ICU信息化平臺支持下基于FMEA護理管理預防CLABSI的實證研究

馮燦 丁根 楊詠梅 梅俊杰

基金項目?湖南省衛生健康委2022年度科研項目，編號：202214013097

作者簡介?馮燦，副主任護師，本科

*通訊作者?楊詠梅，E-mail：1509220361@qq.com

引用信息?馮燦，丁根，楊詠梅，等.ICU信息化平臺支持下基于FMEA護理管理預防CLABSI的實證研究［J］.循證護理，2024，10（11）：2039-2042.

摘要?目的：探討重癥監護室（ICU）信息化平臺支持下基于失效模式與效應分析（FMEA）護理管理預防中心靜脈導管相關血流感染（CLABSI）的效果。方法：回顧性選取2020年7月1日—2021年6月1日我院急診重癥監護室（EICU）住院的219例行中心靜脈置管（CVC）的病人為對照組，采用常規護理管理，選取2021年7月1日—2022年6月1日我院EICU住院的209例行CVC的病人為觀察組，采用ICU信息化平臺下基于FMEA護理管理，觀察兩組護士CVC知識掌握情況、CVC相關情況以及環境、物體表面樣本監測合格率。結果：觀察組護士知識、行為評分均高于對照組（P<0.05）；觀察組置管使用總日數少于對照組，CLABSI發生率低于對照組，CLABSI發生次數少于對照組（P<0.05），兩組導管留置時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組環境、物體表面樣本監測合格率均高于對照組（P<0.05）。結論：ICU信息化平臺支持下實施基于FMEA護理管理效果明顯，其用于CVC管理中可提高護士CVC相關知識掌握情況，提高環境、物體表面樣本監測合格率，有效預防病人CLABSI的發生。

關鍵詞?ICU信息化平臺；失效模式與效應分析法；中心靜脈導管相關血流感染；環境監測

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.027

隨著醫療技術的發展，中心靜脈置管（CVC）已逐漸取代外周靜脈導管被廣泛應用于急診重癥監護室（EICU）中心靜脈壓力監測和全腸外營養支持治療，并已成為危重病人不可或缺的治療和搶救手段［1］。但其伴隨而來的并發癥也越來越突出，其中尤以中心靜脈導管相關血流感染（CLABSI）最為嚴重，但感染也并不局限于某一種因素，其不僅與病人自身免疫力和疾病類型有關，還受醫務人員感染防控知識、行為水平的影響，其間病人自身因素是不可控因素，但醫務人員對CLABSI的知識水平、控制理念和行為規范是可控因素［2-3］。因此，如何將醫院感染管理向精準化感控模式轉變，利用現有感染監測資源，以最低成本來實現控制感染最大有效性尤為重要。風險評估法能夠結合臨床實際工作情況，明確感染防控工作重點，是識別和降低醫院感染潛在風險的最佳方法［4］。失效模式與效應分析法（failure mode and effects analysis，FMEA）是國際標準組織技術委員會為醫療工作中的高風險程序推薦的一種前瞻性分析手段［5］。本研究采用重癥監護室（ICU）信息化平臺下基于FMEA護理管理對構建CLABSI風險管理體系，明確風險內容，并借助ICU系統信息化預警平臺，采取相應的風險防控措施，以期取得良好效果，現報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

回顧性選取2020年7月1日—2021年6月1日我院急診重癥監護室（EICU）住院的219例行CVC的病人為對照組，選取2021年7月1日—2022年6月1日我院EICU住院的209例行CVC的病人為觀察組，納入標準：1）年齡≥18歲；2）病人均采用頸內、鎖骨下、股靜脈等CVC建立血管通路；3）置管前血培養陰性。排除標準：1）年齡＜18歲；2）入院時病人已有全身或局部感染；3）非本置管的病人。對照組中，男127例，女92例；年齡為23～64（49.78±5.86）歲；急性生理與慢性健康狀況評分系統（APACHE）Ⅱ評分為14～21（17.52±1.43）分。觀察組中，男124例，女85例；年齡為24～65歲（50.21±5.92）歲；APACHE Ⅱ評分為14～21（17.63±1.41）分。兩組病人、年齡、性別等資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究病人、家屬簽署知情同意書，經過醫院醫學倫理委員會批準，審批號為202108002。

