1例Brugada綜合征病人行全皮下埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)的護(hù)理

鹿廷廷 馬先莉 彭艷利 王碩 尚彤彤

作者簡(jiǎn)介?鹿廷廷，主管護(hù)師，本科

*通訊作者?馬先莉，E-mail：mxl60068@163.com

引用信息?鹿廷廷，馬先莉，彭艷利，等.1例Brugada綜合征病人行全皮下埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)的護(hù)理［J］.循證護(hù)理，2024，10（11）：2075-2079.

摘要?１例Brugada綜合征病人在全身麻醉下行全皮下埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（S-ICD）植入術(shù)，圍術(shù)期給予病人精準(zhǔn)化護(hù)理，術(shù)前重點(diǎn)加強(qiáng)電風(fēng)暴的應(yīng)急準(zhǔn)備和心理護(hù)理，預(yù)防因Brugada綜合征發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)導(dǎo)致的心臟性猝死（SCD），為病人贏(yíng)得手術(shù)時(shí)機(jī)，同時(shí)幫助病人以平穩(wěn)的心態(tài)接受手術(shù)；術(shù)中醫(yī)護(hù)配合確保病人安全；術(shù)后給予生命體征觀(guān)察、活動(dòng)指導(dǎo)及切口護(hù)理等。經(jīng)有效的治療和護(hù)理成功植入S-ICD，無(wú)醫(yī)療及護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞?Brugada綜合征；室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)；全皮下埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.034

Brugada綜合征（Brugada syndrome，BrS）是與離子通道基因突變相關(guān)的一種遺傳性心臟離子通道病，主要表現(xiàn)為心電圖右胸（V1～V3）導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高（≥2 mm）伴ST段穹窿樣抬高，臨床特征為病人可能發(fā)生多形性室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)等惡性心律失常的表現(xiàn)，引起暈厥，甚至心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）［1-2］。BrS引起的猝死達(dá)全因猝死總數(shù)的10%，占心臟結(jié)構(gòu)正常者猝死人數(shù)的20%，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，BrS是40歲以下男性死亡的第二原因，僅次于交通事故，在東南亞是心臟結(jié)構(gòu)正常病人猝死的主要原因［3-4］。我國(guó)南方地區(qū)漢族健康人群的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，BrS心電圖在南方地區(qū)漢族健康人群中具有較高的檢出率，約為5/1 000，男性發(fā)生率為9.9/1 000，提示BrS心電圖在中國(guó)健康人群中并非少見(jiàn)［5］。植入心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）是預(yù)防BrS引起SCD的唯一有效方法［1］，而傳統(tǒng)的經(jīng)靜脈植入埋藏式除顫器（TV-ICD）引發(fā)的電極導(dǎo)線(xiàn)并發(fā)癥和血管并發(fā)癥是不可回避的問(wèn)題，拔除又使病人面臨較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。全皮下埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（S-ICD）能有效減少SCD發(fā)生的同時(shí)，避免了TV-ICD的遠(yuǎn)期導(dǎo)線(xiàn)并發(fā)癥和血管并發(fā)癥。2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）將S-ICD作為高危感染病人或無(wú)適當(dāng)靜脈通路、無(wú)心動(dòng)過(guò)緩、無(wú)雙心室起搏和/或抗心動(dòng)過(guò)速起搏（ATP）病人的Ⅰ類(lèi)推薦［6］。2022年9月我院收治持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)后、BrS病人１例，并獨(dú)立完成了蘇北地區(qū)首臺(tái)S-ICD的植入，圍術(shù)期實(shí)施精準(zhǔn)化的護(hù)理，病人康復(fù)出院。現(xiàn)報(bào)道如下。

