精神障礙患者社區康復整合服務研究

關鍵詞：基層社會治理；精神障礙患者；社區康復；整合服務；社會工作；個案管理

中圖分類號：C916 文獻標識碼：A 文章編號：2096–7640（2024）03-0050-11

一、引言

嚴重精神障礙患者作為重點管控和幫扶的對象，為其提供社區康復整合服務，一直是加強心理健康服務和推進社會心理服務建設的重點，是精神障礙患者社區康復服務體系建設的核心。自黨的十八屆三中全會以來，精神衛生工作建設的重心開始轉向完善基層社區精神衛生服務體系的建設，以此推進社區康復的“社會化、綜合性、開放式”進程。然而，由于精神障礙患者社區康復整合服務的復雜性，探索其服務路徑、康復模式和體系建設并不容易。嚴重精神障礙患者在發病狀態下具有一定的危險性，其肇事、肇禍風險較高，故而在建設精神障礙患者社區康復服務體系的過程中，對在社區開放的生活場景中做好患者的識別篩查、危機干預有較高要求。并且有些患者病癥反復，服藥依從性差，常不主動求助，需要長期跟進病癥管控甚至持續提供社會救助。因此，如何在社區日常生活場景中既能保證患者在康復過程中得到支持，又能保障患者、家屬和社區居民的安全，是精神障礙患者社區康復整合服務的難點所在。

為此，在基層精神衛生服務體系建設上，一些鄉鎮（街道）建立起由綜合治理、衛生健康、公安、司法、民政、殘疾人聯合會（以下簡稱“殘聯”）等部門成員組成的精神衛生綜合管理小組[1]，以確保患者在精神疾病復發時能夠從社區快速轉送到醫院，及時獲得治療。同時，在基層社區服務的提供上，為減少精神疾病復發危機事件發生、降低患者返院醫治次數，建立起由村（社區）共產黨員支部委員會和村（居）民自治委員會[以下簡稱“村（社區）兩委”]成員、網格員、醫生、民警、民政專職干部、助殘員、志愿者等基層工作人員組成的個案管理團隊[2]，對患者實施個案管理來跟進其社區康復，確保在患者剛出現復發癥狀時能夠及早發現，及時介入。

然而，這也帶來一些問題。一方面，在基層服務的體系建設上存在跨部門工作界限不清、多專業之間缺乏協調的問題，導致相互推諉或者過度干預的現象。另一方面，在提供服務時，如何在社區生活場景中與患者及其家屬形成合作，搭建社會支持網絡，提供患者康復所需的社會支持，做好早期識別與危機預防，仍是亟須解答的問題。[3]因此，有必要對基層社會治理中的精神衛生政策及其實踐展開研究，以推進精神障礙患者社區康復整合服務建設。

二、文獻回顧

（一） 西方精神障礙患者社區康復整合服務的演變邏輯

20世紀60年代，西方傳統的生物醫學邏輯下（the biomedical model）的精神疾病臨床實踐模式遭到抨擊，各學科普遍認為這種模式只強調臨床醫學，只關注物質性變化的生物生理現象，缺乏對患者作為人的關注，陷入心靈與身體分離的二元論中。為此，心身模式（the psychosomatic model）被加以強調，學者們試圖在生理和社會之間架構起橋梁，關注作為一個社會人所具有的心理及其在生理上的影響。但是該模式沒有脫離弗洛伊德式的、僵化的、還原論的實證主義邏輯，而只是將臨床實踐的視角從關注病癥轉變成關注病人，并沒有對社會維度具有的功能性和結構性展開探索。不過由于加強了對人的關注，學界開始將心理和社會維度的因素整合到臨床實踐中來。[4]而受到心理—社會模式（the psychosocial model）的影響，學者們愈加關注患者優勢與能力的發展，強調心理社會功能的臨床康復訓練。隨后，恩格爾（Engel）進一步提出生理—心理—社會模式（the biopsychosocial model）。該模式不排斥生物醫學，但是認為生理和心理難以在生物醫學中進行分析。因此，基于一種系統觀整合臨床的要求，該模式認為疾病的形成是生理、心理和社會多個層面相互作用的整體過程，對精神障礙患者開展臨床實踐的各個照護機構或保健中心也應當成為一個能夠回應個體、身體和周圍環境情況的整體系統。[5]