1.2?研究方法

1.2.1?對照組

采用常規護理管理。1）及時檢查病人導管，定期更換敷料；清潔導管連接口，在進行藥物注射前應消毒，如果發現存在血液污染則立即更換。2）如果置管過程中不能保持無菌操作，則需在48 h內將其盡快取出，并視情況重新插管。3）洗澡時，注意導管的保護，不要把其放在水中。4）在進行血液制品或脂肪乳輸注后24 h內應及時進行輸液管道更換，并以生理鹽水進行沖洗，以防導管內血栓形成。5）評估是否需要每天保留導管，并在不需要時盡快拔出。6）質控檢查：每天白班下班前，護士對所管床位進行健康教育、護理措施等質控檢查，將存在的問題記錄在記錄本中，自行學習改進。

1.2.2?觀察組

采用ICU信息化平臺支持下基于FMEA護理管理。1）組建風險評估小組。該團隊由感染科的專職人員、ICU感染工作醫護人員和信息部工程師共15名組成，入組后指派專職人員對風險評估小組成員進行FMEA相關知識的現場培訓，完畢后由組員對ICU內所有醫護人員進行相關內容講解，使其熟知風險評估內容。2）措施識別。小組成員通過文獻檢索和頭腦風暴，共同討論識別ICU中CLABSI潛在風險因素（環境、手衛生、消毒液、醫療器材）。3）分析與評估。共有15名團隊成員和ICU醫務人員填寫措施優先級FMEA風險矩陣量表［6］，該量表分為嚴重程度（S）、頻率（O）、檢測（D）3個部分，S評分是指失效模式造成的失效后果程度，分為5個等級：極高（9分或10分）、高（7分或8分）、低（4分～6分）、差（2分或3分）和極低（1分）；O評分指失效模式發生概率，分為7個級別，即極高（10分）、非常高（8分或9分）、高（6分或7分）、中等（4分或5分）、低（3分）、極低（2分）和低（1分）；D評分是失效模式在測量下所展示的有效性，分為5個級別：極低（9分或10分）、低（7分或8分）、中（5分或6分）、高（2分～4分）和極高（1分）。4）評價。收集評估問卷，計算S、O、D評分，并基于FMEA風險矩陣確定措施優先級，H級：高風險，必須采取措施；M級：中風險，需要采取措施；L級：低風險，無需采取任何行動。5）措施控制。小組進行分析討論，根據優先級選擇風險措施進行干預；質量控制中實行三級管理制度；以風險措施分析結果為培訓材料對小組進行培訓，加強其對CVC風險、行動優先級別的熟悉度，提高防控意識；定期進行環境、物體表面樣本監測，減少外在風險。6）建立信息化平臺。聯合醫院感染科的藍蜻蜓信息平臺和PDA移動護士工作站系統推送風險防控優先措施信息，主要從靜脈置管的前、中、后3個時間節點進行警示對話框和優先措施的預警實施，第1步：將深靜脈置管醫囑視為觸發點，醫生工作站界面將彈出提醒對話框，提醒執行者對置管前進行4項評估，只有完成評估后才可完成此醫囑的提交。第2步：置管中后，管床護士在床邊使用PDA移動護士工作站實時掃描腕帶、輸液碼，系統將在此時彈出對話框，于護士PDA終端推送置管中（5項）、置管后（11項）優先級預警措施，措施落實后將同步傳輸到提燈護士工作站的專用模塊。第3步：提燈護士工作站配備專門用于收集病人術前、中、后各種信息及預防措施落實情況的模塊，實現數據聚合，從而對FMEA過程中的失敗環節進行分析，針對其失敗原因和后果重新制定相應措施。

1.3?觀察指標

1.3.1?護士CVC知識掌握情況

采用ICU護士預防CLABSI知識與行為問卷［7］評估兩組護士知識掌握情況，該量表包括知識（18～90分）和行為（11～55分）2個維度，評分越高越好。兩組護士各61人。

1.3.2?CLABSI相關情況

統計兩組CLABSI發生率、發生次數、置管使用總日數及導管留置時間。CLABSI發生：有CVC史，插管時間在24 h以上，發熱伴或不伴寒戰，體溫>38.5 ℃，其他部位感染除外；導管細菌培養陽性，拔管后體溫恢復正常；導管和血液培養細菌相同［8］。CLABSI發生率=（CLABSI發生例數/同期病人血管內導管留置總天數）×100%。

