TBL聯(lián)合CBL網(wǎng)絡(luò)教學模式在神經(jīng)病學教學中的應(yīng)用

摘 要 為探討線上教學結(jié)合以案例為基礎(chǔ)的學習（CBL）聯(lián)合基于團隊的學習（TBL）模式在醫(yī)學本科教學中的應(yīng)用，本研究選取武漢大學人民醫(yī)院的145名醫(yī)學本科生作為研究對象，隨機分為對照組74名及實驗組71名。對照組采用常規(guī)CBL網(wǎng)絡(luò)教學，實驗組采用CBL聯(lián)合TBL網(wǎng)絡(luò)教學，統(tǒng)計兩組的理論考核成績、病例分析能力及教學滿意度問卷調(diào)查結(jié)果。結(jié)果顯示，CBL聯(lián)合TBL網(wǎng)絡(luò)教學組對于神經(jīng)病學病例分析及知識應(yīng)用能力，以及教學滿意度更高。此教學模式能提高醫(yī)學本科生學習神經(jīng)病學的積極性及知識鞏固能力，是一種有效的臨床教學模式，有進一步研究及推廣的價值。

關(guān)鍵詞 TBL；CBL；神經(jīng)病學；醫(yī)學教學；網(wǎng)絡(luò)互動平臺

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdk.2024.18.048

The Application of TBL Combined with CBL Network Teaching Mode

in Neurology Teaching

DING Man， WANG Juan

（Department of Neurology， Renmin Hospital of Wuhan University， Wuhan， Hubei 430060）

Abstract To explore the application of online teaching combined with case-based learning （CBL） and team based learning （TBL） in medical undergraduate teaching， this study selected 145 medical undergraduate students from People's Hospital of Wuhan University as research subjects， randomly divided into a control group of 74 and an experimental group of 71. The control group received conventional CBL online teaching， while the experimental group received CBL combined with TBL online teaching. The theoretical assessment scores， case analysis abilities， and teaching satisfaction questionnaire survey results of the two groups were statistically analyzed. The results showed that the CBL combined with TBL network teaching group had higher abilities in analyzing neurological cases and applying knowledge， as well as higher satisfaction with teaching. This teaching model can enhance the enthusiasm and knowledge consolidation ability of medical undergraduate students in learning neurology， and is an effective clinical teaching model with further research and promotion value.

Keywords TBL; CBL; Neurology; medical teaching; network interactive platform

基于團隊的學習（Team based learning，TBL）是一種以學習者為中心、由教師指導，用于在大型團體教育環(huán)境中按照規(guī)定的順序進行小組主動學習的方式。TBL 采用了各種高效的教育原則，如自主準備、即時反饋、團隊學習、應(yīng)用練習中的實例及創(chuàng)造積極的學習環(huán)境等方式進行學習。TBL教學方式能夠充分調(diào)動學生學習的積極性及主動性，培養(yǎng)學生的學習及創(chuàng)新能力，提高學生的交流技巧等。這些特性使得 TBL 成為有效進行臨床推理教學的合理教學方案。

以案例為基礎(chǔ)的學習（case study-based learning，CBL）是案例導入式的教學方法。帶教人員以實際工作中遇到的病例或案例為導入，學生作為主體，由帶教人員主導討論式教學，目前已運用于多個學科的教學實踐中。其目標是通過使用真實的臨床案例，讓學生為臨床實踐做好準備。通過設(shè)計與案例相關(guān)的問題，采用小組討論的教學方法，通過探究式學習，將知識應(yīng)用于案例，將理論與實踐聯(lián)系起來。在CBL教學過程中，學生和教師都會提前準備，而通過討論鞏固理論知識點，不但能夠提升帶教人員的教學水平，而且能夠激發(fā)學生自主學習，從而建立臨床思維。