西方國家在生理—心理—社會的臨床整合模式下逐步建立起社區精神衛生服務的整體系統。比如20世紀60年代，美國在全國范圍內興起“去院舍化（Deinstitutionalization）”運動，尋求整合精神疾病的醫院治療與社區生活康復的方法。當精神障礙患者從醫院回到社區繼續接受服務時，就面臨與醫院不同的社區環境，如何整合社區日常生活康復中眾多不同的服務，是當時面臨的難題。為此，美國頒布的《社區精神衛生中心法案（The Community MentalHealth Centers Act）》提出，建立社區醫療機構作為服務中心來提供患者回到社區生活需要的一系列服務，包括藥物治療、心理社會功能恢復以及家政服務等，通過整合相關服務資源開展個案管理，為回到社區的患者提供綜合性照顧。[6]然而，由于患者不主動尋找服務，并且難以在社區三級（第一級為病前預防，第二級為疾病篩查和早期診斷，第三級為病后治療與風險預防）防治體系中接觸到服務，導致許多患者在社區生活中沒有得到任何服務，其肇事率、肇禍率和返院率并沒有改善。[7]到了20世紀70年代，美國針對嚴重精神障礙患者社區康復的服務部門開始改變服務策略，采取外展式個案管理模式，將醫院或機構內的臨床資源整合起來。個案管理員密集地進入患者的社區生活場景中，評估患者的處境和需求，根據情況啟動服務或協調資源來確保其康復所需的服務能夠及時、持續且有針對性地提供給患者，這在一定程度上減少了精神障礙患者的返院率。這種外展到患者社區生活場景中提供整合服務的方式被稱為外展式服務（outreachservice）。20世紀80年代，隨著美國基層公共衛生體系的發展，個案管理對臨床資源整合的程度進一步提高，出現了各種不同定位的精神障礙患者社區外展服務的多專業團隊，如強調病癥篩查和社區風險管控的早期干預團隊（the early intervention teams）、強調藥物治療的臨床式個案管理（the clinical casemanagement）團隊，以及服務綜合性更強的密集型個案管理 （the intensive case management） 團隊、主動式社區治療（the assertive community treatment）團隊、優勢個案管理（the strengths case management）團隊等。個案管理模式的發展促進了整合服務的建設，一方面根據患者在社區生活的綜合需求整合服務項目，另一方面為解決服務可及性的問題而調整服務系統。這些策略成為精神障礙患者社區康復整合服務建設的主流邏輯，推動了服務實踐進入以人為本階段，更好地耦合了臨床系統內服務供給與患者社區康復需求的關系，但是這種整合服務仍舊沿襲臨床實踐的邏輯。它的改進源于臨床的系統觀，因此，只是對臨床系統內部多學科和散雜服務的整合，以此應對患者在社區康復的需求，而對患者所在的生活環境以及康復的現實條件缺乏實際干預，并且因為成本日益增加而受到來自醫療和福利體系內部的反對。

20世紀70、80年代，學界提出了社會模式（thesocial model），表述對“人”這個因素的不同見解，將視角從“臨床”轉移到“制度”上，認為精神障礙病癥的產生和發展與社會環境中不公平的結構性條件緊密相關，提出通過同伴互助開展集體性行動，整合社區資源和社會力量，實現精神障礙患者社會生活的增能。學者基于社會模式對臨床實踐的過程展開審視，指出其中存在的問題。一是患者難以尋得途徑從復雜的服務體系中獲得康復所需的必要資源。二是醫院使用隔離和控制展開治療，損害了患者的社會權益，臨床服務使其遭受污名化。三是服務的整合只是強調體系化建設，卻沒有考慮當地的人口和文化特征，導致了財政浪費或者不公正待遇。并強調這些問題的產生是因為社區缺少對精神障礙患者的包容，沒有為患者提供選擇的機會，因此，要求對社區康復服務以及社區結構性因素開展干預。[8]顯然，社會模式在社區現實生活場景中的服務干預和整合上有進步意義。此后，臨床與社會模式得到進一步整合，引發了“使用者運動”[9]以及社區工作者模式[10]的興起。“使用者運動”強調患者自助、互助的增能作用，患者積極融入服務體系，在計劃、管理或實施環節整合服務、改進服務。患者既是服務的使用者，也在接受服務之后轉變為服務的提供者或是同伴支持者。這有助于患者身份的轉型及其優勢價值的發展。社區工作者模式則發動社區鄰里通過志愿服務的方式建構社區社會支持網絡，其在改善患者的情緒、增強患者的心理社會功能方面具有顯著效果。這些干預模式扎根在患者的生活場景中，通過整合居民、社區社會組織、社區醫療資源、社會政策等方面的資源來為患者提供服務，使患者的生活康復不再局限于臨床的功能訓練，而是更加貼近患者在社區的實際生活處境，具有改變現實生活環境的力量。

20世紀90年代，宏觀社會工作迅速發展。一方面，社會工作者基于臨床實踐的整合邏輯，承擔臨床個案管理員角色，進入精神障礙患者實際的社區生活場景中，保障服務的系統性與連續性，促進社區風險管理與康復服務的協調發展。另一方面，基于豐富的社區為本實踐，學界關注患者群體在社區生活環境中的結構制度、文化多樣性，強調服務對象和現實處境的雙向增能。例如，生活模式（the lifemodel）強調通過關懷生命歷程構建自助互助的群體，以此重建患者的社會生活網絡。社區為本的參與式研究實踐（community-based participatoryresearch），重視精神障礙患者社區服務的實踐者與研究者同患者、居民形成伙伴合作關系，在深入生活場景和社區生活環境開展服務的同時，促進社區服務的公平性和文化敏感性服務的整合。[11]這種基于參與式行動研究的實踐，不僅對社區中不公平和文化性的因素進行干預，還基于“共同建設、共同學習”的理念，在與患者和居民一起探索社區整合服務發展路徑的同時，建構在地知識，通過知識建構與傳播影響居民重塑社區公平和正義，推動社區健康公共空間建設。注重“助人自助”、社區為本實踐的社會工作者被確認為是個案管理員的最佳人選。 [12]于是，該實踐模式的“社會”維度已然不同于傳統以臨床為導向的生理—心理—社會模式。在社區為本的實踐過程中，社區康復的臨床要求和社區公共空間建設結合起來，形成了臨床—制度整合服務模式。