1?臨床資料

1.1?病例介紹

病人，男，32歲，已婚。因“胸悶14 h，暈厥13 h”于9月16日收治我院。入院診斷為室性心動(dòng)過(guò)速。病人14 h前飲酒后出現(xiàn)持續(xù)性胸悶不適，位于心前區(qū)，呈緊縮感，持續(xù)不緩解，無(wú)胸痛，無(wú)大汗淋漓、無(wú)頭暈頭痛、無(wú)黑蒙暈厥、無(wú)憋喘、無(wú)惡心嘔吐。9月15日21：30病人于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診過(guò)程中出現(xiàn)暈厥，伴意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，小便失禁，無(wú)抽搐、無(wú)口吐白沫。發(fā)作時(shí)心電監(jiān)護(hù)示室性心動(dòng)過(guò)速，心率約250/min，行電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律，10 min后意識(shí)轉(zhuǎn)清，查血鉀2.9 mmol/L，同時(shí)輔以利多卡因、氯化鉀治療。當(dāng)晚22：45病人再次出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速，行電復(fù)律治療，轉(zhuǎn)為竇性心律后轉(zhuǎn)入我院急診。我院急診心電圖表現(xiàn)為竇性心律伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，右胸（V1～V3）導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高伴ST段穹窿樣抬高≥2 mm（0.2 mV），超敏肌鈣蛋白T 42.0 ng/L，血鉀3.5 mmol/L，予10 mg硝酸甘油注射液+48 mL生理鹽水以5 mL/h泵入、1.0 g鹽酸艾司洛爾+40 mL生理鹽水以5 mL/h泵入、10%氯化鉀注射液（10 mL：1.0 g）7.5 mL+250 mL生理鹽水靜脈泵入等藥物應(yīng)用，入我院冠心病監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)治療。入院第2天復(fù)查超敏肌鈣蛋白T 23.5 ng/L，血鉀4.13 mmol/L，治療上暫予以參附注射液（10 mL×5）60 mL+葡萄糖氯化鈉注射液（每袋500 mL）300 mL靜脈輸注、益氣固脫，環(huán)磷腺苷葡胺注射液（2 mL：60 mg）180 mg+生理鹽水250 mL靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)心肌、改善心肌代謝等綜合治療，其間輔助檢查：心臟彩超未見(jiàn)心臟結(jié)構(gòu)和功能異常、心臟磁共振平掃+增強(qiáng)未見(jiàn)心肌異常表現(xiàn)、胸部CT+多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像未見(jiàn)明顯異常。9月19日病人病情穩(wěn)定，為明確診斷轉(zhuǎn)入我科室電生理團(tuán)隊(duì)，治療上未予特殊用藥，完善相關(guān)輔助檢查，排除可能導(dǎo)致室性心動(dòng)過(guò)速、Brugada波表現(xiàn)的其他診斷，追問(wèn)病人，訴其表哥在青年時(shí)夜間猝死于家中，病人父親回憶病人大伯年輕時(shí)亦有心臟病（具體病史不詳），結(jié)合病人暈厥病史，暈厥時(shí)呈室性心動(dòng)過(guò)速心電圖，正常時(shí)心電圖亦有典型ST段改變，結(jié)合病人的上海BrS系統(tǒng)評(píng)分法［2］得分為7.5分（≥3.5分：很大可能/確診BrS），最終確診為BrS。入院時(shí)病人病情評(píng)估：病人為個(gè)體經(jīng)營(yíng)者，已婚，子女體健，父母健在，配偶態(tài)度關(guān)心；基本情況評(píng)估：病人無(wú)吸毒史，否認(rèn)冶游史，有飲酒嗜好，以白酒為主，每日250 g左右，未戒酒。相關(guān)護(hù)理評(píng)分：壓力性損傷評(píng)分為19分，Barthel評(píng)分為80分，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高危（采用跌倒風(fēng)險(xiǎn)臨床判定法），靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Padua）為3分，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分為65分，體質(zhì)指數(shù)（BMI）為27.16 kg/m2（腹型肥胖）。經(jīng)詢(xún)問(wèn)，病人飲食不規(guī)律，存在暴飲暴食、熬夜等不良生活習(xí)慣。經(jīng)評(píng)估，病人的家庭關(guān)系和家庭支持系統(tǒng)良好。治療上，病人及家屬態(tài)度積極，經(jīng)多番討論選擇，最終于9月29日全身麻醉下行S-ICD植入術(shù)。10月5日切口愈合良好，拆線(xiàn)后出院。

