何以秦巴山地成為歷史上碘缺乏病最嚴重的地區

摘 要：長期以來，秦巴山地居民飽受缺碘之害，除了傳統關注視域下患有地方性甲狀腺腫（癭病）外，地方性克汀病在當地也非常流行；明清以來的山地開發運動更使得碘缺乏病加劇。秦巴山地碘缺乏病加劇的原因，除了自然因素外，更為直接的因素包括：不合理的開發模式；選擇含碘量較低的河水而非富含碘元素的泉水作為水源；以富集碘元素能力弱的玉米為主食；幾乎不含有碘的四川寧鹽銷售進入秦巴山地，并被作為主要食用鹽。碘缺乏病是秦巴山地尖銳人地矛盾的真實寫照。

關鍵詞：秦巴山地；癭病；碘缺乏病；寧鹽

中圖分類號：K825.8 文獻標志碼：A

文章編號：10010300（2024）03007206

碘是人體合成甲狀腺激素的必要元素，正常成年人每日所需要的碘元素量為50～75 μg，考慮到人的吸收、轉化能力，每日所推薦的攝入量應該在100～150 μg為宜。如果碘的攝入量過低，將會引發碘缺乏病（Iodine Deficiency Disorders），碘缺乏病包括一系列疾病，如若成年缺碘將引發地方性甲狀腺腫（簡稱地甲病），游在森等人通過實踐調研發現每日攝入量80 μg是地方性甲狀腺腫的臨界量［1］，長時間碘攝入低于臨界量就會導致地甲病；胚胎發育期缺碘會引發地方性克汀病（即呆小癥）、以及胎兒流產、早產、死產、先天畸形等多種病癥［2］。這其中地甲病的病征最為明顯，也是最為直觀的病癥，地甲病發作后，患者甲狀腺腫大，因而又俗稱為“大脖子病”，中國古代醫家稱之為癭病，將腫大病變部分描述為“癭瓜瓜”，也根據發病部位稱之為“項癭”。歷史時期中國百姓長期為碘缺乏病所困擾，學者們已經開始做出了不少研究這其中中醫學界的關注最多，主要是研究聚焦于古代文獻中對于癭病的治療，參見胡方林，陳大舜《古代文獻治療癭病方劑的用藥規律》，載于《中醫藥學刊》2006年第6期，第1270-1272頁；陳潔等《古代針灸治療癭病的取穴規律研究》，載于《中國中醫基礎醫學雜志》2017年第5期，第678-681頁。，而地甲病具有顯著的地方性，已有學者從地理學角度予以關注，龔勝生利用文獻分析了兩千年尺度我國地甲病的高發地區，并分析疾病出現的原因，他在研究中發現秦巴山地是中國歷史時期地甲病最為嚴重的地區［3］。目前以歷史社會的視野去關注地甲病的研究越來越多：程森則主要研究了陜西地方以鍋巴鹽防治地甲病的經過［4］；朱紹祖以河南西部為研究區，研究了山區人口遷徙引發的該地區的癭疾多發［5］；李伊波則將癭病的發作同古代“惡水”的塑造進行了聯系，認為兩者是互相塑造的［6］。但是這些研究中尚有兩個問題關注度不夠：其一，對作為地甲病的伴隨病癥的克汀病挖掘不夠，同樣作為碘缺乏病的病征的一種，其在歷史時期是否有發作，其呈現何種形態；其二，對于歷史時期部分地區碘缺乏病的發病解釋過于籠統，主要認為是環境化學中的碘元素缺乏導致的，但是碘元素缺乏的具體情況，以及人類活動中對于碘缺乏病的影響，都探討不足。不可忽視的是，地甲病本身在秦巴山地內部就出現了不同時間、不同地域分化，對于這些內容學界關注較少，同時也無法揭示歷史時期秦巴山地開發中存在的人地關系沖突與矛盾的本質。