（二） 我國精神障礙患者社區康復整合服務的演變邏輯

2001年，我國開始加大對精神衛生工作基層防治環節的關注，依據生理—心理—社會的臨床實踐模式，推動精神衛生基層防治朝“醫院—社區—家庭一體化”方向發展。但是，從2004年中央補助地方衛生經費實施的“686項目”到2008年頒布的《全國精神衛生工作體系發展指導綱要（2008—2015年）》不難看出，“管治”是該時期精神衛生工作基層建設的重點，其目的是防范嚴重精神障礙患者肇事、肇禍風險，將該項工作納入社區治安防控范圍。[13]

隨著《精神衛生法》的頒布、健康中國行動的提出，以及“創新社會治理”愈加強調基層治理和民生保障的共建共治共享，精神障礙患者社區康復整合服務在管理機制和服務實踐方面加快發展步伐，其發展大致可分為三個階段。第一階段，探索基層精神衛生綜合服務機制。2015年頒布的《關于開展全國精神衛生綜合管理試點工作的通知》提出，建立病院救治與社區服務相互銜接的綜合管理試點。[14]2016年頒布的《關于加強心理健康服務的指導意見》具體指明，在全國各地市組建由各級綜合治理、衛生健康、公安、司法、民政、殘聯等單位聯動而成的精神衛生綜合管理小組，負責社區康復的病癥管控與社會救助的工作。這為精神障礙患者跨部門、多學科的社區康復實踐提供了機制保障。[15]第二階段，加快精神障礙患者社區康復整合服務的社會化建設。“社會化”有兩層含義。一是強調社會治安風險的預防，2018年我國衛生健康委等十部門聯合發布《全國社會心理服務體系建設試點工作方案》，提出從社會治理的高度推動全國社會心理服務建設[2]，意在將治理下移至基層，將應對社會矛盾和治安問題的傳統“管控視角”轉變為“預防視角”。[16]二是推動社區康復服務社會化發展，社會工作者作為專業社會支持力量加入到社區康復隊伍中，通過整合社區、社會組織、志愿者等社會資源，為社區康復服務鏈接慈善支持、公益互助資源。[2]第三階段，推進社區康復服務的系統性整合。2022年頒發的《“十四五”國民健康規劃》要求在全國范圍推廣基層精神衛生綜合管理機制，完善患者多渠道管理服務，做好救治救助綜合保障，以此建立精神衛生醫療機構、社區康復機構、社會組織、家庭有效銜接的精神障礙患者社區康復整合服務模式。[17]由此可見，強調風險管控與生活康復服務并重、融合，推動服務社會化，加強服務在患者社區生活場景中的系統性和連續性，是精神障礙患者社區康復整合服務的建設目標。[18]

根據服務場景可將精神障礙患者社區康復整合服務分為機構式服務和外展式服務。機構式服務的提供方包括日間醫院和日間中心、過渡性康復居所或中途宿舍，以及工療站、社區康復站等，主要由衛生健康、民政或殘聯在街道社區層面組織建設，以上海[19]、湖南[20]、江蘇[21]、四川[22]等地的實踐為典型，通常會配備專門的醫生、護士和社會工作者，提供藥物治療、日常看護、心理社會功能康復訓練、臨時居所等服務。比較特別的是，有學者認為會所也是機構式服務的提供方，因其在社區有固定的活動中心。但有別于前述的機構式服務，患者以會員而非患者的身份在會所任職，組建患者平等互助團體。該服務更加強調患者的心理社會功能康復[23]，以昆明、上海和長沙等地的實踐為典型，通常由民政或殘聯部門通過購買社會工作服務來開展實踐。[24-26]外展式服務則主要是由區級醫院或基層精神衛生中心作為服務提供方，整合自身或者轄區內的康復資源，組建多專業的訪視團隊，主動進入患者在社區的日常生活場景中，提供藥物治療、家庭和社會支持等綜合服務，因而也被稱為“主動式社區治療”。外展式服務由于依賴衛生健康系統內的資源整合，并需要進入患者生活場景中開展密集式服務，對醫院配備的人力、物力資源要求較高，其成本費用也較高，能夠提供此類服務的地區相對較少，以上海[27]和深圳[28]的實踐為典型。

機構式服務和外展式服務都依照生理—心理—社會的臨床實踐模式，盡可能地整合患者社區生活各個層面的需求（藥物治療、復診檢查、社交娛樂、就業技能、過渡性住房等），但是二者對“社會”的理解顯然不同。外展式服務更加注重社區場景的“社會性”，關照患者日常生活所在的任何場景，包括工作、興趣、社交、家庭生活等。機構式服務則很少進入患者實際生活的家庭、社區、工作單位等場景開展服務，其所關注的“社會性”更接近于心理社會功能的定位。[28]由于對患者社區生活場景的干預并不深入，機構式服務一方面未能挖掘和改善患者病癥不穩定的生活動因，對患者生活康復的支持局限于機構范圍之內，缺乏改變患者現實生活環境的力量；另一方面，其對患者的風險識別、危機干預的精準性和及時性顯得不足，難以從源頭處理問題來實現預防目標。需要注意的是，兩類服務都局限于臨床實踐，不觸及對社區資源的整合和結構性條件的改善，患者并不能得到鄰里、志愿者、社區自組織等社區力量的支持。因此，康復服務的綜合性越強，成本就越高，患者在社區正常生活的權利未能得到保障。由于缺少社區宣傳和互助引導，患者面臨居委會泄露隱私信息、居民歧視等問題，難以從源頭治理風險和矛盾，不符合“源頭預防”的整合服務目標。