1.2?S-ICD手術(shù)方法

S-ICD手術(shù)首先在植入部位（左側(cè)第5肋與第6肋水平的皮下組織，腋前線(xiàn)與腋中線(xiàn)之間）制作囊袋，左腋中線(xiàn)切口，分離皮下組織至前鋸肌肌筋膜，向后方分離在背闊肌下方制作囊袋，在劍突上方做橫切口，分離至胸大肌肌筋膜，從劍突上方切口制作隧道至囊袋，將除顫導(dǎo)線(xiàn)從囊袋內(nèi)引至切口處并固定，從切口處向上沿胸骨做隧道，經(jīng)撕開(kāi)鞘將除顫導(dǎo)線(xiàn)送入隧道內(nèi)。除顫器連接導(dǎo)線(xiàn)后置入囊袋內(nèi)，固定除顫器，排氣后逐層縫合皮下組織，最后進(jìn)行誘顫試驗(yàn)。整個(gè)植入過(guò)程僅依靠體表標(biāo)志進(jìn)行定位，不需要Ｘ線(xiàn)引導(dǎo)。

2?圍術(shù)期護(hù)理

2.1?術(shù)前護(hù)理

2.1.1?病情觀(guān)察及安全管理

病人入院前13 h內(nèi)出現(xiàn)了2次伴有血流動(dòng)力學(xué)改變的、需電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，再次發(fā)生電風(fēng)暴的可能性大，在沒(méi)有S-ICD的保駕下，術(shù)前是病人最危險(xiǎn)的時(shí)間窗口。入院前3 d（急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間）給予病人24 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，將室性心律失常的報(bào)警級(jí)別調(diào)至最高，中心監(jiān)護(hù)的報(bào)警聲音調(diào)至最大，為了避免報(bào)警疲勞的發(fā)生，將病人的心電監(jiān)護(hù)模式調(diào)成干擾最小的手術(shù)模式，呼吸、血壓、血氧飽和度的報(bào)警設(shè)置為中級(jí)報(bào)警級(jí)別，每小時(shí)回顧心電圖波形，關(guān)注有無(wú)頻發(fā)室性早搏、成對(duì)室性早搏、多源性室性早搏、RonT、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速等，高度警惕持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)的前驅(qū)表現(xiàn)。入院第4天轉(zhuǎn)入普通病房，安置病人住在離護(hù)士站和搶救室最近的房間。考慮病人入院以來(lái)未再出現(xiàn)惡性心律失常，加之病人下床活動(dòng)需求強(qiáng)烈，遵醫(yī)囑日間適當(dāng)解除監(jiān)護(hù)，僅允許病人在病房及走廊活動(dòng)，24 h陪護(hù)。因BrS病人易于夜間及清晨深睡眠時(shí)發(fā)生惡性心律失常和猝死，給予晚間20：00至次日08：00心電監(jiān)護(hù)。美國(guó)疾病控制預(yù)防中心的回顧分析表明，與冠心病病人的猝死不同，BrS病人的猝死大多發(fā)生在22：00至次日08：00，伴有呻吟、呼吸淺慢而困難，有時(shí)突發(fā)暈厥，發(fā)作時(shí)心電圖監(jiān)護(hù)幾乎均為心室顫動(dòng)［2］。按照分級(jí)護(hù)理要求，每小時(shí)巡視病房，在猝死容易發(fā)生且不易被發(fā)現(xiàn)階段（00：00～05：00）每小時(shí)巡視2次，巡視病房時(shí)加固床檔，避免墜床事件的發(fā)生，保證病人安全。隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，每班嚴(yán)格交接抗心律失常藥物、除顫器、吸痰器、搶救車(chē)等搶救設(shè)備，夜班接班后，值班醫(yī)生、夜班護(hù)士、幫班護(hù)士3人溝通好一旦發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速/室顫搶救時(shí)的分工，因夜班人力資源相對(duì)較少，預(yù)見(jiàn)性的準(zhǔn)備、明確的分工可以提高搶救效率。