該量表由Spitzer等［19］于2006年研制，2010年何筱衍等［20］將其進行漢化，用于評估病人過去2周焦慮的發生頻率。該量表共7個條目，各條目從“完全不會”到“幾乎每天”分別計0～3分;總分0～21分，<5分表示沒有焦慮，5～9分表示輕度焦慮，>9～14分表示中度焦慮，>14～21分表示重度焦慮;該量表Cronbach′s α系數為0.90，重測信度系數為0.760。

1.2.2 資料收集方法

本研究為橫斷面調查研究，研究者調查前向病人介紹本研究的目的及相關事宜，征得病人同意并簽署知情同意書后，請病人自行獨立填寫問卷，對于閱讀困難或不愿自行填寫的病人，由研究者向其逐一閱讀問卷內容，根據病人的回答據實記錄，填寫完畢當場收回問卷。本研究共發放問卷337份，最終收回有效問卷328份，回收有效率97.33%。

1.2.3 統計學方法

應用SPSS 25.0軟件進行數據的整理與分析。定性資料采用例數和百分比（%）描述，定量資料經正態性檢驗均為偏態分布，采用中位數和四分位數［M（P25，P75）］描述;DF病人營養素養的單因素分析采用Mann-Whitney U檢驗、Kruskall-Wallis H檢驗;DF病人營養素養與飲食管理、社會支持、焦慮的相關性采用Spearman相關分析;DF病人營養素養的影響因素采用多重線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DF病人營養素養、飲食管理、社會支持和焦慮得分情況

結果顯示，DF病人營養素養評估工具得分為［19.00（15.00，25.00）］分，各維度得分中消費技能維度均分最高，家庭食品測量維度均分最低;根據評分標準［13］，328例DF病人中，營養素養水平正常的有119例（36.28%），較低的有209例（63.72%）。DF病人飲食管理量表得分為［46.00（37.50，51.50）］分;社會支持量表得分為［55.00（50.00，59.00）］分;廣泛性焦慮障礙量表得分為［9.00（5.00，14.00）］分，其中無焦慮80例（24.40%），輕度焦慮90例（27.44%），中度焦慮84例（25.61%），重度焦慮74例（22.55%）。見表1。

2.2 DF病人營養素養的單因素分析（見表2）

2.4 DF病人營養素養的多重線性回歸分析

將營養素養總分作為因變量，將單因素分析和相關性分析中有統計學意義的變量作為自變量進行多重線性逐步回歸分析，變量賦值見表4。結果顯示，DF病人年齡、文化程度、家庭人均月收入、Wagner分級、飲食管理、社會支持和焦慮是營養素養的影響因素（P<0.05），見表5。

3 討論

3.1 DF病人營養素養現狀

本研究結果顯示，DF病人營養素養得分為［19.00（15.00，25.00）］分，低于我國學者陳圓圓［13］對糖尿病病人營養素養的調查結果［（24.83±4.40）分］，其中營養素養水平較低者占63.72%，高于Lim等［21］對血液透析病人營養素養的調查結果（46.30%），揭示本研究DF病人營養素養水平不容樂觀，亟待醫護人員給予關注。分析原因可能為本研究中69.82%的DF病人病程不足1年，而病程較短的病人對疾病相關知識和飲食營養等信息的理解和應用較為薄弱［22］，且64.94%的DF病人為老年人，老年人由于身體機能和認知功能的退化，影響其對營養信息的理解和評析能力。其次，本研究中DF病人文化程度為初中及以下者占57.62%，文化程度低的病人獲取營養信息的能力及對營養信息的閱讀、理解不足［23］。各維度得分中，得分最高的維度是消費技能，與其他研究結果［13］類似，分析原因可能為病人發生足潰瘍后面對高截肢率和高復發率，會出現恐懼、擔憂的心理，為避免病情的進一步惡化，病人會積極主動向醫護人員或身邊病友尋求食品選擇方面的知識和技能，且在日常食品的購買過程中，更加關注健康的食品，因此該維度得分較高;得分最低的維度是家庭食品測量，說明病人對食品重量的估算能力不足，可能原因為本研究中男性病人較多，占比高達64.02%，較女性而言，男性在家庭中較少從事家庭食物的購買和膳食準備工作，進而導致該維度得分較低。這提示醫護人員對DF病人進行營養健康教育時要重點關注病人的家庭食品測量技能，可借鑒廚房秤、家庭中常見的量具并結合食物模型和圖譜對病人進行實地講解和演示，讓食品的重量具體化和形象化，便于病人從感官上更直接地估算家庭常見食品的重量。