一、地甲病與克汀病：缺碘癥籠罩下的秦巴山地

秦巴山地的地甲病出現的時間非常早，也同樣早為人們所關注到，最遲在魏晉時期就已經受到廣泛的記載和關注，《水經注》中就記載，“巴獠有鹽井，食之令人癭疾”［7］，唐代時期的安康刁俊朝“妻巴嫗項癭，初若雞卵，漸巨如三四升瓶”［8］，處在秦巴山地中的武當山“諸宮觀庵，巖居者為癭所厄”［9］。明清以來，隨著大量居民流移進入，秦巴山地進入全面開發階段，癭病的記載越來越多，幾乎秦巴山地每一個縣都在大量報告病例，方孝孺擔任漢中府學教授之時“（漢中）病癭痿者十人而五”［10］卷1，2b，陜西按察使伍福從沔縣前往寧羌縣，記載沿途紀聞道：“地瘠少桑林，人癭系風土”［11］卷2，襄陽府的上津縣百姓“刀耕火種，人多癭瘤”［12］，清代方正瑗在《度秦嶺至商州與王刺史》中稱：“百里多陶煙，十人九垂癭”［13］，白河縣“土著民人男婦項多癭瘤”［14］卷195，34a，鄖陽府內“多生癭疾”［15］地理卷1，商州山民“項間多生癭瘤”［16］，如是記載數不勝數，地方性甲狀腺腫在秦巴山地內非常盛行。關于癭病的記載許多文獻中已經做了專門分析，茲不贅述。

除了地甲病之外，同樣由于碘缺乏，秦巴山區自然還存在不少地方性克汀病，不過同地甲病相比，克汀病由于病癥看起來并不直觀，所以顯得更為隱匿和平常，很少有人會專門記敘病患，往往不會將病患的智力殘疾同地域性連接起來，以致于常常被忽視，幾乎成為歷史的失語者。所幸的是在乾隆年間的《鎮安縣志》中有記載一類名為“瓜子”的人群，“身材短小，口不能言，見人輒笑，但以手作，或者全不醒人事，唯知飯食者，名為瓜子，男稱瓜娃，女稱瓜女。”［17］結合方志中描述的癥狀和現代醫學的研究，“瓜子”除了矮小、智力殘疾等癥狀符合克汀病外，醫學調查也發現傻笑也是克汀病病人的病癥［18］，此外該病的分布也比較有規律“在平地者十分之一，在深溝及嶺者什之三”［17］，符合地方性克汀病的一般發病特征規律，因此可以斷定文獻中所描述的“瓜子”就是缺碘引發的地方性克汀病患者，并且鎮安縣患者中應當不少已經到了中度甚至重度。而值得注意的是，當地依然有將克汀病患者男女婚配的行為，當地許多鰥夫也會迎娶女克汀病患者續弦，醫學研究已經指出，對地方性克汀病患者而言，碘缺乏不但影響智力發育，更會造成DNA受損，引發染色體畸變，從而使得病情具有遺傳性，通常會遺傳至下一代［19］，致使秦巴山地內地方性克汀病不斷加重，并通過婚配在人群中蔓延，造成克汀病患者比率越來越高。

同樣，克汀病患者并不只是在鎮安縣獨有，其廣泛分布于秦巴山地內諸多縣域中。“瓜子”一詞是秦巴山地對于克汀病人的通稱，也常常直接用以稱呼人名，石泉縣記載當地有義民“楊瓜子以十五歲童子，能執干戈以衛地方。”［20］33此外，在《續修陜西通志》中還存有“李瓜娃”“王瓜子”［14］卷94，21a等列入《忠節傳》人士之名，這種取名方式在外省鮮有出現，唯有在陜西省境內出現，而常見于地方修纂的《忠烈傳》，試推想克汀病人因為智力發育不健全，缺乏對事物的基本判斷，甚至于對于生死等概念都極為淡漠，故而此類“忠義”之舉的背后，其實反映的是克汀病患者沒有獨立分析的能力，故而往往可以輕易地供人驅使而出生入死，以超常付出換得進入忠烈譜。

