奧斯勒患者觀與敘事醫學中的醫患敘事共同體理念

〔摘要〕在現代醫學語境中，缺乏敘事思維的醫者難以走進患者內心，為患者提供高品質醫療服務。精確的分類術語和去語境化的抽象語言成為醫患之間的溝通障礙，在醫療過程中制造出異常冷漠和恐懼的氛圍。現代醫學之父奧斯勒強調醫者尊重患者的個體性，倡導醫者采用生活化語言向患者提供人性化照護，當代中國敘事醫學體系構建中的“醫患敘事共同體”觀念與此遙相呼應。作為一種全新的臨床人文實踐路徑，敘事醫學聚焦于“敘事”這一關鍵詞，圍繞醫療語境下的“主體間關系”這一主題詞，倡導醫者在科學和生活兩個參照系中靈活切換，與患者及其家屬實現視域融合，關注患者的生活經驗，與其建立敘事連接，在此基礎上實現雙向敘事互動，構建和諧的醫患敘事共同體，提升患者就醫體驗。

〔關鍵詞〕奧斯勒；患者觀；敘事醫學；醫患敘事共同體

〔中圖分類號〕R-4 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2024）05-0564-06

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 05. 10

*基金項目：2021年南方醫科大學順德醫院科研啟動項目“敘事醫學與臨床學科綜合實力提升”（SPSP2021024）

Concept of Osler’s patient view and doctor-patient narrative community in narrative medicine

YANG Xiaolin1，2， CHEN Huihui3，4， TAO Yanling5， ZHAO Ying4

（1. Research Center of Narrative Medicine， Shunde Hospital， Southern Medical University， Foshan 528000，China； 2. Department of General Education， Southern Medical University， Guangzhou 510515， China；3. Shenzhen Clinical Medical College， Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Shenzhen 518000， China； 4. Longgang Central Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518000， China； 5. Department of Nursing， Longgang Central Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518000， China）

Abstract： In the context of modern medicine， it’s difficult for doctors lacking narrative thinking to get into the hearts of patients and offer high-quality medical service. Precise classification terms and decontextualized abstract language have become communication barriers between doctors and patients，creating an atmosphere of unusual indifference and fear during the medical process. William Osler， the father of modern medicine， emphasized that doctors should respect the individuality of patients， and advocated that doctors should use life-oriented language to provide humanistic care to patients. This echoes the concept of the “doctor-patient narrative community” in the construction of the Chinese narrative medicine system. As a brand new clinical humanistic practice path， narrative medicine focuses on the keyword “narrative” and revolves around the theme of “inter-subjective relationship” in the medical context， advocates that doctors switch flexibly in the two references of science and life， achieve visual fusion with patients and their families， pay attention to patients’ life experiences， and establish narrative connections with them. On this basis， it can achieve two-way narrative interaction， build a harmonious doctor-patient narrative community， and thus enhance the patient’s medical experience.

Keywords： Osler； patient view； narrative medicine； doctor-patient narrative community

在循證醫學模式下，患者被視為抽象的“具有普遍意義的他者”（generalized other），醫護人員將醫療儀器測量與實驗室檢查數據獲得的客觀資料（objective data）作為醫療診斷和治療決策的重要依據，而患者及其家屬的主觀個體（subjective person）則被嚴重忽視。生活在實驗醫學時代末期的奧斯勒，見證了實驗醫學轉向全面科學化的循證醫學時代的早期端倪。盡管奧斯勒在20世紀初期竭盡全力地為人文醫學辯護，但在醫學科學走向快車道的20世紀中末期，人文與醫學還是漸行漸遠[1]。

21世紀初，隨著精準醫學理念的提出，以及民眾對醫療健康服務品質追求的提高，作為一種新興人文理念，敘事醫學受到了中西方健康醫療與醫學教育領域專家的重視。2023年5月，國家衛健委出臺《改善就醫感受提升患者體驗主題活動方案（2023-2025年）》，其中人文與技術并列成為就醫體驗改善的重要維度，“更有溫度的醫療服務”成為重要目標。在運用敘事醫學理念提升滿意度的過程中，我們發現，中西方在敘事醫學發展過程中，都發揚了奧斯勒超前的醫學人文主義觀點，可以說，奧斯勒患者觀是“中國敘事醫學”倡導的“醫患敘事共同體”觀念形成的重要價值源泉之一。

1 奧斯勒的患者觀與作為診斷證據的患者故事

奧斯勒的醫學人文貢獻之一是他對患者“個體性”的哲學思考。奧斯勒是對于“患者為個性化主體”學說的堅定支持者，這是19世紀對患者態度極為重要的一種范式轉變[2]。奧斯勒不僅對任何患者均視如同一[3]，還認為每一位患者都是獨一無二的，并斷言所有的醫學都是以患者為起點和終點的，強調“生命具有特異性，沒有兩張一樣的臉，也沒有兩個一樣的身體，在疾病這一非正常狀態下，也沒有兩個個體給予一樣的反應和行動。”[4]