1.3.3?環境、物體表面樣本監測合格率

統計兩組手衛生、使用中消毒液、中度危險性醫療器材、Ⅱ類環境以及消毒內鏡的監測合格率。

1.4?統計學方法

將數據進行雙人核對后錄入，采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，定性資料用例數、百分比（％）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2?結果

2.1?護士CVC知識掌握情況（見表1）

2.3?環境、物體表面樣本監測合格情況（見表3）

3?討論

CVC可進行長期輸液、腸外營養、藥物治療，是ICU、大手術和危重病人治療不可或缺的手段，該方法主要經皮膚刺入相應靜脈，使得各種導管能夠間歇性地通向中央靜脈，從而利用所測得的各種生物參數，為臨床治療提供便捷途徑［9-10］。中心靜脈穿刺是一種侵入性操作，導管與外界一樣是血管內異物，再加上留置時間長，會導致導管表面形成一層松散的纖維蛋白鞘，促使病原微生物逃避宿主吞噬細胞，從而沿著導管表面傳播，增加人體感染的風險，導致CLABSI發生率增加，這嚴重影響病人的病情并增加經濟負擔［11-12］。因此，對CLABSI的臨床預防具有重要意義。

目前，CLABSI的干預可按照《血管內導管相關感染的預防與治療指南》［13］進行，但在臨床實踐中，尤其是在EICU危重病人中，其發病率仍然很高。因此，如何改善EICU危重病人CLABSI疾病進展情況尤為重要。研究顯示，通過對CVC病人風險因素的評估，可進行有針對性的防控，促使資源的合理利用［14］。FMEA是現代管理的重要組成部分，可利用所觀察到的極端異常情況和缺陷現象，預測事件進展途中所發生的相關不安全風險的時空范圍和危害程度，并提出有效的預防措施，減少不良事件的發生［15］。紀風兵等［16］將FMEA用于神經內科病人管理中顯示，經干預后病人導管留置時間明顯縮短。而本研究觀察組導管留置時間雖略低于對照組，但兩組比較差異無統計學意義，考慮與病人及其家屬文化水平差異、導管維護知識差異有關，因此，還需加強對病人及其家屬導管培訓環節的管理。同時，本研究加強血流感染的管理，將ICU信息化平臺貫穿于整個干預期間發現，與對照組比較，觀察組置管使用總日數、CLABSI發生次數更少，CLABSI發生率更低，表明ICU信息化平臺下基于FMEA的護理管理可在不增加導管留置時間的同時有效降低EICU病人CVC相關性感染情況。分析原因為本方案具有較高預警性，其先通過小組成員共同對護理過程中所遇到的置管相關問題進行分析，而后以頭腦風暴的形式協同制定CVC危險因素問卷，并將其發放于所有工作人員共同進行問卷填寫，之后再根據其問卷填寫內容進行CVC風險分級，提前識別CVC風險，列出需要優先干預的高風險失效模式，并進行原因分析，在此期間護士可熟練掌握導管留置指征，以最大限度地對CVC薄弱環節進行相應防控，降低CLABSI發生率［17-18］。同時借助ICU信息化平臺對CVC前、中、后3個重要環節進行預警優先級評估，促使護理人員更好地進行預警干預，確保CVC的正確實施，進一步降低CLABSI日感染率。

此外，也有研究表明，無菌操作不規范，護理人員缺乏醫院感染知識是導致導管術后CLABSI發生率增加的重要原因［19］。通過ICU信息化平臺下基于FMEA護理管理對護理質量的改進，本結果顯示，觀察組護士知識和行為評分、環境、物體表面樣本監測合格率均較對照組高，這與蔡玲等［20］的研究結果相符，提示該管理對提高護士CVC維護相關知識具有促進作用，可有效提高環境、物體表面樣本監測合格率。分析原因在于本研究對護士進行CVC預警管理培訓，增強其預警知識，提高預警意識，以促進建立積極、良好的行為態度，從而有意識地外化為行為，并由感染科專職人員定期對ICU所有醫護人員進行監督檢查，不定期抽查防控措施執行情況，促使醫務人員互相監督、檢查，進而加強對病區環境、物體表面的監督檢查管理［21］；同時利用ICU信息交流平臺中的提燈護士工作站將落實后的預警措施傳送至護士專用模塊，通過數據整合促使護士能夠在實施過程中不斷發現和解決問題，提高護理知識，規范護理行為，進一步規避CVC相關風險。

綜上所述，ICU信息化平臺下基于FMEA的護理管理療效明顯，其用于CVC管理中可提高護士CLABSI相關知識掌握情況，提高環境、物體表面樣本監測合格率，有效預防病人CLABSI的發生。

參考文獻：

［1］ 胡玲，劉簽，鐘敏，等.風險預警預控護理在預防ICU病人中心靜脈導管相關性感染中的效果研究［J］.全科護理，2021，19（26）：3652-3654.