在病人胸骨右緣第2肋間和心尖部粘貼一次性除顫電極片，一旦發(fā)生有血流動(dòng)力學(xué)改變的室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)，立即給予電復(fù)律。除顫儀置于病人床旁，接通電源，每班交接，常規(guī)每天監(jiān)測(cè)其性能，我科室與冠心病監(jiān)護(hù)病房處于同一樓層，地理位置最方便，雙方護(hù)士長(zhǎng)溝通后，一旦發(fā)生除顫儀故障，即將對(duì)方除顫儀作為備用除顫儀。因BrS疾病罕見(jiàn)，一旦發(fā)作即表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)改變的室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)，進(jìn)而出現(xiàn)心源性猝死；S-ICD又是一項(xiàng)國(guó)內(nèi)開(kāi)展較少的新技術(shù)，所以在確定手術(shù)方式后，我科室在病區(qū)主任、電生理組長(zhǎng)的組織下，同時(shí)邀請(qǐng)了胸外科專(zhuān)家和S-ICD工程師進(jìn)行了一次科內(nèi)全體醫(yī)護(hù)人員參加的術(shù)前討論，普及了S-ICD的相關(guān)知識(shí)，制定了詳細(xì)的手術(shù)方法，包括S-ICD的組成、植入的位置、囊袋的制作、隧道的穿刺方法、深度、鞘管的型號(hào)等。基于此次的術(shù)前討論，護(hù)理上護(hù)士長(zhǎng)組織科室全體護(hù)士，通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)制定出BrS發(fā)作時(shí)的應(yīng)急預(yù)案和S-ICD的圍術(shù)期護(hù)理規(guī)范，并打印成冊(cè)放在護(hù)士站應(yīng)急預(yù)案區(qū)角最醒目的位置，要求班班交接、班班清點(diǎn)、人人熟知并掌握。術(shù)前除了病情觀(guān)察很重要，安全轉(zhuǎn)運(yùn)更是關(guān)鍵，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)最高，管床醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)好手術(shù)時(shí)間后，管床護(hù)士與導(dǎo)管室溝通后做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備，備好帶蓄電池的心電監(jiān)護(hù)儀、便攜式自動(dòng)體外除顫儀（AED）、簡(jiǎn)易呼吸器、輸液架。轉(zhuǎn)運(yùn)前，由辦公班護(hù)士聯(lián)系手術(shù)專(zhuān)用電梯，停靠我科室樓層，將帶蓄電池的心電監(jiān)護(hù)儀放在床尾病人雙下肢之間的位置，監(jiān)護(hù)屏朝向病人頭端，便攜式AED放置病人右側(cè)上肢和軀干之間，輸液架及輸液通路置于病人左側(cè)并妥善固定，簡(jiǎn)易呼吸器置于頭端左側(cè)位置。轉(zhuǎn)運(yùn)途中護(hù)士站在病人右側(cè)頭端，負(fù)責(zé)觀(guān)察病人的面色、呼吸、輸液情況，醫(yī)生站在右側(cè)中間位置，負(fù)責(zé)心電監(jiān)護(hù)儀的觀(guān)察和突發(fā)情況AED的使用，導(dǎo)管室護(hù)士站在左側(cè)頭端，家屬站在床尾，拉好平車(chē)護(hù)欄，在保證平穩(wěn)安全的前提下，以最快速度轉(zhuǎn)至導(dǎo)管室手術(shù)臺(tái)上。