從風險管控與生活康復服務的融合來說，精神衛生綜合管理和服務的實施來自跨部門、多學科之間的聯動，其融合實踐具有結構性特征，已經嵌入到基層社區各部門的工作中，必須放到醫院、社區機構、社區自然生活場景之間的轉換環節去考察。隨著社區服務水平的提高，精神障礙患者社區康復整合服務的發展必須在深入分析服務場景切換、社區的社會結構條件、“社會化”服務條件的基礎上，思考跨部門管控和服務的融合實踐，以此構建具有系統性和連續性的整合服務發展路徑。因此，在基層社會治理中的精神障礙患者社區康復整合服務實踐，其整合邏輯需要從生理—心理—社會模式向臨床—制度模式轉變。

值得注意的是，我國2009年頒布的《重性精神疾病管理治療工作規范》就指明了個案管理員的風險管控任務，要求在開展個案管理計劃、促進患者的治療和康復時，做好病癥危險性等級評估、有針對性地開展隨訪服務、及時報告和處置危重情況。[29]這是依據臨床—制度整合邏輯，通過個案管理模式推動精神障礙患者社區康復整合服務發展的初步嘗試。不過此時個案管理員基本由地方精神衛生中心或精神疾病醫院的專職人員承擔，更多以風險管控為工作目標，他們以醫院或者康復機構為中心，隨訪主要是為了明確精神障礙患者的病癥近況，以便為其提供院舍內服務。該模式由于缺少社區社會力量的參與，難以獲得患者所在社區生活場景內的社會支持。[30]2012—2015年，基層社區風險管控應急網和基層精神衛生綜合管理小組的建設，為個案管理服務奠定了制度基礎。2015年6月，社會工作者被納入“精神衛生專業隊伍”，以此加強社區服務建設。[13]2018年，《全國社會心理服務體系建設試點工作方案》明確了個案管理團隊的具體構成，提出對病情不穩定的患者，要建立由村（社區）兩委成員、網格員、醫生、民警、民政專職干部、助殘員、志愿者等組成的個案管理團隊[2]，夯實精神障礙患者在社區生活環境中的現實支持。2022年，國家四個部委進一步提出開展“精康融合行動”，強調精神衛生防治專職社會工作者（以下簡稱“精防社工”）在暢通治療與康復雙向轉介行動中的作用，期望通過“五社聯動”實踐推動精神障礙患者醫院治療與社區康復的有效銜接。[18]

在深化基層社會治理建設階段，精神障礙患者社區康復整合服務愈加注重風險管控與生活康復服務的融合，但仍然存在諸多問題。筆者擬通過對深圳市南山區社區精神衛生防治項目展開參與式行動研究，探尋精神障礙患者社區康復整合服務的發展路徑。

三、研究設計

為深入了解精神障礙患者社區康復整合服務政策執行與服務實踐的現狀，筆者從2018年11月開始，跟進由深圳市南山區精神衛生中心組織的“五位一體”社區精神衛生防治項目（“五位一體”，即由街道社區的綜合治理、公安、衛生健康、民政、殘聯等部門建構起來的基層精神衛生綜合管理小組）。選擇該項目作為研究對象的原因有三點。第一，該項目單位是區級精神衛生中心，自2012年起該中心就在精神衛生防治工作中引入社會工作，在我國率先實施個案管理服務，推進精神障礙患者社區康復。[31]第二，在2018年全國社會心理服務體系建設啟動后，深圳市成為第一批國家級試點城市[32]，該項目的“五位一體”社區精神衛生防治工作實踐是深圳市社會心理服務體系建設的重要組成部分，已成為國家級典型示范。[ 3 3 ]第三，該項目自2018年11月起培育了40名精防社工，他們被分派到深圳市南山區A、B、C三個片區的社區康復服務中心（以下簡稱“社康中心”），協助醫生開展精神衛生防治工作。精防社工從原先以區級醫院為中心提供外展服務，轉換成依托街道社康中心在社區提供外展服務，以此落實社會治理資源下移至基層的工作要求，扎根到患者的社區生活場景中，探尋風險管控與生活康復服務的系統性與連續性整合路徑。這種把精防社工納入基層社區與精神衛生綜合管理小組，開展風險管控與生活康復服務的模式取得了一定成效，但是也存在許多問題，值得深入研究與探討。