神經(jīng)病學學科是一門綜合性很強的學科，與解剖學、病理生理學、免疫學、分子生物學等相關(guān)學科關(guān)系密切。由于涉及學科眾多，內(nèi)在聯(lián)系性及邏輯性較強，神經(jīng)科學呈現(xiàn)很強的專業(yè)性及實踐性等特點，神經(jīng)病學教學一直是國內(nèi)外醫(yī)學院校的教學難點，甚至一些醫(yī)學生對學習神經(jīng)科學和臨床神經(jīng)病學產(chǎn)生了畏難情緒[1-2]。在教學改革背景下，神經(jīng)病學教學通過網(wǎng)絡(luò)互動平臺，如騰訊會議、微信、釘釘課堂及雨課堂等，加強教師與學生之間的互動，有利于提高神經(jīng)病學教學效率，并且可靈活調(diào)整上課形式，也能夠為網(wǎng)絡(luò)教學總結(jié)改革經(jīng)驗。為此，結(jié)合武漢大學人民醫(yī)院神經(jīng)病學線上教學經(jīng)驗，對線上TBL和 CBL模式進行探索及思考，基于本科生的個人能力和學習需求以及師資的實際情況，開展了基于TBL和CBL的教學改革。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取武漢大學人民醫(yī)院八年制及五年制臨床醫(yī)學本科生145人作為研究對象，按照隨機分配原則分為2組。其中常規(guī)CBL組74人（35名男性，39名女性），CBL+TBL組71人（33名男性，38名女性）。兩組學生一般情況（年齡、性別、既往學期成績）差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 教學方法及教學效果評價

武漢大學人民醫(yī)院神經(jīng)病學見習課程包含在醫(yī)學院第4年的課程中，學習時間為期3周。在實習期結(jié)束時評估學生的理論知識和實踐技能。整個課程安排及測試包括六部分：第一部分（課前預習），在考核會議前1周，提供“多發(fā)性神經(jīng)病”相關(guān)文獻或課件，以供課前預習；第二及三部分為個人準備就緒測試（IRAT，individual readiness assurance test）及團隊準備就緒測試（TRAT，team readiness assurance test），其中CBL組（對照組）進行IRAT，CBL+TBL組（實驗組）進行IRAT及TRAT，指導教師須提前準備10個單選題，每題包括A～E 5個選項，其中1項為最佳答案；IRAT階段，教師在微信中發(fā)布題目，個人作答，得到個人答案，教師不提供最佳答案，時間為15分鐘；TRAT階段主要對IRAT階段的10個問題在團隊中進行討論，最終得到團隊答案，并組織問題，教師不提供最佳答案，時間為15分鐘；第四部分（及時回饋），教師提前準備PPT，對題目進行講解，針對學生在IRAT/TRAT中一些存在疑問的問題進行針對性解答，時間為90分鐘；第五部分（臨床問題解決），教師提前準備臨床病例，課上提供病例，個人或團隊成員對疾病進行定位定性診斷并提供依據(jù)，給出個人或團隊的最終診斷及治療建議；第六部分（結(jié)束），為時5分鐘，學生對上述討論結(jié)果進行總結(jié)，提出take-home message結(jié)束課程。見圖1。

1.3 觀察指標

1.3.1 出科考核成績

包括理論和病例分析兩部分。理論考核共包括20個選擇題，A—E選項，百分制。病例分析包括4個病例，每個病例設(shè)置4個問題（25分/病例），總分100分；由3位教師進行考核，采用現(xiàn)場問答模式進行；根據(jù)病例具體情況進行提問，包括知識點、定位及定性診斷、治療要點及注意事項等。根據(jù)學生回答情況，3位考核教師進行評分，取三位考核教師的平均分作為病例分析能力的成績。對兩組學生的理論成績及病例分析成績進行評分。

1.3.2 教學滿意度評價

采取無記名投票方式，對兩組學生進行教學滿意度問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：是否適應(yīng)教學模式、是否提高自我能力、是否充分了解專業(yè)知識、是否提高學習興趣等，由學生按照非常滿意、滿意和不滿意3個等級進行評定。共發(fā)放145份調(diào)查問卷，全部回收且有效，問卷有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 27.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 出科考試成績比較

實驗組學生的理論考核成績及病例分析評分均高于對照組（<0.05）。見表1。

2.2 教學滿意度比較

采用非參數(shù)檢驗，對教學模式滿意度進行比較。與對照組相比，實驗組學生在“適應(yīng)教學模式”（平均秩和，對照組83.92，實驗組61.62）、“提高自我能力”（平均秩和，對照組85.97，實驗組59.49）、“充分了解專業(yè)知識”（平均秩和，對照組85.73，實驗組59.73）、“提高學習興趣”（平均秩和，對照組86.84，實驗組58.57）等方面的滿意度均有所升高，差異具有統(tǒng)計學意義（<0.05）。教學滿意度比較見表2。