［2］ PITIRIGA V，KANELLOPOULOS P，BAKALIS I，et al.Central venous catheter-related bloodstream infection and colonization：the impact of insertion site and distribution of multidrug-resistant pathogens［J］.Antimicrobial Resistance and Infection Control，2020，9（1）：189.

［3］ 范彬，黃芬，張玉紅，等.外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）在血液疾病患者中導管相關性血流感染及血栓形成的風險分析［J］.中國實驗血液學雜志，2019，27（1）：272-276.

［4］ 賈會學，趙艷春，賈建俠，等.醫院感染管理風險評估的效果［J］.中國感染控制雜志，2020，19（4）：347-352.

［5］ 馮利，許文俊.基于醫療失效模式與效應分析護理模式在外周置入中心靜脈導管置管導管相關性血流感染中的應用［J］.黑龍江醫學，2020，44（6）：854-856.

［6］ 譚洪華.五大質量工具之FMEA（2019第五版）詳解及運用落地［M］.北京：中華工商聯合出版社，2019：29-39.

［7］ 宋意，劉雪琴，毛惠娜.深圳市屬綜合醫院成人ICU護士預防中心靜脈導管相關血流感染知識和行為的調查［J］.護理學報，2015，22（18）：26-31.

［8］ 中華醫學會重癥醫學分會.血管內導管相關感染的預防與治療指南（2007）［J］.中國實用外科雜志，2008，28（6）：413-421.

［9］ 李倩文.PICC導管相關性皮膚損傷的研究進展［J］.中國臨床護理，2021，13（9）：589-592.

［10］ 胡海平，張貝爾，單君.中心靜脈導管穿刺置管表單在預防ICU導管相關性血流感染中的應用［J］.護理研究，2018，32（23）：3744-3747.

［11］ 查麗玲，江榕，張潔，等.集束化護理在預防中心靜脈導管相關性血流感染中的循證實踐［J］.中國臨床護理，2021，13（12）：765-769.

［12］ 呂倩，賴曉全，魏詩晴，等.應用精細化防控措施降低中心靜脈導管相關血流感染發病率［J］.中國感染控制雜志，2022，21（4）：363-367.

［13］ 方強.血管內導管相關感染的預防與治療指南（2007）［J］.中國實用外科雜志，2008，28（6）：413-421.

［14］ 藺海芳.預警性護理對ICU患者中心靜脈導管相關血流感染的預防效果［J］.黑龍江中醫藥，2021，50（4）：310-311.

［15］ 張宏露，單帆帆，陸慧.失效模式與效應分析法在ICU醫院感染防控中的應用［J］.江蘇衛生事業管理，2021，32（6）：751-756.

［16］ 紀風兵，吳雪琴，周海英，等.失效模式與效應分析法在神經內科ICU醫院感染控制中的應用［J］.預防醫學情報雜志，2021，37（1）：109-113.

［17］ 康瓊芳，王穎雯，王瑞，等.基于標準集束化中心靜脈導管干預策略觀察兒科95萬個導管日的每1 000個導管日可減少3例導管相關血流感染發生的系統評價和Meta分析［J］.中國循證兒科雜志，2020，15（2）：87-95.

［18］ 譚麗嫦，李佩蘭，梁靄媛.基于FMEA模式的精細化管理措施在ICU中心靜脈導管護理中的應用［J］.海南醫學，2021，32（13）：1765-1768.

［19］ 陳金，王琴，魏力，等.臨床護士預防PICC導管相關感染的知信行現狀及影響因素分析［J］.天津護理，2021，29（6）：662-666.

［20］ 蔡玲，張映華，胡蘭文，等.基于FMEA法在重癥監護病房器械相關感染防控中的應用［J］.中國感染控制雜志，2021，20（6）：494-498.

［21］ 鄭春玲，金慧玉，趙秀杰，等.失效模式與效應分析在降低神經外科置管患者非計劃拔管率中的應用［J］.中華現代護理雜志，2021，27（6）：822-825.

（收稿日期：2023-07-27；修回日期：2024-03-15）

（本文編輯薛佳）