2.1.2?心理護(hù)理

因病情的原因輾轉(zhuǎn)收治我科，經(jīng)歷了急診室、冠心病監(jiān)護(hù)室等科室，電風(fēng)暴帶來(lái)的瀕死感，該病人入科時(shí)即存在嚴(yán)重的焦慮，SAS得分為65分，處于中度焦慮狀態(tài)，而持續(xù)的應(yīng)激狀態(tài)可使交感神經(jīng)興奮，誘發(fā)電風(fēng)暴發(fā)作，及時(shí)穩(wěn)定病人的情緒能降低電風(fēng)暴發(fā)作的可能性［7］，故強(qiáng)化該病人的心理護(hù)理是必要的。管床護(hù)士每天晨間護(hù)理之后抽出30 min與病人進(jìn)行一對(duì)一的交談、傾聽(tīng)此次發(fā)病住院的感受，并采取針對(duì)性護(hù)理措施，當(dāng)天晚間護(hù)理時(shí)予以評(píng)價(jià)，效果不滿(mǎn)意時(shí)，繼續(xù)細(xì)化該問(wèn)題的解決辦法并咨詢(xún)心理門(mén)診，最大限度地解決病人的問(wèn)題。夜間巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)病人有難以入睡和淺睡眠的失眠表現(xiàn)，詢(xún)問(wèn)后得知其擔(dān)心睡眠中疾病發(fā)作醫(yī)護(hù)未及時(shí)處置而喪命。針對(duì)這個(gè)心理問(wèn)題，醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，告知該病的發(fā)病原因、常見(jiàn)的誘因，我們是電生理專(zhuān)科，搶救設(shè)備齊全，床邊的心電監(jiān)護(hù)信息可以在護(hù)士站中心監(jiān)護(hù)上看到，一旦有異常能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，夜間護(hù)士會(huì)增加巡視頻次，消除其顧慮、增強(qiáng)其信心。在術(shù)前宣教的過(guò)程中，了解到病人擔(dān)憂(yōu)S-ICD的國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少，自己是個(gè)試驗(yàn)品。面對(duì)這個(gè)顧慮，醫(yī)護(hù)聯(lián)合向病人介紹S-ICD早在2016年國(guó)內(nèi)已應(yīng)用于臨床，第1批植入的病人手術(shù)成功率高術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)過(guò)程不涉及大血管，血管相關(guān)的并發(fā)癥可以避免，且該技術(shù)在預(yù)防BrS猝死方面的作用早在2017年就得到AHA的最高級(jí)別推薦［6］。深入的交談、耐心的傾聽(tīng)、有針對(duì)性的心理護(hù)理讓病人保持穩(wěn)定的心態(tài)接受手術(shù)，術(shù)前SAS評(píng)分45分（＜50），夜間能夠安靜入睡。

2.1.3?一般護(hù)理

協(xié)助病人留取三大常規(guī)標(biāo)本并及時(shí)送檢，完善相關(guān)術(shù)前檢查。術(shù)前1 d備皮，范圍上至下頜部，下至臍部，左側(cè)至左腋后線(xiàn)，右側(cè)至右腋后線(xiàn)，更換清潔病員服。術(shù)前晚指導(dǎo)病人晚餐進(jìn)食清淡易消化飲食，避免進(jìn)食紅米、紅心火龍果等紅色食物，以防全麻術(shù)后嘔吐物顏色與血混淆，影響判斷，00：00之后禁食水，保證胃的排空。術(shù)日晨協(xié)助醫(yī)生使用S-ICD模型在病人身上用馬克筆標(biāo)記好囊袋及電極位置；于右側(cè)前臂留置外周靜脈留置針，遵醫(yī)囑術(shù)前30 min給予生理鹽水100 mL+頭孢唑林1.0 g靜脈輸注預(yù)防感染；告知病人導(dǎo)尿的必要性和暫時(shí)性，取得病人配合，予以保留導(dǎo)尿并做好管路的2次固定和導(dǎo)管滑脫的評(píng)估。

2.2?術(shù)中護(hù)理

1）安置病人平臥位，將左側(cè)手臂外展60°，避免過(guò)度外展?fàn)坷つw;2）術(shù)中用約束帶固定四肢，防止誘顫時(shí)身體移動(dòng)，注意保暖，保護(hù)隱私，防止墜床，觀(guān)察約束肢體的皮膚溫度、顏色、末梢循環(huán)情況等;3）監(jiān)測(cè)病人生命體征，觀(guān)察病人血壓、脈搏、呼吸、面色、心電圖等的變化;4）在非手術(shù)區(qū)域貼好除顫電極片，防止誘顫時(shí)放電未成功，做好體外除顫的搶救準(zhǔn)備，杜絕意外發(fā)生。

