輸尿管軟鏡碎石術聯(lián)合可彎曲負壓吸引鞘術后無管化治療＞2 cm上尿路結石的療效觀察

［摘要］ 目的： 探討輸尿管軟鏡碎石術（flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL）中采用可彎曲負壓吸引鞘（flexible vacuum suction ureteral access sheath，F(xiàn)VSUAS），通過碎、吸結合技術，術后出院不留置輸尿管支架管治療＞2 cm上尿路結石的臨床療效。方法： 收集2022年1月至2023年10月FURL術中采用FVSUAS治療的＞2 cm上尿路結石患者43例的臨床資料，與隨機選取的同期常規(guī)FURL術治療的40例患者進行對比，試驗組選用FVSUAS進行FURL，術后3天拔除輸尿管支架管出院；對照組采用常規(guī)的輸尿管導引鞘（ureteral access sheath，UAS），術后常規(guī)留置輸尿管支架管，4周后二期膀胱鏡或輸尿管鏡下拔除輸尿管支架管；記錄兩組患者一般資料和圍術期指標，統(tǒng)計術后結石清除率、術后并發(fā)癥及患者滿意度。結果： 試驗組術后第3天清石率為93.02%（40/43），明顯高于對照組的65.00%（26/40），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002）；術后3天血尿、疼痛、發(fā)熱比較兩組無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），術后4周血尿、疼痛、發(fā)熱比例對照組明顯高于試驗組（P均lt;0.05）；術后3天滿意度兩組無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），術后4周滿意度試驗組明顯高于對照組（P＜0.01）。結論： FURL聯(lián)用FVSUAS治療＞2 cm上尿路結石，術后3天拔除輸尿管支架管無管化出院，可取得較高結石清除率，并可明顯減少發(fā)熱、血尿、疼痛并發(fā)癥的發(fā)生，是一種安全有效的治療方式。

［關鍵詞］ 輸尿管軟鏡碎石術；可彎曲負壓吸引鞘；術后無管化；＞2 cm上尿路結石

［中圖分類號］ R699.4" ［文獻標志碼］ A" ［文章編號］ 1671-7783（2024）04-0301-06

DOI： 10.13312/j.issn.1671-7783.y230304

［引用格式］蔣曉峰，李云智，金銘，等. 輸尿管軟鏡碎石術聯(lián)合可彎曲負壓吸引鞘術后無管化治療＞2 cm上尿路結石的療效觀察［J］. 江蘇大學學報（醫(yī)學版）， 2024， 34（4）： 301-306.

［基金項目］北京市科學技術委員會首都特色專項（Z171100001017131）；北京中醫(yī)藥大學新教師啟動基金項目（2021-JYB-XJSJJ089）

［作者簡介］蔣曉峰（1999—），男，碩士研究生；廖曉星（通訊作者），主任醫(yī)師，E-mail： 13661387739@163.com

Clinical efficacy of flexible ureteroscopic lithotripsy with flexible vacuum suction ureteral access sheath and tubeless discharge in the treatment of gt;2 cm upper urinary tract calculi

JIANG Xiaofeng LI Yunzhi JIN Ming MENG Xi ZHANG Weizhong YANG Jianghua CHENG Daichuan ZHAO Mengjie LIU Dong MENG Fanchao GAO Guojing LIAO Xiaoxing2

（1. Graduate School of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029; 2. Department of Urology， Beijing University of Chinese Medicine Third Affiliated Hospital， Beijing 100029， China）

［Abstract］ Objective： To investigate the clinical efficacy of flexible ureteroscopic lithotripsy（FURL） using flexible vacuum suction ureteral access sheath （FVSUAS） in the treatment of upper urinary tract calculi gt;2 cm， through the combination of crushing and suction technology， without indwelling double J tube before discharge. Methods： Clinical data of 43 patients with gt;2 cm upper urinary tract stones treated with FVSUAS during FURL from January 2022 to October 2023 were collected and compared with 40 randomly selected patients treated with conventional FURL during the same period. The trial group chose to undergo FURL with FVSUAS and was discharged from the hospital with removal of the ureteral stent tubes 3 days after the operation. In the control group， conventional ureteral access sheath （UAS） was used， and ureteral stent tubes were routinely placed in place postoperatively， and the ureteral stent tubes were removed under second-stage cystoscopy/ureteroscopy at 4 weeks; general data and perioperative indices of patients of the two groups were recorded， and the postoperative stone-free rate， postoperative complications， and patient satisfaction were obtained. Results： The stone-free rate on the 3rd postoperative day in the trial group was 93.02% （40/43）， which was significantly higher than that in the control group of 65.00% （26/40）， and the difference was statistically significant （P=0.002）. When haematuria， pain， and fever between the trial group and the control group on the 3rd postoperative day was compared， the difference was not statistically significant （Pgt;0.05）; the proportion of haematuria， pain， and fever in the control group at 4 weeks after the surgery was significantly higher than that of the trial group， the difference was statistically significant （all Plt;0.05）. The difference was not statistically significant （Pgt;0.05） when comparing the satisfaction of the trial group and the control group at 3 days postoperatively， the satisfaction of the trial group at 4 weeks postoperatively was significantly higher than that of the control group （Plt;0.01）. Conclusion： FURL in combination with FVSUAS for the treatment of gt;2 cm upper urinary tract stones and tubeless discharge with ureteral stent tubes removed 3 days postoperatively achieves high stone-free rate and significantly reduces the incidence of fever， haematuria and pain complications， and it can be concluded that it is a safe and effective treatment modality.