更難得的是，清代洵陽縣人民已經注意到地方性甲狀腺腫與克汀病這兩種疾病之間可能存在關系，“項多癭，亦有生子癡愚，名為瓜子者，其不瓜者半。”［21］醫學角度而言，地甲患者因為自身碘缺乏所以往往無法為胚胎發育期間提供足夠的碘，而致使新生兒甲狀腺發育不健全，無法分泌甲狀腺激素從而成為克汀病人。從這個視角出發，大量的地甲患者基數情況下，秦巴山地所患克汀病病人應當不少，但卻被官方所忽視。此外，顧頡剛先生曾經記載這樣一段在民國期間漢中的往事：“秦嶺之中，有民一族，號曰‘瓜子’。其人甚誠惠，山居艱于自給，多出外賣其身，做耕種、推磨諸事，極苦不辭每有勞役，雖胼胝困頓，而操作終不輟，以其惑也，人謬之曰‘傻瓜’。”［22］即“瓜子”一詞的詞源來自于原來居住在秦嶺山中一個不甚聰慧的群體，考慮到居住環境的特征，這個在秦嶺山中的“瓜子族”讓外界看起來智力低下的原因，實質上就是山區環境的碘元素缺乏引發的地方性克汀病。

二、秦巴山地碘缺乏癥基本原因分析

雖然古代記載中對患病人數的定量描述不一定完全可信，但總體上反映了自魏晉至明清以來碘缺乏病越來越嚴重的趨勢。秦巴山地與眾多山地一樣，缺碘的原因是大部分土地位于具有傾角的斜坡，長期的淋溶使得地表的碘流失，致使絕大多數山區地表缺碘，但是秦巴山地的平原地區也出現了碘缺乏癥，同時情況相較于其他山區顯得更為嚴重，這其中與秦巴山地原本缺碘的自然環境密不可分，更與當地的生產、生活方式有關。

首先，傳統的開墾技術加速了碘元素的剝離，主要體現在兩點：第一，秦巴山地的原生土地較為貧瘠，進入山區的人類，在農業墾殖中，為了增加肥力，往往會向地表輸送各類有機質，有機質進入土壤后會改變土壤的理化結構，最終使得碘元素以碘酸根離子形式進入地下水［23］，對于山區而言，地下水中的碘離子會隨坡度而受重力作用流失，因此導致山區越開墾土壤碘含量越低，地方缺碘癥隨著開發程度不斷的深入而越來越嚴重。第二，受限于秦巴山地的地理條件和原始的開墾技術，百姓開墾的時候需要破壞地表的原生植被，此舉使得山體自身抵御水土流失能力變弱，最終導致雨季的泥石流頻發。清朝時期山區的常態化的泥石流，使得居住在平原的人們深受其害，“每當夏秋之時，山水暴漲，挾沙擁石而行”［24］1024，“近因山中開墾既遍，每當夏秋漲發之際，洪濤巨浪甚于往日”［20］4。山區不合理開墾造成的頻繁水土流失，使得在隨雨水而富集在土壤上層的碘元素全部流失，無疑進一步加劇了碘元素的剝離，現代醫學的研究也已經驗證，在水土流失地區碘元素會進一步缺乏，造成同等條件區域患病率更高。［25］

其次是秦巴山地的飲水習慣不科學。與中國諸多河流相比，秦巴山地內地表徑流含碘量極低，漢江吸納了秦巴山地眾多河流，成為碘元素最為富集的水域，其水質中碘含量不過1.5 μg/L，而秦嶺山中眾多支流的含碘量僅僅在0.6～0.9 μg/L之間［26］，遠低于中國飲用水含碘量中位數4.2 μg/L［27］。雖然河流含碘量低，但是秦嶺地區的泉水的含碘量卻很高，特別是火成巖泉水，其碘含量在20～26 μg/L之間，即便是普通的泉水其含碘量也在10 μg/L左右，如果日常飲用當地的泉水，碘的攝入量最高可以達到50 μg左右，輔之以飲食可以滿足日常的碘攝入需求。然而，山區的泉水卻長期被污名化，被認為是致病之源，普通百姓不敢飲用。隋代醫學家巢元方在《諸病源候總論》中引用《養生方》提出癭病的病因“諸山水黑、土中出泉流者……常食令人作癭病。”［28］唐代醫學家孫思邈也認為泉水是癭病出現的原因：“山水塢中出泉者……常食令人患癭病”［29］，在古代眾多醫學解釋中，認為癭病的致病成分含在泉水中，常將飲用泉水歸納為癭病出現的原因，因此秦巴山地百姓多以含碘量低的河川之水作為日常飲用、灌溉的來源，以此為源灌溉的作物其含碘量也較低，最終導致秦巴山地人口碘攝入整體偏低。

