老年慢性失眠癥患者的多導睡眠圖特征及其中醫證型分析

袁彩彩 張震中

[摘要]?目的?探討老年慢性失眠癥（chronic?insomnia?disorder，CID）患者的多導睡眠監測（polysomnography，PSG）特點及中醫證候類型，為老年CID的預防及診療提供參考。方法?選取2022年5月至2023年5月就診于浙江省立同德醫院神經內科門診診斷為CID，并行PSG的患者為研究對象，共205例，基于年齡差異分為老年組（≥60歲）與非老年組（<60歲），統計兩組患者的中醫證型分布情況，采用PSG記錄和比較兩組患者的睡眠結構和進程參數，并做相關性分析。結果?老年患者的總睡眠時間（total?sleep?time，TST）、睡眠效率[TST/總臥床時間（time?in?bed，TIB）]、快速動眼睡眠（rapid?eyes?movement，REM）期總持續時間、N2期總持續時間、N3期總持續時間，REM%均低于非老年組，差異有統計學意義（P<0.05）。而入睡后清醒時間、N1期潛伏期、N2期潛伏期、N1%均高于非老年組，差異有統計學意義（P<0.05）。老年CID患者的中醫辨證以心腎不交證較為多見。結論?老年與非老年組CID的患者多導睡眠檢測存在差異。較非老年組而言，老年組的睡眠時間縮短、睡眠效率降低、睡眠潛伏期延長、REM總持續時間減少，臨床中醫辨證分型中以心腎不交證常見。

[關鍵詞]?慢性失眠癥；中醫證型；多導睡眠監測

[中圖分類號]?R256.23??????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.17.004

Polysomnographic?characteristics?of?elderly?patients?with?chronic?insomnia?and?analysis?of?Chinese?medicine?evidence?patterns

YUAN?Caicai1，?ZHANG?Zhenzhong2

1.The?Second?Clinical?Medical?College，?Zhejiang?Chinese?Medical?University，?Hangzhou?310053，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Neurology，?Tongde?Hospital?of?Zhejiang?Province，?Hangzhou?310012，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?characteristics?of?polysomnography?（PSG）?and?the?types?of?Chinese?medicine?symptoms?in?elderly?patients?with?chronic?insomnia?disorder?（CID），?and?to?provide?reference?for?the?prevention?and?diagnosis?of?CID?in?the?elderly.?Methods?A?total?of?205?patients?diagnosed?as?CID?with?parallel?PSG?in?the?outpatient?clinic?of?the?Department?of?Neurology?of?Zhejiang?Provincial?Tongde?Hospital?from?May?2022?to?May?2023?were?selected?for?the?study，?and?were?divided?into?the?geriatric?group?（≥60?years?old）?and?the?non-geriatric?group?（<60?years?old）?based?on?the?difference?in?age，?and?statistics?were?collected?on?the?distribution?of?Chinese?medicine?syndromes?in?the?patients?of?the?two?groups，?and?the?PSG?was?used?to?record?and?compare?the?structure?and?process?of?sleep?in?the?patients?of?the?two?groups.?parameters，?and?do?correlation?analysis.?Results?Total?sleep?time?（TST），?sleep?efficiency?TST?time?in?bed?（TIB），?total?duration?of?rapid?eyes?movement?（REM）?period，?total?duration?of?N2?period，?total?duration?of?N3?period，?and?REM%?were?lower?in?elderly?patients?than?in?the?non-elderly?group?（P<0.05）.?And?the?time?to?wakefulness?after?sleep，?N1?latency，?N2?latency，?and?N1%?were?statistically?higher?than?those?of?the?non-elderly?group（P<0.05）.?The?TCM?diagnosis?of?elderly?patients?with?CID?is?more?commonly?characterized?by?cardiac?and?renal?disorders.?Conclusion?There?were?differences?in?polysomnographic?sleep?testing?between?the?elderly?and?non-elderly?groups?of?patients?with?CID.?Compared?with?the?non-elderly?group，?the?elderly?group?had?shorter?sleep?duration，?lower?sleep?efficiency，?longer?sleep?latency，?reduced?total?REM?duration，?and?the?most?common?clinical?Chinese?medicine?diagnostic?typology?of?cardiac?and?renal?disorders.