筆者針對該項目開展參與式行動研究（ParticipatoryAction Research）。[34]該研究范式反對實證主義研究脫離研究對象所處生活場景的行為，[35]強調通過參與式行動研究開展社會實踐，是一種具有批判性的社會工作實踐方式。在這種研究范式下，筆者不是該服務實踐的旁觀者，而是作為實踐的參與者深入其中展開研究。一方面，筆者作為“區級衛生健康—基層社區康復”團隊中的一員嵌入到基層精神衛生綜合管理工作中，以批判的眼光審視項目服務實踐過程，反思項目管理和服務的結構性條件，以此推動精神障礙患者社區康復整合服務的發展與改進。另一方面，筆者關注變動的服務情境，在開放、自然的社區生活場景中與精防社工展開密切合作，從中審視精神障礙患者的處境和需求，探尋其社區康復整合服務的發展路徑，推進服務實踐的改善。[36]

本研究分為兩個階段。第一個階段，在2018年11月至2020年1月社會心理服務項目建設的初期，筆者每兩個月定期與該項目的精神科醫生、精防社工負責人一起分片區走訪上述40名精防社工，考察項目建設中存在的問題與困難，磋商重點案例和總結有效經驗（訪談資料編碼為D1/D2/D3/D4/D5/D6-A/B/C）。第二個階段，自2020年1月項目服務模式基本穩定后，筆者每年開展一次半結構式訪談，再次走訪上述40名精防社工，收集資料，持續跟進工作情況（訪談資料編碼為R1/R2/R3/R4）。此外，還對深圳市南山區、龍崗區和鹽田區精神衛生防治社會工作項目的負責人展開半結構式訪談，以便分析精神障礙患者社區康復整合服務的實踐情況（訪談資料編碼為S1/S2/S3）。

四、研究發現

在精神障礙患者的社區生活場景中開展整合服務，實現病院治療與社區服務的無縫銜接，其核心就是處理好患者風險管控和生活康復這兩個環節。[13]即當患者發病尤其是出現肇事、肇禍風險時，如何在第一時間、第一現場處置危機，送治患者；當患者病癥穩定時，如何及時跟進患者情況，做好生活康復服務，減少患者疾病復發的風險。深圳市南山區的“五位一體”社區精神衛生防治（以下簡稱“精防”）工作就是從風險管控、人文關懷、生活康復等方面，推動精神障礙患者社區康復整合服務發展。

（一） 風險管控

患者發病時可能在毫無自知力的情況下，出現傷己或傷人等肇事、肇禍行為，因此，有效進行風險管控的危機處置就成為該群體在社區進行康復的前提。

深圳市南山區自2017年開始建立由民警牽頭，社區工作站精防專職干部、社康中心精防醫生、民政專職干部及患者家屬配合的社區精神障礙患者“五位一體”幫扶小組。它是保障患者在第一時間得到醫治和保證公共安全的聯動措施。（R2）

為響應全國精神衛生綜合管理試點工作的要求，深圳市南山區以“五位一體”幫扶小組形式建立起基層綜合管理聯動網絡。

如果發現患者發病且有肇事、肇禍的情況，應當盡快勸導家屬送患者到醫院進行住院治療，或者直接聯系“五位一體”小組到現場處理，按照要求他們必須在第一時間趕到現場。如果家屬沒有到場，而患者的確有傷己或傷人情況，民警可以依照法律程序強制送患者到醫院治療。 （D3-C）

在開展風險管控和處理危機事件時，“五位一體”小組有明確的分工和職能定位。社區精防醫生是現場評估診斷患者病癥情況的第一人，片區民警擁有最后強制送治的權力，社區精防專職干部和民政專職干部則能夠協助申請患者送治后的住院補助等。而精神疾病醫院不僅是醫治患者病癥的場所，也是預防患者危害公共安全的保障設施。

精神疾病醫院有專業的醫療服務團隊，能夠保證患者的病情得到快速有效控制。另外，由于它是封閉場所，患者與外界隔離的環境能夠保證家屬和社會的安全。（R1）

為了在第一時間、第一現場精準開展危機處置，日常及時更新患者服藥依從、家庭照護、居住地址等信息成為一項必要工作。尤其是對于風險等級高、康復不主動的嚴重精神障礙患者來說，他們發病和肇事、肇禍的潛在風險高，需要密切跟進其情況。在深圳市南山區的項目中，精防社工作為社康中心精防醫生的助手承擔了日常訪視的主要工作。

（二） 人文關懷

進入到患者的日常生活中開展摸查評估并不是一件簡單的事情。這不僅是因為入戶訪視存在安全風險，還因為其在組織機制上缺乏協調性而面臨一些挑戰。

入戶訪視前有許多患者的病癥情況我們并不知道。為了保證入戶訪視的安全性，這種情況一般不能只是精防社工自己上門，最好聯系民警或者社區專職干部一起上門。（D1-A）

有位嚴重精神障礙患者的信息存在缺漏，我到“五位一體”小組微信工作群里詢問，卻一直沒有下文，后來我就直接給患者家屬撥打電話，了解情況。沒想到過了幾天，居委會指責我擅自給患者家屬打電話，導致家屬產生患者信息遭到泄露的質疑，很抗拒居委會的電話訪問，之后患者家屬還投訴了居委會。 （D2-A）

由于“五位一體”小組的組織設計只針對風險管控，規定了患者病發時小組如何聯動，卻沒有說明在患者平時生活中小組如何聯動，導致精防社工在開展日常訪視時，“五位一體”小組的聯動頻繁出現困難。