奧斯勒推崇柏拉圖關于“醫學是一種全面考慮患者體質的藝術，對每一個不同的病例，都應采用相應的診治原則和相應的理性判斷”[5]的觀點。奧斯勒認為，沒有兩例完全相同的疾病；患者的體質和個體性使每一個病例都具有各自的特性[6]。因此，奧斯勒在臨床中提得最多的兩句話就是：“多聽你的患者講，他正在告訴你診斷結果”[7]，“多去關注照顧患者個體，而不是去照顧疾病的某些特點”[8]。這要求醫者對個體患者的特性、偏好、觀點及缺陷有一定了解。因此，奧斯勒提醒學生“隨身攜帶一個能放在白大褂口袋里的筆記本，在問任何一個新接觸的患者問題時，一定要掏出本子做記錄”[9]。

奧斯勒強調患者主體和患者故事在醫療實踐和臨床教學中的重要作用，醫學生/醫者從患者的自述開始、以患者的體驗和主訴深入到病情，并以患者診治之后的各種表述評判治療效果，以此結束關于某個疾病診治的學習和研究。從某種意義上而言，患者是醫學生和醫生最好的教授[10]。只閱讀檢驗和影像報告，不聆聽和分析患者故事，容易造成誤診和漏診。敘事醫學語境下，患者的個人故事也是證據，必須參與到共同診斷和共同決策中來，醫患之間采用生活化世界語言展開互動，是醫生根據患者的特異性采取相應的推理診斷和治療行動的基石。

希波克拉底醫學時代以來，醫學教育家和實踐家都意識到患者的講述對正確診斷的重要作用。因而，一代一代醫學教育家循循善誘，積極引導他們的學生要善于聆聽和回應患者的故事。然而，到了20世紀后半期的循證醫學時代，患者的故事完全被忽視，臨床實踐轉而絕對依賴和注重作為科學與技術的生物醫學知識。原本只是用于輔助補充的身體檢查和實驗室檢測替代患者講述的故事成為臨床診斷的全部。醫生反復察看心電圖描記、X光片等，卻不去正眼瞧一下面前的患者，更不用說去聆聽他們的故事，與其展開日常互動。

循證醫學將醫學視為專業化、標準化、技術化的學科，將患者從有感情、有個性、有故事的主體降級為客體的疾病。在循證醫學與共情醫學之間橫亙著一條不可逾越的鴻溝[11]。客觀性必定是“不依賴于語境的”（context-independent），而去語境化則是將患者變成客體的疾病的過程。也就是說，循證醫學更注重疾病的普遍性和規律性，而無視作為整體和全人的患者。敘事醫學倡議醫者轉向對具有個性化特征和豐富細節的患者故事的研究。顯然，敘事醫學理念是對“一刀切”的循證醫學理念的有益補充[12]。

奧斯勒倡導醫患在醫療環境中是平等的伙伴關系。醫學實踐是一門藝術，在客觀的醫學科學應用中應為個體患者的主體性和價值觀提供展示的空間。在奧斯勒的個體患者照護觀念引導下，許多醫學家都意識到患者故事里包含有諸多與診斷相關的信息。與奧斯勒患者故事診斷價值一脈相承的還有拉爾夫·梅杰和魯道夫·坎普邁耶的理念。梅杰醫生在《梅杰的身體診斷》（Major’s Physical Diagnosis，1937）和坎普邁耶醫生的《健康和疾病中的身體檢查》（Physical Examination in Health and Disease，1950）都論述了患者所述之情形對診斷的重要作用[13]。

正如奧斯勒所言“多聽你的患者講，他正在告訴你診斷結果”，敘事醫學將患者的聲音引入醫療診治過程中，患者敘述的故事中隱含著75%的診斷信息，并強調了解患者病史的重要意義。然而，隨著醫療技術的飛速發展，“輔助診斷檢查，特別是影像技術的普及導致人們越來越忽視語言交流，更具體地說，忽視了臨床實踐中應有的敘事元素。由于口頭證據的價值被貶低，醫生在問診過程中越來越少傾聽患者的意見，而患者在這一過程中處于弱勢地位，空間越來越狹小。”但敘事醫學與傳統醫學范式的區別在于其對醫患關系的敘事化方面[14]。在建立深層敘事共同體紐帶的過程中，敘事醫學恢復了奧斯勒的患者主訴病史的卓越地位。