2.3?術(shù)后護(hù)理

2.3.1?一般護(hù)理

術(shù)畢返回病房，與導(dǎo)管室護(hù)士交接，病人術(shù)中平穩(wěn)，X線(xiàn)下S-ICD植入位置良好，電極在位固定良好，手術(shù)切口處敷料清潔無(wú)滲血滲液。輕拍病人肩部確認(rèn)意識(shí)清醒，反向核對(duì)無(wú)誤后使用過(guò)床易安置病人于病床，去枕平臥位、頭偏向一側(cè)4 h，輸液暢通，常規(guī)繼續(xù)心電監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)病人生命體征。告知病人繼續(xù)禁食禁水4 h，同時(shí)觀(guān)察有無(wú)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，待病人禁食結(jié)束，給予其少許溫水，觀(guān)察其無(wú)嗆咳情況吞咽順利后指導(dǎo)進(jìn)食小米粥，第2天正常進(jìn)食清淡易消化的食物。

2.3.2?活動(dòng)指導(dǎo)

電極植入一段時(shí)間后將被纖維組織包裹，達(dá)到穩(wěn)妥固定，該技術(shù)不足之處在于無(wú)法進(jìn)行電極遠(yuǎn)端的錨定，90%的電極脫位發(fā)生在起搏器術(shù)后1周內(nèi)，尤以術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生率最高［8］。術(shù)后指導(dǎo)病人臥床24 h，翻身時(shí)動(dòng)作輕緩，避免左上肢大幅度活動(dòng)引起的傷口張力增高、電極移位，其他肢體活動(dòng)不受限，以病人舒適為準(zhǔn)則。術(shù)后第3天病人主訴左側(cè)手臂活動(dòng)后手術(shù)部位不適，擔(dān)心S-ICD出問(wèn)題，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行起搏器程控，通過(guò)測(cè)定除顫閾值、感知功能等參數(shù)判斷病人S-ICD脈沖發(fā)生器及電極導(dǎo)線(xiàn)正常，病人不適系活動(dòng)后牽拉傷口導(dǎo)致的疼痛。做好安慰后，再次強(qiáng)化病人左上肢限制活動(dòng)、活動(dòng)要循序漸進(jìn)。

2.3.3?術(shù)后切口護(hù)理

S-ICD的囊袋位置低，沖洗液容易積聚在囊袋深處，造成吸引不徹底；安置電極導(dǎo)聯(lián)的隧道較粗，進(jìn)入的空氣較多，易出現(xiàn)縫皮之前空氣擠壓不全。這些問(wèn)題不僅影響切口愈合、減慢隧道纖維化導(dǎo)致電極易脫位的發(fā)生，還會(huì)影響除顫電極的感知功能，導(dǎo)致誤放電、降低導(dǎo)線(xiàn)對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)的識(shí)別能力［9］，故而術(shù)后切口護(hù)理尤為重要。切口局部用無(wú)菌紗布覆蓋后并用彈力胸帶加壓包扎，彈力胸帶上的松緊帶附著在左胸部切口敷料的上面，棉布附著在右胸部及背部，這樣既能保證局部切口上的有效壓力，又能保持其透氣性。換藥時(shí)，安置病人平臥位，左側(cè)手臂60°展開(kāi)，無(wú)菌操作下充分暴露切口，觀(guān)察切口愈合情況、敷料是否清潔，自囊袋最低位置開(kāi)始輕觸有無(wú)波動(dòng)感、自上而下沿胸骨左緣（即除顫導(dǎo)線(xiàn)埋藏位置）輕壓有無(wú)空氣感，該病人未出現(xiàn)此情況。常規(guī)使用頭孢唑林1.0 g預(yù)防傷口感染3 d，病人傷口愈合良好，7 d后予以拆線(xiàn)。