此外，一味強調風險管控也可能出現過度使用權力的問題。這非但不利于患者的生活康復，還可能導致后續的風險管控出現困難。過分依賴行政力量進行風險管控，不提供必要的人文關懷，會導致“五位一體”小組成員難以與患者及其家屬建立信任合作關系。

有社區碰到高風險、非戶籍的嚴重精神障礙患者，就會想辦法讓患者搬離所在社區。（D4-A/S2）

不少精神障礙患者的家屬表示，不愿意接受以風險管控為名義的監護補助。（D4-B）

筆者在與精防社工多次討論和嘗試后發現，開展入戶訪視需要與風險管控結合起來，這樣才能改進“五位一體”小組的組織運行機制。否則，如果僅僅是為了訪視而訪視，就會出現小組成員之間相互推諉，甚至拒絕配合的現象。

社區已經接到入戶訪視的任務要求，在上門前我求助過社區網格員和社區工作站，第一位患者的入戶訪視就是社區工作站的工作人員帶我上門的。后來我碰到一個信息不全、無法聯系的患者，希望他們再幫忙查找，他們以工作很忙為托詞推諉。民警比較愿意配合，因為管理這些高風險病人是他們的工作職責。（D3-B）

從管理的角度來看，精防社工將入戶訪視與風險管控的要求結合起來，不僅可行而且能夠使管理更高效。在患者回歸社區生活后，不同部門承擔了不同臺賬的維護工作，需要更新的信息內容雖然存在重合，但是不同部門之間卻缺乏工作流程的整合，需要各自通過電話聯系患者家屬來獲得信息。

患者出院后一回家，家屬就接到一系列電話，民警、居委會、社康中心分別打一次。患者家屬反映，感覺就像被“監控”了一樣，沒有隱私，也得不到尊重。（D3-A）。

精防社工作為精防醫生助手開展工作，側重于針對精神障礙患者的病癥治療做評估，其入戶訪視的密集程度以及信息獲取的詳細程度較高。在精防社工與“五位一體”小組的其他成員熟絡之后，會在入戶訪視中同時了解其他部門需要的信息，并把這些信息和患者的一些特殊情況及時告知其他成員，減少他們電話聯絡的壓力。精防社工在協助精防醫生承擔衛生健康部門工作的同時，也提升了“五位一體”小組各部門之間管理與服務的協調性。因此，精防社工逐漸在“五位一體”小組聯動中獲得認可。

而從康復的角度來說，由于精防社工更注重開展人文關懷服務，能夠較好地與患者及其家屬建立合作關系。在初步建立關系時，精防社工展示自己提供服務的意愿并自然地了解患者的相關信息。此外，為增加訪視的成功性，順利建立起合作信任關系，初次面訪不一定要在患者家里展開。

給患者打電話時，不一定要說自己是精防社工，因為他們可能不知道精防社工是干什么的。可以說自己是社康中心的醫生助理，表明自己的工作主要是回訪出院后的患者以及了解其是否符合相關補助政策的要求。除了要核對患者的最新信息，還要爭取與患者及其家屬見面，以便核實患者的精神狀況。（D3-B）

當上級下達訪視任務后，社康中心的主任和精防醫生為了更有效地爭取患者及其家屬的合作，一般會由社康中心為患者提供免費體檢，借此增加與患者當面接觸的機會。（D3-A）

對患者的人文關懷通常包括協助申請政策補助、提供免費體檢和伴手禮，甚至是節日問候等。這使得入戶訪視及信息維護更加貼合日常生活場景，更加自然。通過精防社工提供及時的人文關懷，能將風險管控的要求嵌入對患者的日常訪視中，并為下一步開展患者的生活康復服務建立基礎。

（三） 生活康復

精防社工為精神障礙患者提供人文關懷，只是將風險管控延伸到患者日常生活中預防風險的一種手段，社區康復整合服務更為重要的目標還是幫助患者在社區生活場景中重建現實支持，促進其社區適應和關系融入。2022年，《關于開展“精康融合行動”的通知》提出為患者提供社區融入服務，推動其參加社區活動，構建社區關系網絡等要求。[18]要完成這些工作離不開精防社工在跨部門、多學科服務之間的溝通與協調。

既不同于其他行政職能部門的工作人員以管理為目標，又不同于社區社康醫生從醫學治療視角開展工作，精防社工站處于患者康復的立場，側重于從優勢視角提升患者自身能力，改善環境支持。這種實踐方式在一定程度上提升了服務整合效果，其首先體現在對社區康復服務的公平性和可及性的重塑上。

有一位患者出院后回到公司上班，但是我們一直找不到家屬信息。民警為了管好病人，想找公司老板協助。我認為這樣會泄露患者的隱私，公司一旦知曉其病癥很可能會辭退患者，那么其出現經濟問題和心理壓力的可能性就會很大。在沒有監護人的情況下，患者就會處在風險邊緣。后來在我的堅持下，才在G省的系統里找到了家屬信息，進行了服務對接。（S2）

有一位患者病情相對穩定，他小本經營一家服裝店。有一次他店門口存放的幾箱衣服不見了，在內心十分著急的情況下，他向精防社工求助，說因為自己語無倫次，所以鄰居和物業都不太樂意幫忙，而求助民警還沒得到回復。（D5-A）