[Key?words]?Chronic?insomnia?disorder;?Chinese?medicine?syndrome;?Polysomnography

慢性失眠癥（chronic?insomnia?disorder，CID）是在擁有良好的睡眠機會和環境下，出現的以睡眠難以開始、睡眠的連續性維持不良、睡眠的質量差為主要表現，且每周至少發生3次，在過去的3個月中持續存在的疾病。流行病學研究表明，大約50%老年人患有CID，長期睡眠障礙是抑郁癥和其他精神疾病的獨立危險因素，并且與心腦血管疾病以及認知障礙顯著相關[1-3]。多導睡眠監測（polysomnography，PSG）是診斷睡眠障礙的“金標準”，能夠客觀、規范、科學和量化的記錄和分析睡眠結構和睡眠進程，從而評價睡眠質量[4-6]。中醫藥在治療老年CID方面有著豐富的經驗，近年來也做了大量的臨床和研究工作，但至今針對老年不寐證型分布規律等的相關研究及報道甚少。本研究對確診為CID的老年患者進行中醫辨證分型統計及PSG特點進行分析，以期為臨床診斷和治療提供參考。

1??對象與方法

1.1??研究對象

本研究方案為回顧性研究。選取2022年5月至2023年5月就診于浙江省立同德醫院神經內科門診，診斷為CID且行PSG的患者為研究對象，共納入205例，將患者按照年齡進行分組，年齡≥60歲為老年組，共95例；年齡<60歲非老年組，共110例。西醫診斷標準：參照美國睡眠醫學會《睡眠障礙國際分類》第3版[7]中CID的診斷。中醫診斷及辨證標準：參照《中醫內科學》[8]不寐分型。

1.2??研究方法

PSG參數：采用澳大利亞生產的Compumedics（康迪）Somte?E一系列（44導）多導睡眠監測系統及PSG分析軟件評估客觀睡眠結構。收集參數有睡眠進程參數：總臥床時間（time?in?bed，TIB）、總睡眠間期時間（total?sleep?period?time，SPT）、總睡眠時間（total?sleep?time，TST）、睡眠效率（TST/TIB）、醒轉次數、入睡后清醒時間、睡眠潛伏期（sleep?latency，SL）、睡眠分期轉換次數。睡眠結構參數：睡眠各期[N1、N2、N3、快速動眼睡眠（rapid?eyes?movement，REM）]潛伏期、持續時間及占總睡眠時間的百分比（%）。

中醫不寐癥候調查表：包括姓名、性別、年齡、主要癥狀、持續時間、辨證分型、飲食、情緒、二便、舌脈等因素組成，表格第一行為主癥，表示為2分，其余每個癥狀為1分，由兩名中醫主治醫師同時確定且達成一致意見。若存在分歧，則由研究課題組的一位中醫主任醫師確定最終證型。

1.3??統計學方法

采用SPSS?25.0統計學軟件對數據進行處理分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差?（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的數據以中位數（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，兩組間比較采用Mann-Whitney?U檢驗；計數資料用頻數（構成比）表示，組間比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??中醫證型分布比較

兩組性別、體質量指數（body?mass?index，BMI）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。老年組：心腎不交證46例（48.1%）>心脾兩虛證24例（25.9%）>痰熱擾心證12例（12.4%）>肝火擾心證7例（7.4%）>心膽氣虛證6例（6.2%）；非老年組：心脾兩虛證53例（47.6%）>心腎不交證33例（30.3%）>痰熱擾心證10例（9%）>肝火擾心證8例（7.4%）>心膽氣虛證6例（5.7%）。見表1。

2.2??PSG參數的比較

老年組的TST、TST/TIB、REM總持續時間低于非老年組（P<0.001）。入睡后清醒時間高于非老年組（P<0.001）。老年組N1潛伏期、N2潛伏期、N1（%）高于非老年組（P<0.05）。老年組N2期總持續時間、N3期總持續時間、REM（%）低于非老年組（P<0.05）。兩組間TIB、TSP、SL、醒轉次數、睡眠分期轉次數、N3潛伏期、REM潛伏期、N1總持續時間、N2（%）、N3（%）差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3??討論

CID是老年人最常見的睡眠障礙，多伴隨軀體性疾病和精神心理問題[9]。其發病的影響因素包括生理機能退化、晝夜節律變化紊亂、社會經濟壓力、生活節律改變、其他軀體疾病及藥物的使用等，嚴重地影響了老年人的生活質量，耽誤了老年人慢性疾病的治愈過程，甚至出現認知功能障礙，加重或誘發他病，成為嚴重威脅老年人身心健康的重要危險因素，并有研究發現睡眠時間縮短會增加心血管疾病的患病率[10-13]。因此，充分認識老年CID患者的睡眠結構特點、病因病機及發病特點，針對病因治療，可有效改善老年患者的睡眠質量及軀體伴隨癥狀，提高生活質量。