敘事思維與循證思維結合才能實現精準診斷。正如哈佛醫學院賽博醫療首創者華納·V.斯賴克所指出，“醫療保健資源中最重要卻被忽視、利用得最少的資源是患者自身”（the largest and least utilized healthcare resource is the patient him/herself）[15]。患者故事資源的忽視在循證醫學時代尤為突出。雖然患者是獨特的個體，但科學證據是一致的，單純依賴循證醫學很可能導致誤診和漏診。要提高診斷技能，就需要關注患者的故事，也就是說，故事就是證據。為了提升醫生的診治療效，構建和諧的醫患關系，必須加強對醫者的敘事訓練。

2 奧斯勒的患者觀與敘事醫學的敘事共同體觀之間的關聯

國內敘事醫學學者提出，“中國敘事醫學”是以改善民眾的生命質量，提升醫療機構醫療質量為目的，通過提升大健康語境下的醫者職業敘事能力和患者及民眾的生命健康敘事素養，構建多維度的敘事共同體關系，讓敘事在醫院管理和文化傳承、醫院服務品牌塑造與社會聲譽構建、醫者職業發展和職業生涯規劃、疾病診斷和全人治療、人際溝通與危機化解、身心調節與健康管理、生老病死認知教育、健康傳播與疾病科普、安寧療護和哀傷輔導等方面發揮積極動態作用的人文實踐落地模式[16]。

這個框架定義中提到“敘事共同體”是中國敘事醫學體系中的核心理論關鍵詞之一。醫者必須在醫學世界和生活世界這兩個參照系中靈活切換。當醫生只是站在醫學立場上與患者交往，那么，醫生與患者之間存在一個無法深入溝通的灰色地帶；當醫生成為患者疾病旅程的旅伴，陪伴他們一起進行探索，與他們同向而行，醫患之間的交流就變得順暢。這種狀態就是醫患敘事共同體狀態。采用生活化的敘事語言是敘事共同體形成的基礎，而換視角思維和視域融合是敘事共同體關系建立的關鍵，共同體的最高境界是讓具有人性的個體彼此接納與相互支持。

敘事醫學與奧斯勒人文精神都強調對“人”的共情性關愛。奧斯勒說：“對人文的熱愛要與對技術的熱愛結合起來——先愛人（philanthropia），再重技（philotechnia）才是認識論上的醫學之道[17]。”據說奧斯勒曾“試圖給自己插胃管”[10]，當被詢問為何要如此時，奧斯勒回答說：“我們經常讓患者插胃管，因此我認為我們自身也應去體驗被插胃管的感受。”[10]當作為醫生的奧斯勒成為患者，他才真正理解人類的脆弱性和患者的心理狀態，共情式關系才能促進醫患視域的融合。

這與敘事醫學倡導的“受傷的治愈者”觀點相契合，醫患雙重身份是一種特殊的醫患敘事共同體身份。柏拉圖在《理想國》里也斷言：“最能治病的是那些年輕時就開始學習醫學知識，而且經歷過重大疾病，自身對各種疾病深有體會的醫生。”當醫生成為患者，醫生對疾病的生物醫學觀點必須與對痛苦的個人觀點相融合，學會做一個更好的患者，不僅讓醫生更深刻地理解生病的意義和患者的感受，而且促使醫生思考如何成為一名更好的醫生。“受傷的治愈者”比沒有疾痛經歷的醫者更容易與患者達到共情狀態，更能將自己的患病經歷化為協助患者戰勝疾病的精神力量。

奧斯勒認為，醫學教育從很大程度上而言，是不確定性的教育（medical education is， to a large extent， education for uncertainty）[18]。1894年，奧斯勒發表《教學與思考》的演講，解釋什么是醫學的“不確定性”。不確定性存在的原因之一是“每種疾病都表現出不斷增強的可變性”，另一個原因是每個患者都是獨一無二的。奧斯勒認為，醫學教育的最大困難是讓醫學生認識到醫學中固有的“不確定性”[18]。他希望通過在教育環境中引入患者故事來培養未來醫生的敘述能力。

作為奧斯勒醫學人文思想的延續，敘事醫學也承認醫學的不確定性，認為失誤是不可避免的，但是當兩個相互關聯的主體能夠構建敘事共同體關系，醫患之間從敘事斷裂的狀態走向敘事連接，運用生活世界語言暢通交流，那么，醫者在診治過程中為患者賦予的敘事權將有利于準確診斷與共同決策。因此，敘事應被投注更多的關注，以更明確的形式獲得認可，作為循證醫學的必要補充參與到臨床培訓和患者照護實踐中來。