精防社工了解到因為患者還未成年，所以家屬不希望為患者辦殘疾證，擔心他日后遭受歧視。但是患者家庭經濟困難，不申請殘疾補助，就難以負擔藥物開銷。精防社工一邊向殘聯和民政部門了解補助政策，一邊勸解家屬，希望家屬能夠更客觀地看待為患者申請殘疾證的問題。（S1）

顯然，如果精防社工不進入患者及其家屬的日常生活中，就很難理解他們對服務和政策的看法，而由他們自己去了解相關補助政策、申請補助也存在難度，這些都會直接或間接地影響服務的公平性和可及性。

其次，在保證服務的持續性方面，精防社工深入患者的現實生活，能夠及時了解患者的需求，并在第一時間協調多學科的服務和跨部門的支持。

患者用藥后容易犯困，多次因工作時間打瞌睡而被辭退。最近好不容易找到一份車庫保安的工作，家屬擔心他再次犯困而受到打擊，不愿意配合服藥，于是向精防社工求助。精防社工將患者的情況報備給精防醫生，并協調醫院精神科醫生會診指導來調整用藥方案。盡管藥物調整后，患者仍舊感到困倦，但是精防社工偶爾會到崗位上探訪患者或者給患者打電話，通過跳操、聊天等辦法幫助患者緩解倦意。患者表示因為感受到精防社工的鼓勵和支持，愿意配合治療，積極應對困難。（S1）

由此可見，精防社工通過訪視精準把握患者的需求并及時協調服務資源，社區康復服務的持續性和個性化在此過程中得到提升。

最后，精防社工如果把患者的需求與社區內其他社會工作項目的資源鏈接起來，做好服務整合，那么由社區居民互助構成的社會支持網絡也能夠成為患者社區康復服務的資源。

我駐點在街道綜合治理崗負責協調工作，其他社會工作者駐點在社區居委會綜合治理崗負責相關工作。他們比較熟悉居民的日常生活，如果社區中有疑似發病的情況，他們能夠從街坊鄰居那里收到訊息。（S2）我們和精防醫生商量，準備在社區健康講座中加入精神疾病預防和治療的宣講內容。這對拓寬居民的認知、提高精神疾病的篩查效率有幫助。（D4-C）

我能夠從轄區的其他社會工作者那里獲取一些社區活動的資源，提供給患者。我在活動前做入戶訪視，以便適當地為情況比較穩定的患者提供一些簡單的社區交際活動。這既有利于了解患者最近的情況，又有利于其心理社會功能的康復。（S3）

一方面，精防社工整合社區資源，開展精神心理衛生宣傳活動，既有助于居民了解精神病癥，消除對其的污名化，保障患者在社區生活的公正待遇，也能夠結合社區居民互助的基礎，推進精神障礙患者的早期篩查與風險管控。另一方面，患者的社區康復服務資源不再局限于醫院藥物救治、殘聯機構康復、民政社會救濟，而是有了社區生活場景中的社會支持。這些社會支持資源就近可及，患者的心理社會功能康復不再局限于機構內，而是將康復訓練延伸到實實在在的社區生活場景中，呈現為一種社區為本的生活康復方式，緩解了患者生活康復費用日益增加的難題。

五、研究討論

值得注意的是，2023年我國開始在全國范圍內開展精防社工的培育工作，并實施精防社工個案管理員制度，推動精神障礙患者社區康復整合服務發展。而隨著基層治理制度建設的加強和社區服務體系的發展，精防社工通過基層社工站建設、政府購買社會服務進入到精神障礙患者社區康復整合服務的制度建設和臨床實踐當中，我國在精神衛生防治工作上邁開臨床—制度整合的步伐。一方面，精防社工的工作推動了社區公共空間建設，促進了基層居民自治和社區事務的多主體協商；另一方面，精防社工提供了專業的社會工作服務，促進了特殊群體照護、居民互助和社區福祉建設，為精神障礙患者社區康復的臨床—制度整合奠定了基礎。城鄉社區一直以來是基層民生保障與制度建設的基礎場景，呈現為“一體兩面”的屬性。[37]因此，精防社工作為精神障礙患者社區康復整合服務的個案管理員，在開展臨床—制度整合的個案管理時，應注意基層服務體系的系統整合、社區公共安全治理與以人為本服務的整合，以促進臨床實踐與制度建設之間的協調發展。

由深圳市南山區的實踐可知，推動精神障礙患者社區康復整合服務發展的關鍵是處理好患者發病時的風險管控和日常生活康復的關系。醫院場景著重于病癥治療，保障患者及院區安全。當患者回到社區生活后，如果繼續沿用醫院治療的視角，把風險管控放在第一位，很容易遭到患者及其家屬的抗拒。這不僅影響患者接受社區康復服務的公平性和可及性，也難以把風險管控延伸到風險預防環節，不符合整合服務發展的目標。因此，推動精神障礙患者社區康復整合服務的發展，不能僅僅根據生理—心理—社會模式的臨床實踐要求來整合社區資源以提供服務。為了預防風險，需要落實風險管控目標，保證服務的公平性和可及性，提高服務的系統性和連續性，還需要推動社區組織、社區文化、社區服務體系的制度創新。因此，本研究基于深圳市南山區社區精神衛生防治項目的參與式行動研究，重新審視傳統生理—心理—社會模式的整合視角，根據臨床—制度整合的要求，提出精神障礙患者社區康復整合服務的發展路徑（見圖1）。