3.2 DF病人營養素養的影響因素

3.2.1 年齡

結果顯示，DF病人的年齡是其營養素養的影響因素，病人年齡越大其營養素養水平越低，與Lim等［21］對血液透析病人營養素養的研究結果類似。隨著年齡的增長，老年人的內在能力顯著下降，導致其對營養信息的理解、計算和應用能力不足［24］;且年齡較大的DF病人在利用互聯網、微信等新興電子媒介獲取營養信息方面存在一定的障礙。這提示醫護人員要重視老年DF病人的營養素養，幫助其理解營養相關信息，鼓勵并教會老年DF病人使用網絡等信息化手段獲取和辨析相關營養信息。

3.2.2 文化程度

結果顯示，文化程度是DF病人營養素養的影響因素（P＜0.001），文化程度越高的DF病人營養素養水平越高，與國內外大多數研究結果［25-26］類似。分析原因可能為營養素養是個體獲取、理解、辨析和應用各種營養信息的能力體現，具備一定的文化水平是其理解營養信息的基礎［27］;文化程度較低的病人對營養健康信息的獲取途徑較局限，且理解較困難，而文化程度較高的病人能充分整合、利用各種醫療資源，且對營養健康信息的理解更加全面和深入［28］。醫護人員對低文化程度的病人應重點進行營養健康教育，且需注重營養健康教育的內容及形式，可增加圖片、視頻、食物模型等宣教，并采用回授法及時了解病人對營養信息的掌握程度。

3.2.3 家庭人均月收入

結果顯示，家庭人均月收入是DF病人營養素養的影響因素之一，月收入越高的DF病人營養素養水平越高，與齊琲［11］對居家腦卒中照顧者的研究結果相似。可能由于DF病人的治療費用較高，家庭人均月收入低的病人可能更加關注醫療費用，進而忽視飲食和營養相關知識和技能的學習;而月收入較高的病人能夠承擔較高的醫療費用，對疾病的管理和生活質量有更高的要求，對營養信息的尋求意念也較為強烈，在消費決策時更加關注食品標簽中食物能量等相關信息。這也提示醫護人員應重視低收入DF病人的營養素養。

3.2.4 Wagner分級

結果顯示，Wagner分級越高的病人營養素養水平越低。有研究表明，DF病人隨著年齡的增長及Wagner分級的升高，其自我管理行為越差［22］。本研究中Wagner分級為3～5級的病人占62.50%，病人由于足部創面等原因使部分社交和活動受限，一定程度上影響其營養信息的獲取渠道。另外，3～5級的病人中，年齡>60歲占42.38%，而0～2級>60歲的病人僅占22.56%，年齡較大的病人對食品標簽的理解不足。這提示醫護人員要重視DF病人營養素養的評估，及時發現飲食營養問題，采取個性化的干預措施改善營養狀況，促進創面的愈合，避免病情的進一步加重。此外，有研究表明，家庭照顧者的營養素養水平對病人家庭飲食和營養管理、生命質量及疾病預后具有重要促進作用［11］，臨床工作中要重視DF病人家庭照顧者的營養素養，促進病人的臨床結局。