3 討論

3.1 TBL聯(lián)合CBL授課的必要性

TBL是一種以學生為中心的創(chuàng)新學習方法，并支持翻轉(zhuǎn)課堂的醫(yī)療保健教育方法[3]。TBL為課題活動提供了一個互動空間，由教師主導教學過程，允許學生組成的小團隊協(xié)作，致力于解決特定的問題。與以問題為基礎(chǔ)的學習（problem-based learning，PBL）相比，TBL保持了小班教學的優(yōu)勢，而且不需要大量的導師。由于在衛(wèi)生專業(yè)教育中提供TBL的方式存在許多差異，Haidet和他的同事在2012年開發(fā)了一個標準化框架[4]。TBL的結(jié)構(gòu)化格式包括：準備階段、準備就緒測試、反饋及應(yīng)用知識解決問題[5]，能夠結(jié)合學生實際遇到的問題，即時反饋，讓學生參與決策，并促進積極的小組和課堂討論。CBL教學方法則是學生通過學習真實案例，啟發(fā)學生探索性學習，清晰學習思路，以期培養(yǎng)其臨床思維能力及解決臨床實際問題的能力。網(wǎng)絡(luò)教學作為一種新的教學模式，無論對于教育者還是受教育者，都是一種全新的教學體驗。騰訊會議具有簡單易用、高清流暢、安全可靠等優(yōu)點，且可同時容納300人進行線上學習，通過共享屏幕，教師和學生可以通過語音、視頻及討論區(qū)互動等進行交流分享。微信是國內(nèi)目前應(yīng)用最廣泛的一款社交軟件，可快速發(fā)送圖片、文字、文件、語音及視頻等，為課前預習及課后答疑提供了一個便捷的平臺。本文旨在簡要概述 “騰訊會議+微信”進行TBL+CBL線上教學在神經(jīng)病學教學中的應(yīng)用，為教師在衛(wèi)生專業(yè)教育中成功設(shè)計和實施線上TBL+CBL提供思路。

TBL的主要學習目標不僅是簡單地涵蓋內(nèi)容，還專注于確保學生有機會練習使用課程概念來解決問題[6]。研究證實使用TBL對學生可產(chǎn)生積極影響。一些系統(tǒng)評價對TBL與傳統(tǒng)講課形式進行對比后發(fā)現(xiàn)，TBL為學生的體驗及學業(yè)成就方面起到了積極的影響[7]。TBL的互動形式鼓勵臨床醫(yī)學專業(yè)學生開展溝通及協(xié)作，并為他們提供寶貴的學習經(jīng)驗。案例的學習可以讓臨床醫(yī)學專業(yè)學生，尤其是神經(jīng)病學專業(yè)學生對疾病形成系統(tǒng)的理解及分析，在臨床思維鍛煉及臨床決斷方面具有產(chǎn)生重要影響。以CBL為基礎(chǔ)，利用TBL引導學生發(fā)揮主觀能動性，充分激發(fā)學生的批判性思維，更能促進學生理解和應(yīng)用知識。TBL及CBL結(jié)合的網(wǎng)絡(luò)授課模式與CBL相比也更能提高學生的理論考核成績及病例分析能力，而且此種教學模式下學生在“適應(yīng)教學模式”“提高自我能力”“充分了解專業(yè)知識”“提高學習興趣”方面具有更高的滿意度。

3.2 課程設(shè)計中的關(guān)鍵因素

3.2.1 精心組建及管理的團隊

應(yīng)采取透明流程將學生分配到團隊，以確保沒有基于友誼而預先組建的團隊，同時確保每個小組都有多樣化的學生組合（包括性別、背景知識、教育及培訓等等）[8]。指南建議學生團隊“盡可能長時間地在一起”，以增強團隊的學習動力、信任度、資源多樣性、學習連續(xù)性和團隊凝聚力。

3.2.2 即時反饋

指導教師通過IRAT和TRAT流程向?qū)W生提供問題反饋及說明。這種即時反饋是TBL學習過程中所固有的，可以確保學生對他們所吸收的知識進行整理及整合。指導教師通過課程反饋找出學生理解知識的差距，教師通過后續(xù)問題（而非講課）來挑戰(zhàn)學生，以培養(yǎng)其批判性思維。反饋過程在團隊學習中是獲取及保留知識的關(guān)鍵。