2.3.4?疼痛管理

S-ICD植入位置位于神經(jīng)支配密集的胸壁區(qū)域，囊袋需在背闊肌與前鋸肌之間深筋膜層制作，S-ICD的體積大，制作囊袋時(shí)的切口既大且深。病人術(shù)后返回病房即刻采用數(shù)字疼痛評(píng)分表（NRS）進(jìn)行疼痛評(píng)估，評(píng)分為2分，暫不予特殊處理。病人次日晨表現(xiàn)出不能安靜平臥，主訴疼痛較重，NRS評(píng)分為6分，遵醫(yī)囑予以鹽酸布桂嗪注射液100 mg肌內(nèi)注射，30 min后病人疼痛不適較前緩解，NRS評(píng)分為3分，表現(xiàn)為安靜平臥時(shí)不痛，咳嗽深呼吸時(shí)疼痛，指導(dǎo)其避免劇烈咳嗽深呼吸等動(dòng)作，臥床時(shí)可以聽(tīng)音樂(lè)、與家屬聊天等轉(zhuǎn)移注意力方式來(lái)減少疼痛的感覺(jué)，效果較好，未再出現(xiàn)疼痛不適。

2.3.5?發(fā)熱護(hù)理

發(fā)熱是BrS出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)的一個(gè)誘因［10］，術(shù)后除了常規(guī)的體溫檢測(cè)外，增加測(cè)量次數(shù)，重視病人主訴，夜間為了避免頻繁測(cè)量影響病人睡眠，采用體溫槍和水銀體溫表交替測(cè)量，體溫槍快捷簡(jiǎn)便不能吵醒病人，水銀體溫表準(zhǔn)確率高，受干擾因素影響小。病人術(shù)畢回到病房11：36體溫測(cè)量為36.8 ℃，18：00體溫為38.0 ℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫，干毛巾包裹冰袋放置于右側(cè)腋下，30 min后復(fù)測(cè)體溫為37.6 ℃，繼續(xù)指導(dǎo)其溫水擦拭雙側(cè)腋窩及腹股溝，復(fù)測(cè)體溫為37.4 ℃，病人出汗較多，背部墊中單，便于更換。次日清晨體溫為37.2 ℃，物理降溫有效，夜間體溫維持在37.2～38.0 ℃，未出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)的發(fā)生。

2.4?健康宣教

2.4.1?消除BrS誘發(fā)因素及改變不良生活習(xí)慣

發(fā)熱、過(guò)量飲酒、毒品和過(guò)度進(jìn)食可引起Ⅰ型 Brugada心電圖變化及誘發(fā)心室顫動(dòng)［11］，消除誘發(fā)因素及改變生活方式對(duì)于BrS的預(yù)防不可或缺。入院時(shí)評(píng)估病人存在嗜酒、熬夜、飲食不規(guī)律等不良生活習(xí)慣，而這些不良習(xí)慣又是BrS發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)的誘因，指導(dǎo)病人規(guī)律生活，每日睡眠充足;避免劇烈活動(dòng)及情緒激動(dòng);戒酒;合理飲食，尤其是晚餐適時(shí)、適量，進(jìn)食易消化食物，盡量夜間不加餐，以縮短食物消化的時(shí)間，減少胃部擴(kuò)張所致的迷走神經(jīng)興奮。此外，避免服用易誘發(fā)BrS及致惡性心律失常等藥物，如普羅帕酮、恩卡尼、氟卡尼等［12］，如需用藥，需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。

2.4.2?電風(fēng)暴和誤放電的干預(yù)

電風(fēng)暴是指24 h內(nèi)出現(xiàn)≥2次互不關(guān)聯(lián)的室性心動(dòng)過(guò)速和/或心室顫動(dòng)，需要ICD介入的臨床綜合征，兩次室性心律失常間隔至少5 min以上是植入ICD后的特有現(xiàn)象［13］，放電時(shí)病人會(huì)出現(xiàn)胸部明顯不適且伴有觸電的感覺(jué)，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)瀕死感，電風(fēng)暴不僅會(huì)加快S-ICD的電池耗竭，也提示病人預(yù)后不良，指導(dǎo)病人要積極對(duì)一些誘發(fā)因素進(jìn)行干預(yù)，避免情緒激動(dòng)、焦慮及劇烈運(yùn)動(dòng)。誤放電主要與T波過(guò)感知有關(guān)，通過(guò)心電圖的篩選和S-ICD的程控可解決該問(wèn)題［9］。指導(dǎo)病人做好心理準(zhǔn)備，不管何種原因?qū)е碌姆烹姸疾灰@慌，S-ICD的放電量是在安全范圍內(nèi)的，不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，消除其心理顧慮。