不過，古代部分地區已經注意到有些泉水可以緩解病癥，如平利縣境內的清平泉就被認為是可以消癭的神泉：“在縣治東百步，其水至清，居民飲之，不再癭瘤。”［30］以及武當山內的五龍井“疾人有患癭厄者到宮住之，其癭自消”［31］第二冊，50b。事實上，這些“神泉”的治病療效并非神話，實質就是病人飲用了富含碘的泉水，從而使得甲狀腺腫得以緩解乃至消除。從地質地理的角度來看，其實可以消癭的“神泉”并不罕見，但是礙于傳統醫家的解釋，許多泉水被冠以“惡水”之名，眾人不敢輕易嘗試。

再次，秦巴山地的主食攝入也加重了當地的碘缺乏癥。現代營養學提出日常碘攝入的結構中，飲水只占15%左右，另有5%為大氣環境攝入，最為重要的是占比在80%左右的日常飲食攝入。秦巴山地本不具有良好的墾殖條件，明清以來適合坡地、旱地種植的玉米在秦巴山地大幅度推廣，至清代中葉，玉米取代了原先的小麥成為主食，秦嶺內絕大多數縣內“民皆以包谷雜糧為正莊稼”［24］1025，時任湖廣總督林則徐也記載道：“陜省南山一帶，及楚北之鄖陽上游，深山老林，盡行開墾，栽種包谷”［32］。但是山地重要作物的玉米，其對于碘元素的富集能力遠低于其他作物，張娟妮等人通過34份作物樣品分析發現，在陜南寧強地區種植的玉米的碘元素豐度為0.054 mg/kg，該數值僅為同產區小麥的三分之一（小麥碘含量為0.155 3 mg/kg），土豆的碘元素含量0.116 9 mg/kg也小于小麥［33］。以玉米為主食取代其他作物，會導致日常飲食攝入碘元素大幅度減少。碘元素可以通過食物鏈富集到以植物為生的動物體內，而在秦巴山地內部人們長期貧困，處在食物鏈末端的一些富含碘佐飯之物，如肉、蛋類食物攝入相對較少，由此導致飲食上碘的不足。

三、寧鹽貿易：秦巴山地碘缺乏病加劇的重要因素

然而還有一點不容忽視，就是秦巴山地中的癭病發作也存在內部分異性，秦巴山地以漢江為界，北部為秦嶺山地，南部為巴山山地。位于南端的大巴山區狀況比秦嶺山區更為嚴重，金朝時期巴山地區的一位婦人“大如數斛之鼎，重不能行”［34］，清代四川城口廳的百姓中，“如豢甚，有長如瓠大于頭者”［40］卷6此種情況已經遠遠超過醫學對甲狀腺腫的最高定級IV度，患者往往腫脹部位也只是如同拳頭大小，而巴山地區的一些患者可能已經出現癌變現象，這類病癥在秦嶺山地中是沒有出現的，說明巴山區域的病癥更為嚴重。同時這一差異延續到了20世紀末，1987年安康地方病防治所研究人員發現，以漢江為界，漢江以北的秦嶺山區患病率為3.7‰，而大巴山區的患病率為8.1‰［35］，足足相差了兩倍多。令人費解的是巴山地區與秦嶺地區兩者地質環境、環境化學成分幾乎相當，因此，秦巴山地的地甲病和地汀病不能單純以“環境化學導致的缺碘”匆匆蓋棺定論，而需要重新審視其內部分異。

環境化學的研究表明，山區中的碘元素長期通過降水產生的徑流和地下水運動將碘元素逐漸集中向平原，碘元素的分布平原＞山區，河流中下游＞上游，可見碘元素是一個處在向低海拔富集的元素，因此碘缺乏癥的分布也因為山地的出現而呈現地帶性分異。巴山地區海拔起伏低于秦嶺，無法解釋巴山地區更為嚴重的病患情況，而只存在緯度上的分異，說明在巴山地區明顯存在的其他因素，才導致這一分布規律被打破。