首先，提高精神障礙患者社區康復整合服務的系統性和連續性，需要將精防社工嵌入到基層服務系統的制度當中。隨著我國社會保障體系從單位制轉向街居制，原來由單位承包的各項保障性服務分散到衛生健康、殘聯、民政等多個政府職能部門。這些部門在基層街道、社區設置相應的崗位，分別承擔各自的保障建設任務，提供了眾多臨床康復的服務資源，如殘疾康復中心、基層衛生中心、特殊人群照護的社會服務項目等。但是，為保證這些臨床服務的系統性和連續性，必然需要實現跨部門服務的整合。前文已經說明“五位一體”小組在日常管理的工作流程上迫切需要調整，以促進病癥治療和社區康復的融合發展。因此，在基層精神衛生綜合管理部門設置精防社工崗位，有助于衛生健康部門與民政部門在基層社區開展的特殊人群服務、公共空間建設項目中形成聯動，從制度上協調工作流程，實現基層社區服務項目的整合，提升臨床服務的可持續性，幫助患者重建社區社會支持。由此可見，精防社工嵌入基層精神衛生管理與服務的制度當中，促進了臨床康復資源的整合，而其通過外展式個案管理的臨床服務又提升了制度內跨部門流程的銜續性。這種整合方式呈現出臨床—制度的整合邏輯，區別于康復“臨床性”或者管理“制度性”的單邊邏輯，著重凸顯“制度性嵌入”和“外展式個案管理”對服務整合的現實意義。

其次，根據以人為本和公共安全的雙重要求，推動康復整合服務扎根于社區生活場景，實現社會化發展。邁入“十四五”后，我國愈加強調建設“人人有責，人人盡責，人人共享”的基層治理共同體，在基層社會展開縱向制度建設與橫向多主體聯動的探索。因此，臨床—制度的協調整合勢在必行，這意味著精神障礙患者社區康復整合服務所涉及的公共安全治理與社區以人為本服務必然要結合起來，整合社區力量來建設更加公平、安全、以人為本的社區公共空間。2021年7月，為深化基層社會治理建設，我國開始在全國范圍推行“五社聯動”機制，將社區與社會組織、社會工作者、社區志愿者、社會慈善資源聯動起來，拓展社會資源，推進社區服務精細化發展。 [38]社會工作者通過“五社聯動”促進社區公共空間建設，進一步整合社區生活場景中的資源，為患者生活康復提供社會支持，為危機干預鋪設社區緊急支持網絡。值得注意的是，這種社區社會工作具有臨床實踐的特征，強調在社區生活場景而非機構場景中開展臨床康復實踐。比如，將精神疾病識別篩查和危機預防納入社區健康宣講，提升社區居民的精神衛生意識，減少污名、增進共情；推動社區精神衛生防治的公共空間建設，提高病癥的早期篩查效率和增強病發的危機聯動能力；建立患者生活康復的社區志愿幫扶，增強社區日常支持。[39]因此，精神障礙患者社區康復服務的整合能將風險管控、生活康復的要求同社區公共空間建設的結構性優化結合起來，扎根于患者所在的社區生活環境，因地制宜地重塑社區支持條件，落實臨床實踐的個性化和精細化要求，緩解康復服務資源不足的難題，提高社區生活互助的水平。由此可見，這種精防社工個案管理模式有別于傳統臨床導向的整合邏輯，強調優化制度結構來促進臨床服務的社會化和個性化發展。

綜上所述，在基層社會治理階段，需要根據以人為本和公共安全的雙重要求，按照臨床—制度整合邏輯，推動精神障礙患者社區康復整合服務發展。這種整合服務邏輯有別于傳統臨床導向的生理—心理—社會模式，更加強調“社會”維度。精防社工作為精防醫生的助手，擔任精神障礙患者個案管理員，負責患者社區日常生活的訪視，與患者及其家屬建立合作關系，協調服務機制，提供人文關懷，在患者的風險管控與生活康復之間搭建起橋梁。精防社工平時通過整合社區資源重塑患者生活康復的社區支持，而一旦患者病情復發，其就在第一時間聯動“五位一體”小組及時處理風險，實現醫院病癥治療與社區生活康復的無縫對接。為此，精神障礙社區康復服務的整合需要注意兩個方面。一是注重精防社工在基層精神衛生防治體系中的“制度性嵌入”，通過開展外展式的個案管理工作，協調管理機制的流程、聯通跨部門康復資源，提升臨床康復服務的系統性和可及性。二是通過“五社聯動”推進社區公共空間建設，整合社區社會力量和社會組織資源，重塑患者生活康復的社區支持，以及提升社區病癥早期篩查和危機干預的支持網絡。總之，這種精神障礙社區康復整合服務不同于傳統臨床導向的生理—心理—社會整合邏輯，而是將臨床—制度整合起來，更加強調“社會”這一維度，以此回應基層社會治理的以人為本服務和公共安全要求。這有助于推進精神障礙患者社區康復整合服務的精細化發展和社區公共安全空間建設。