2.4.3?攜帶S-ICD的生活

指導(dǎo)病人按時(shí)復(fù)查，最初半年每個(gè)月1次，半年后每6個(gè)月復(fù)查1次，電池接近耗竭時(shí)，1個(gè)月復(fù)查1次。在日常活動(dòng)中注意對(duì)囊袋部位皮膚的保護(hù)，穿棉質(zhì)衣服，避免摩擦碰撞。避免電磁波干擾（ 如手術(shù)電刀、核磁共振、碎石震波、電灼等），家用電器可正常使用，手機(jī)建議距離脈沖發(fā)生器15 cm以上;外出時(shí)隨身攜帶起搏器卡片。

3?小結(jié)

1）BrS是年輕病人SCD的一個(gè)重要原因，因疾病罕見(jiàn)、發(fā)病隱匿的特點(diǎn)而容易被忽視，發(fā)作即出現(xiàn)嚴(yán)重的惡性心律失常，故而在住院期間，護(hù)理人員要制定嚴(yán)密的應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)護(hù)高度配合，密切觀(guān)察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性心律失常并實(shí)施有效的急救措施非常重要。2）S-ICD的應(yīng)用是室性心律失常治療的一大歷史性革新。該技術(shù)在某些領(lǐng)域的應(yīng)用主要是傳統(tǒng)TV-ICD的替代和補(bǔ)充，解決了TV-ICD導(dǎo)線(xiàn)、血管相關(guān)并發(fā)癥，S-ICD對(duì)年輕病人的意義尤其突出。做好S-ICD植入術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理是手術(shù)成功、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。3）S-ICD并不是完美的，S-ICD不能提供心動(dòng)過(guò)緩時(shí)的心律支持與抗心動(dòng)過(guò)速起搏（ATP）功能，體積相對(duì)較大，不能監(jiān)測(cè)慢性心力衰竭病人的阻抗［14］。使用對(duì)象主要為有SCD風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)起搏指征的病人，包括菌血癥高危病人、缺乏靜脈入路者、三尖瓣機(jī)械瓣置換者。S-ICD較高的除顫能量導(dǎo)致其預(yù)估壽命7年左右，明顯低于TV-ICD的10年壽命［15］，新的技術(shù)還在不斷探索中。4）BrS罕見(jiàn)而不稀有，發(fā)作即出現(xiàn)嚴(yán)重的惡性心律失常，醫(yī)護(hù)人員預(yù)見(jiàn)性的搶救準(zhǔn)備以及精準(zhǔn)化護(hù)理為病人贏(yíng)得手術(shù)機(jī)會(huì)，S-ICD對(duì)于醫(yī)療是一個(gè)新技術(shù)，新技術(shù)的出現(xiàn)即需要與之匹配的護(hù)理，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，護(hù)理的發(fā)展也要跟上腳步。5）對(duì)BrS病人術(shù)后的隨訪(fǎng)非常重要，一方面包括S-ICD本身的工作情況，有無(wú)異常放電情況；另一方面包括病人植入后的生活質(zhì)量及病人的心理情況。術(shù)后院外護(hù)理協(xié)助病人規(guī)律健康生活，避免和戒除BrS的誘發(fā)因素是延續(xù)性護(hù)理的重點(diǎn)。病人的心理護(hù)理同樣是延續(xù)性護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，經(jīng)歷過(guò)電風(fēng)暴和除顫的痛苦感受，得知BrS是遺傳性的離子通道病，惡性心律失常隨時(shí)可能發(fā)生，S-ICD隨時(shí)開(kāi)啟除顫模式，因此，病人回歸社會(huì)家庭后的心理狀態(tài)應(yīng)得到關(guān)注，協(xié)助建立持久的家庭支持系統(tǒng)以及提供專(zhuān)業(yè)的心理護(hù)理是術(shù)后隨訪(fǎng)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

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（收稿日期：2023-07-03；修回日期：2024-05-17）

（本文編輯薛佳）