出現這種情況，實質與當地廣為暢銷的一種食鹽——寧鹽（也稱之為巫鹽）有很大的關系。四川盆地東北部有很多溫泉、鹽泉，鹽泉的鹵水進行加工之后就可以形成食鹽，位于重慶巫溪的大寧鹽泉就是其中重大的一個鹽泉，2019年中國地質大學研究團隊對川東北地區的鹽泉進行采樣，其中大寧鹽泉中氯離子含量為29 905 mg/L，而碘離子含量小于0.02 mg/L，硒元素也極為匱乏，不僅寧廠鹽泉如此，幾乎所有川東北地區的鹽泉含碘量都非常低。［36］相較于寧鹽，四川的井鹽、兩淮的淮鹽，其鹽的主要成分源來自于海水，制鹽的鹵水碘含量在通常在60 mg/L，即便是北方的山西解鹽，其鹽湖鹵水也在的碘離子含量也在10.24 mg/L［37］，可以斷定以寧鹽鹵水制取的食鹽，是一種基本不含有任何碘的食鹽。

但是，作為重要的生活資源，以大寧鹽泉為原料鹵水生產食鹽的歷史非常悠久，任乃強認為在公元前1000年左右，遠古時期的巫載國的盛衰，即同大寧所生產的食鹽有密切的關系［38］216-232。至宋代時為監管鹽廠而設置大寧監，明清之后生產規模繼續加大，“大寧縣鹽井泉涌，易為煎辦，已有灶丁960人，歲辦10 623引，”［39］3244按照明清政府的規定，鹽只能在自己的引區內流通，作為川鹽之一的大寧鹽同樣只能在西南區域流通。但大寧鹽廠地處陜西、湖北、四川三省交界區的深山密林內，其鹽通過“川鹽古道”長期銷往陜南、鄂西北的秦巴山區內部，其所通行的道路在叢山密林當中，外人難以發現，北宋宰相丁謂記載宋太祖平定四川時，軍隊由襄陽進入秦巴山地，“伐蜀，師分劍、巫而入……不知道路之所從，得蜀民詣王師獻畫，由大寧路直趨夔州”［40］266，宋軍所行進的這條道路即為大寧食鹽外銷的道路，至清代嚴如熤擔任漢中知府之時，在其《三省邊防備覽》中，清晰的記載了大寧食鹽的外銷：“大寧鹽場肩負貿易，數邑之民為多跋涉山谷，吁噓長途，則里數之多寡，徑路之險夷，皆所觀歷。”［24］385以大寧為中心，向東銷售至湖北省竹山、竹溪、房縣、興山縣等地，而向北至陜西省的鎮平、平利等縣進而可以繼續深入秦嶺其他山區。

明清以來，大量人口進入秦巴山地，移民往往起初不入戶籍，地方核算鹽引時也不計入，特別是湖北山區，其為兩淮鹽最西邊的銷地，也是淮鹽銷運運途最遠的地區，官鹽價格極高，同時商人也不愿意轉運至此，百姓無力食用淮鹽，更有時會無鹽可食，這就給了私人販售的寧鹽足夠的銷售市場和空間。明代已經發現了該問題：“蜀鹽制作精美，常私販于荊襄各郡“，但也只能無奈的妥協和感慨：“雖厲禁不能止”［48］1517。可以說，寧鹽的增產是伴隨移民遷入和山地開發而同步進行的。清代陜西巡撫報告稱興安府“川省井鹽由山內捷徑運來”［41］，而在湖北境內的山區百姓“百余年來從未有食淮鹽者”［42］，可見寧鹽在當地影響之大。

雖然寧鹽物美價廉，正如前文所敘，寧鹽極度匱乏碘元素，無法補充膳食中的碘元素，不額外補充碘對于平地百姓尚且可以勉強維持每日的碘攝入，但是對山地百姓而言，食用寧鹽幾乎切斷了唯一從外地攝入碘元素的途徑。作為私鹽，寧鹽的價格優勢隨著距離產地的遠近而不斷衰減，距離寧鹽產地越遠，百姓的選擇就越多元，當地官鹽、以及潞私（解鹽）、花馬池私鹽也會瓜分當地一定市場份額。因此我們也可以發現，地甲病的患病規律與寧鹽的市場覆蓋關聯極大，除了沿著山地分布外，也呈現出越靠近大寧地區越嚴重的趨勢，因此秦巴山地的缺碘癥狀的分布是隨山地的地帶性和以大寧為核心的隨距遞減性疊合產物。