3.2.3 解決問題

教師在課堂上提供臨床案例，并讓學生在團隊中采取自問自答的形式對疾病進行分析、整理，如神經(jīng)內(nèi)科進行定位及定性診斷，經(jīng)過討論給出最終診斷、治療建議及轉(zhuǎn)歸。在這一部分，團隊需要利用他們的集體知識、臨床推理、技能水平等來解決臨床病例中的復雜問題。通過具有挑戰(zhàn)性的案例鼓勵學生學習和團隊發(fā)展。為達到更好的效果，教師可以提供視頻資料，包括病人的查體情況，讓學生更直觀地了解患者的癥狀及體征，從而加深印象，挖掘?qū)W生批判性思維的潛力。而此方法也存在一些缺陷，它對學生自主學習能力要求高，而且對師資力量也有很高的要求。由于學生主動學習及臨床知識儲備水平存在差異，這就要求我們在選取臨床案例時需關(guān)注到疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸等一系列內(nèi)容。

3.2.4 學生同行評價

此過程可以作為結(jié)束的一部分，學生通過對各自的團隊成員進行打分及評價給予定量及定性反饋。這種反饋方法對成績的判斷可給予一定的幫助，但可能并不一定完全客觀或可靠[9]，因此可能不適合作為總結(jié)性評價手段。但學生的同行評價可以激勵學生為小組問題的解決和學習作出積極貢獻，并有助于確保學生的責任感。而且給予和接受建設(shè)性反饋是臨床醫(yī)學專業(yè)學生學習的一項重要專業(yè)技能。給予反饋的練習可以幫助學生培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)，并為作為具有同行評估責任的臨床醫(yī)生的職業(yè)生涯做好準備；收到定期、有效反饋的過程可以強化實踐，并促進自我反省和提高洞察力。尤其是在今后的臨床工作中，對一個病人的診斷及治療評估存在分歧時，醫(yī)生相互的反饋尤為重要。完善的同行評估流程，提供和接受同行反饋，是TBL聯(lián)合CBL課程成功的關(guān)鍵。教師基于學生的同行評價進行總結(jié)，并提出take-home massage結(jié)束課程。

3.3 采用微信平臺及騰訊會議實現(xiàn)TBL+CBL教學存在的挑戰(zhàn)

TBL+CBL教學的設(shè)計和實施有很多好處，但在課程設(shè)計、組織和實施方面存在諸多挑戰(zhàn)。對臨床醫(yī)學生而言，為達到更好的學習效果，同時需要結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學教學及臨床醫(yī)學教學。這種多學科教學方式，是一項非常耗時的任務(wù)，需要大量具有各種專業(yè)知識的學者投入[10]。此外，盡管此種教學方式以學生為中心、按照有序的步驟進行教學，仍需要一個紀律嚴明、組織良好的教師。對于學生而言，當引入此項課程時，學生會感到工作量增加，尤其是因為采取翻轉(zhuǎn)課堂形式。學生需要理解及認同TBL聯(lián)合CBL課程，并做好時間規(guī)劃。需要在不斷學習過程中，鼓勵學生參與準備并為團隊和課堂討論作出貢獻[11]。通過良好的反饋也可以激發(fā)課程中學生主動學習的積極性。此外，在課堂準備過程中，枯燥的文本資料會讓學生產(chǎn)生倦怠情緒，而多種資源及軟件，包括視頻、影像、病理及電生理等資源在教學中的應(yīng)用，能夠充分做好機構(gòu)資源分配；同時課堂采用IRAT、TRAT和解決問題等方式結(jié)合也可進一步提高教學質(zhì)量。

綜上所述，醫(yī)學院校在開展網(wǎng)絡(luò)教學改革過程中，針對神經(jīng)病學專業(yè)教學工作，搭建以微信平臺及“騰訊會議”為基礎(chǔ)的網(wǎng)絡(luò)互動平臺進行教學。為進一步提高教學質(zhì)量，結(jié)合以CBL為基礎(chǔ)的TBL教學模式，強調(diào)以學生為中心，通過這種即時反饋、同行評議的方式，優(yōu)化神經(jīng)病學教學質(zhì)量，同時改善師生互動不夠的現(xiàn)狀，培養(yǎng)學生解決神經(jīng)病學臨床實際問題的診療思維，提升教學效率，也能夠為今后教學改革工作積累寶貴的經(jīng)驗。

*通信作者：王娟

基金項目：國家自然科學基金青年科學基金項目（81801134）；武漢大學自主科研項目（2042019KF0072）。

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