3.2.5 飲食管理

結果顯示，飲食管理是DF病人營養素養的影響因素（P＜0.01），且DF病人的飲食管理能力越好其營養素養水平越高，與Lim等［21］對血液透析病人的研究結果相似。飲食和營養是DF病人長期的基礎治療，貫穿病人的整個疾病管理過程，對足潰瘍的發生發展和預后具有重要影響［29］;DF病人作為自身飲食管理的核心角色，長期、良好的飲食管理可增進其對飲食營養信息的理解及食物營養價值的判斷，進而促進營養素養水平的提升。飲食知識是飲食管理的基礎，是最基本的能力要求;本研究中飲食知識維度均分最低［2.71（2.00，3.29）分］，提示醫護人員應重視DF病人飲食知識的宣教，可基于飲食目標設定策略等對DF病人實施健康教育，幫助病人增進飲食知識、養成積極的飲食態度和健康的飲食行為，進而提高飲食管理能力，有助于營養素養水平的提升。

3.2.6 社會支持

結果顯示，社會支持是DF病人營養素養的影響因素（P＜0.001），且社會支持水平越高病人的營養素養水平越高，與陳圓圓［13］對糖尿病病人的研究結果相似。社會支持對DF病人的健康結局具有重要影響，足潰瘍遷延不愈且易復發，需要病人進行長期的自我管理，良好的社會支持有助于病人維持良好的情緒體驗，增進病人的疾病管理行為［30］。DF病人出院后，通常在家庭或社區進行長期的康復和自我管理，其日常飲食和營養管理與家庭成員、朋友的支持和幫助密切相關，支持程度越高的病人其獲取營養、飲食相關信息的途徑越多，營養素養水平也越高［31］。盧秋萍等［32］的研究表明，58.18%的DF病人存在社會隔離現象，社會隔離會影響病人的人際交往和社會參與，一定程度上阻礙病人獲取相關飲食營養信息的途徑。這提示醫護人員應重視DF病人社會支持的評估，對于社會支持缺失的病人，可通過引入親友鄰里、社會組織等方式重構DF病人的社會支持體系，充分調動和發揮病人各方面積極有效的社會支持力量，促進病人與整個支持性環境的融合、溝通。其次，醫護人員要加強對DF病人的健康管理和宣教，宣教過程中鼓勵病人的配偶、家人和朋友的參與，并積極為病人提供科學的支持性飲食營養相關信息，促進營養素養水平的提升。

3.2.7 焦慮

結果顯示，328例DF病人中處于輕度焦慮及以上者占75.60%，高于陳圓圓［13］對糖尿病病人的研究結果（62.87%）。多因素分析結果顯示，焦慮是營養素養的重要影響因素（P＜0.05），且病人焦慮程度越嚴重其營養素養水平越低。研究表明，焦慮與DF的發生發展互為因果［33-34］，一方面焦慮可導致病人的內分泌系統和免疫系統功能紊亂，血液的高凝和血糖的不穩定加重病人的血管和神經的病變，導致其病情進一步加重;另一方面，DF病人由于足部創面的感染、滲出、惡臭或截肢等不良結局，易導致病人出現孤立、行動能力受限，增加其焦慮。而存在焦慮情緒的病人其自我管理能力不足，主觀能動性變差，尋求健康信息的意識較低，進而導致其營養素養不足［13］。這提示醫護人員要重視DF病人的心理狀態，對病人的不良情緒應及時進行篩查和評估，可通過團體干預、同伴支持、正念減壓療法等針對病人存在的心理問題及時進行健康疏導和干預，有效緩解病人的焦慮情緒，提升病人管理和治療疾病的信心。

4 小結

綜上所述，DF病人營養素養處于較低水平，其影響因素包括年齡、文化程度、家庭人均月收入、Wagner分級、飲食管理、社會支持和焦慮。醫護人員可從提升飲食管理和社會支持水平層面出發，重點關注年齡大、文化程度低及家庭人均月收入低的DF病人，且應重視其心理狀態，以促進營養素養水平的提升。但本研究中的DF病人僅來源于1所三級甲等醫院，未來可選擇多地區、不同等級醫療機構中的DF病人進一步分析其營養素養的特征，為DF病人的營養管理和防治提供依據。

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（本文編輯趙奕雯 孫玉梅）

作者簡介 朱云，主管護師，碩士

*通訊作者 關紅，E-mail：2513867103@qq.com

引用信息 朱云，張莉翎，郭曉紅，等.糖尿病足病人營養素養現狀及其影響因素［J］.循證護理，2024，10（12）：2255-2261.