老年CID屬于中醫“不寐”范疇。本研究結果顯示，心腎不交證為老年不寐的常見證型，與相關文獻論述相一致[14]。《內經》最先闡述了老年不寐的病因病機及臨床表現，《靈樞·營衛生會篇》云：“老者之血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少，而衛氣內伐，故晝不精，夜不暝”，明確指出了臟腑虛損，精血虧虛是老年不寐的主要病機[15]。《景岳全書》所云：“寐本乎心，其神主也，神安則寐”，心主血脈，藏神志，為五臟六腑之大主，若氣血生化不足，神失濡養，不寐乃生。《證治要訣·虛損門》提及“年高人陽衰不寐。”《金匱要略·失眠論》云：“腎氣虛則腦無所主，故令人失眠。”清代《馮氏錦囊·?卷十二》中提出“壯年人腎陰強盛，則睡沉熟而長，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知”，可知腎陰、腎陽、腎氣虛損皆可致老年不寐[16]。

張震中認為：“老年不寐，雖病因多端，但重在心腎不合而致陰陽不交也”，并指出：“老年不寐多虛實夾雜，膠結難愈，而心腎虛損，痰瘀互結，氣機郁滯，神機失用尤為關鍵”。“心火俯宅坎中，腎水上注離內，此坎離之既濟也。水火不濟，不能成寐，人盡知之。”故心營與腎水相交是維持正常睡眠的前提。老年人臟腑功能漸衰，精血元氣虧虛，故真陰下虧，虛陽上越，則陽亢不入于陰，陰虛不受陽納，陰陽各自為道，水火不相交互，心腎乖違，神搖于上，精陷于下，故夜不成寐。此外，老年人臟腑氣血運化功能失調，久則易生痰致瘀，且年暮志衰易傷七情，心神過擾，營血耗傷，心神失養，神不守舍皆可致不寐，故老年不寐以心腎不交證為多見，辨治宜當針對其體質特點，以調補心腎為治療大法，兼顧痰瘀之邪為患，標本兼治，使心氣自舒，腎水交通，寤寐有序。

PSG通過檢測睡眠進程及結構參數從而客觀化、全面化地評估睡眠狀況，可在一定程度上減少主觀因素的影響，故睡眠各期的占比及持續時間是睡眠質量和睡眠結構的主要評價指標。人類的睡眠分期可分為REM和非快速動眼睡眠（non-rapid?eyes?movement，NREM），NREM期又分為N1期、N2期、N3期，睡眠過程從N1期開始，進入N2期、N3期和REM期，再次進入N1期，維持循環進行的狀態，其中N1、N2期被稱為淺睡眠期，N3期被稱為深睡眠期或慢波睡眠期[17]。研究表明，N3期與REM期可緩解機體疲勞狀態，且N3期睡眠與機體免疫力密切相關[18]。本研究結果發現老年組比非老年組的CID患者的睡眠潛伏期持續時間長，總睡眠時間明顯縮短，且睡眠效率降低，入睡后清醒時間延長，N2期、N3期、REM總持續時間縮短，N1（%）增加，REM（%）減少，說明老年CID患者的睡眠特點常表現為入睡困難、碎片化睡眠及淺睡眠狀態，深睡眠時間相對減少，因此老年CID患者常易出現免疫力下降和認知功能障礙的臨床表現。故治療老年CID應關注其PSG特點，增加深睡眠占比，提高睡眠效率，延長總睡眠時間，謹慎使用鎮靜催眠類藥物。中醫認為，心主神明，腎主精髓，心腎失交，水火失濟則易見心神不寧，志不歸腎，難以入睡，寐淺易醒，清代陳士鐸《辨證錄》載“心腎交而智慧生，心腎離而智慧失，人之聰明非生于心腎，而生于心腎之交也[19]。”故筆者認為，老年CID應著重從心腎論治，既能促進睡眠，亦能改善認知功能障礙。

綜上所述，老年不寐以心腎不交證為常見證型。與非老年組相比，其PSG特點表現為總睡眠時間明顯減少、睡眠效率降低、睡眠潛伏期延長、淺睡眠期占比增加、REM期占比及總持續時間減少。臨床表現多以入睡困難、睡后易醒、片段化睡眠為主。因此治療老年CID須把握好臟腑之間的關系，謹守心腎不交的病機，堅持“治病必求于本”的準則，審證求因，以使心腎相交，陰陽平調，寤寐有常，同時亦注重改善其認知功能。由于本研究為回顧性研究，樣本均來自同一研究中心，具有一定程度的選擇性偏倚，且未將老年不寐中醫各證型的PSG特點進行細致化研究，未來將繼續擴大研究樣本量，延長觀察時間，為老年CID患者的辨證及治療提供更多的現代化理論支持。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–10–25）

（修回日期：2024–02–18）