同樣，受嘉陵江航運和蜀道通行的便利，漢中地區常常食用的川鹽，是來自四川內地的井鹽“鹽自廣元入境，水陸兼運，陸運至城，轉銷高寨子、胡家壩一帶”［43］，而少有寧鹽翻山越嶺而來。另一邊商洛地區因為更靠近山西，其當地接受的潞私遠多于其他食鹽。唯有在安康地區所接受的大寧食鹽最為之多，也使得其區域內地甲病更為嚴重，特別是處于毗連大寧的大巴山地區。1957年陜西省對全省72個縣進行甲狀腺腫普查，其中安康地區的患病率高大34.5%，略高于漢中的29%，遠高于商洛地區的17.4%［44］，作為相同的區域，商洛地區的患病率顯著低于地區安康、漢中，主要原因就是遠離寧鹽產區，接受的寧鹽較少，百姓可以從其他含有碘的食鹽中補充碘元素。

清代時期，房縣的官員已經發現食用淮鹽的地方癭病更少，提出使用淮鹽可以治療疾病，“山澗多惡水，食之易生癭瘤，惟食淮鹽可愈，今山中人不知此害，頭頸多生癭瘤”［45］，當然這其中也不排除地方政府為了增加鹽課收入，而以此為借口推廣官鹽的動因。不過當時大多數治療疾病的方式，首先重視德行，講求以德化癭，“姑患癭病，氏以口吮之，得愈”［53］卷20甚至于發展為產業，趁機販售商品如湖北竹山縣“女子自幼至成人，必項帶銀珠一串，用以防癭，名曰癭珠”［54］卷1，以及紫陽縣廣為銷售的“去癭餅”。因此但在當時條件下，科學的防治方法湮沒在一眾偽科學中，難以推廣。嗣后陜西也曾推廣以鍋巴鹽來治療癭病，同樣收效甚微。隨著科學研究的深入，人們的認知水平不斷提高，能夠以科學的眼光審視地甲病，特別是20世紀90年代食鹽全面加碘的推廣，如今地甲病、克汀病已經越來越少，困擾秦巴山區數千年的問題也終于得以根治。

四、余論

歷史時期，秦巴山地是中國連片貧困的地區之一。癭病和克汀病在這里也扮演了重要的角色，癭病會導致勞動者能力下降，克汀病甚至會令人喪失勞動能力，碘缺乏病使得區域內整體勞動能力下降，這使得秦巴山地陷入經濟發展的死循環，即越開發碘元素越少，從而患病率越高，致使勞動力質量、數量下降，最終導致整體性的積貧積困。

過去，秦巴山地的碘缺乏病總是認為環境因素占據主導，但實際上，碘缺乏病在人群中流行以及時空演變規律，是長期人地互動的結果。許多情況下，為了滿足基本的生存需求，在秦巴山地的山民不得不采取一些破壞碘元素攝入的方式，碘元素的積累和生存本身產生了不可調和的矛盾，因此本質而言，碘缺乏病在秦巴山地的流行實際上是秦巴山地的尖銳人地矛盾的真實寫照，并且只有在外部碘元素輸入的情況下，才有可能在原有開發模式中補足碘元素，打破經濟發展的死循環。

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How Did the Qinba Mountains Become the Area withthe Worst Iodine Deficiency Disease inChina History？

Abstract： For a long time， the residents of Qinba Mountains have suffered from iodine deficiency. In addition to the endemic goiter （gall disease） traditionally being a concern， endemic cretinism is also prevalent in the area. The mountain development movement since the Ming and Qing Dynasties has exacerbated the iodine deficiency disease of the area. In addition to natural factors， more direct factors contributing to the severity of iodine deficiency diseases include： unreasonable development patterns， the use of low-iodine river water instead of iodine-rich spring water as the water source， a diet heavily rely on iodine-poor corn， and the distribution of Ning salt from， which contains almost no iodine， as the main edible salt. Iodine deficiency disease in the Qinba Mountains is a realistic reflection of the sharp contradictions between humans and the environment in the area.

Key words： Qinba Mountains， goiter， iodine deficiency disease， Ning salt