敘事共同體關系是一種橫向的平等人際關系。敘事醫學表明“在特定的情境中隨著時間的推移，我們自然而然能通過敘事或者故事的講述”了解和描述個人的獨特性[14]。將故事作為參與診斷、決策和治療的客觀科學證據以及主觀證據，它們可以幫助患者從“分散的事件中構建出有意義的整體”。在醫學科學新進程語境下，患者的獨特性（或特異性）被重新定義為保羅·利科所稱的“活生生的”“動態的”“敘事性的”主體。只有當我們將患者視作人，從而能去認同并理解他們的故事時，我們才是在真正地踐行敘事醫學。

奧斯勒關于傾聽患者話語對于診斷和治療重要性的論述，引導后世的敘事醫學學者重視患者敘事權和醫患敘事性互動對于和諧關系和醫療質量的重要價值。奧斯勒不僅強調患者敘事權的價值，還強調在醫患交流中患者敘事的主導地位。奧斯勒說：“在采集病史時要遵循一條思路：不問誘導性的問題，不給建議。讓患者用自己的話語來表述他們的疾病。” [19]除此之外，奧斯勒還認為，“在醫治一個獨一無二的人，一個活生生、有感情、正為疾病所苦的人時”[20]，醫生不應只是簡單地、被動地關注患者的故事，他必須關愛和同情每一位個體患者[21]。

也就是說，面對患者，移情推理（empathetic reasoning）或敘事性推理（narrative reasoning）與符合邏輯的科學推理（scientific reasoning）同等重要。聽取患者的疾痛故事可以在治療身體疾病的同時，幫助患者治愈其心理創傷，因而，在某種意義上故事的交流就是治療的一部分，只有故事才能真正重構身份和人生意義，才能成為承受和表達痛苦與希望的最好媒介。因此，敘事醫學彌合的是“醫生與患者之間的認知鴻溝”[22]，并在臨床實踐中實現患者授權、患者參與和患者自治。

疾病乃至疾病的威脅使患者具有一種脆弱性，這種脆弱性會削弱患者的自我意識。醫生如何看待患者，更確切地說，患者對他人眼中的自我的感知會影響患者的尊嚴感[23]。醫生應該把自己視作一面反光鏡，患者能從其中尋找到積極的反饋和肯定。奧斯勒認為醫生對患者的這一服務必須保持謙卑的態度。如果所有的醫生看到的都是疾病，患者就會感到自己作為人的本質被忽視；如果醫生不夠專注，患者會感知自己不被關注；如果診療太過匆忙，患者會認為自己不值得被投入精力；如果醫生將自己看得太過重要，患者會覺得不被重視[24]。

奧斯勒強調同情和同理心的重要性，這也是對敘事醫學語境下主體間性的一種強調。同情，是拉丁語“compati”的一個派生詞，字面意思是“承受苦難”，在醫學語境下是指醫生親身參與患者的疾苦。事實上，英語單詞“patient”也由拉丁詞根“pati”（痛苦）和“ient”（承受者）構成，充分表明患者是正在承受疾痛的人。因此，作為一名醫生，需要看到患者所承受的痛苦[25]。

奧斯勒說，他的“準則就是去喜愛和同情每一個人”[21]。他說，任何事情都不能比在醫生單調枯燥的平日工作中發現“生活的詩意——我們身邊的普通事物和身上的詩意，樸素的飽經風霜的婦女身上的詩意，他們的愛意與歡喜，他們的痛苦與悲傷”更能支撐醫生的了[26]。敘事醫學繼承了奧斯勒的醫學人文思想，認為醫學產生于想要幫助悲傷和患病之人的移情愿望[18]，認為醫學是一種介于客觀中立的科學主義和體現主體間關懷的人文主義之間的平衡措施。前者嚴肅代表知識的嚴謹，后者熱情象征著社會參與[27]。

3 結語

敘事醫學強調的是在醫患敘事共同體中實現價值共生的人文醫學落地模式。按照奧斯勒的個體患者照護觀念，以及聆聽患者話語的重要性，而且奧斯勒從未否認自己是一名科學家，并非常強調證據在醫學發展過程中的重要作用一樣，敘事醫學也從未淡化證據和科學對醫學的貢獻。

敘事醫學與循證醫學的高度融合是未來醫院高質量發展和民眾大健康實現的基石。循證醫學為收集和鑒定支持或反對醫療干預的證據提供了明確和客觀的程序；而敘事醫學則為患者和患者家屬提供了表達機會和主觀的照護，其技能來源于哲學分支現象學。總體來說，兩者相輔相成，而非互相替代的關系。因此，在醫學實踐中，循證醫學和敘事醫學需要維持一種平衡的狀態，以利于實現醫學最初的愿景。

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