［Key words］ flexible ureteroscopic lithotripsy; flexible vacuum suction ureteral access; tubeless discharge; gt;2 cm upper urinary calculi

泌尿系結石是一種常見的疾病，我國泌尿系結石發(fā)病率高達6.5%［1］。目前輸尿管軟鏡碎石術（flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL）治療累計直徑＞2 cm上尿路結石仍是臨床難點，碎石效率往往不高，術后常出現(xiàn)結石殘余、血尿、感染等并發(fā)癥［2］。此外，多期手術及輸尿管支架管的長期留置會加重患者經濟負擔，影響患者生活質量。為了改善＞2 cm上尿路結石的治療方法，北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院泌尿外科于2022年1月至2023年10月采用FURL術中聯(lián)用可彎曲負壓吸引鞘（flexible vacuum suction ureteral access sheath，F(xiàn)VSUAS），碎石結合負壓吸引技術治療＞2 cm上尿路結石43例，并于術后3天拔除輸尿管支架管，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2022年1月至2023年10月北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院泌尿外科FURL術中采用FVSUAS治療的＞2 cm上尿路結石患者43例為試驗組，隨機選取同期常規(guī)FURL患者40例為對照組。所有患者術前均行泌尿系Ｂ超及CT平掃檢查，部分懷疑合并尿路畸形患者行CT尿路成像（computed tomography urography，CTU）排除，多發(fā)結石大小通過累計最大徑線（cumulative stone diameter，CSD）進行評價［3］。本研究通過北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院及北京航天總醫(yī)院倫理委員會批準（倫理編號：2017-001），并通過談話方式獲得患者同意。納入標準：① 經CT診斷為上尿路結石，結石累計直徑＞2 cm且＜3 cm；② 年齡18～75周歲；③ FURL術中采用FVSUAS；④ 無管化出院：術后3天輸尿管支架管與導尿管同時拔除。排除標準：① 患者合并影響手術治療的全身性疾病，如循環(huán)系統(tǒng)障礙、肝腎功能不全、凝血功能障礙、嚴重高血壓；② 患者存在腎臟解剖結構異常，如馬蹄腎、髓質海綿腎等；③ FURL術中使用常規(guī)的輸尿管導引鞘（ureteral access sheath，UAS）;④ 被迫中止、改變術式。

1.2 方法

所有患者手術操作均由同一組手術醫(yī)生完成。

對照組：患者取截石位，全身麻醉或腰椎麻醉，F(xiàn)8/9.8輸尿管硬鏡（德國WOLF）直視下置入膀胱，尋找患側輸尿管開口或尋找到留置輸尿管支架管后，異物鉗拔除輸尿管支架管，置入超滑導絲，硬鏡下檢查輸尿管，觀察輸尿管有無狹窄，留置導絲，退出輸尿管硬鏡，在導絲引導下放置UAS 12-14F/11-13F（波科）于腎盂輸尿管連接處，置入一次性電子輸尿管軟鏡（廣州瑞派）。檢查各腎盞、腎盂后確定結石位置，置入276 μm鈥激光光纖，助手以50 mL注射器人工灌注生理鹽水維持術野。采用長脈寬方式碎塊化或粉末化碎石方法，碎石能量1.0 J，頻率10 Hz（EMS碎石機），較大碎塊2.2 F COOK套石籃取出。鏡下檢查腎盂及各腎盞無殘余＞4 mm結石，留置6 F輸尿管支架管及18 F三腔導尿管。術后第3天行泌尿系CT檢查判定有無結石殘留；4周后膀胱鏡或輸尿管鏡下拔除輸尿管支架管。

試驗組：在導絲引導下置入12-14F/11-13F FVSUAS于腎盂輸尿管連接處，F(xiàn)VSUAS吸引端接常規(guī)負壓吸引器，置入一次性電子輸尿管軟鏡，檢查腎盂、各腎盞后確定結石位置，置入276 μm鈥激光光纖，操作輸尿管軟鏡到達結石所處腎盞，緩慢推進FVSUAS，近距離到達結石，采用碎塊化碎石方法，間斷負壓吸引排出結石（圖1），鏡下檢查腎盂內及其他腎盞無殘余結石，留置6 F輸尿管支架管及18 F三腔導尿管，導尿管氣囊遠端與輸尿管支架管末端自帶牽引線，中間相隔10 cm距離縫合固定。術后第3天通過泌尿系CT確定清石率，拔除導尿管的同時取出輸尿管支架管（圖2）。

兩組患者術后復查如有結石殘余陽性，根據(jù)殘余結石大小采用體外碎石或腔內二期碎石手術治療。

1.3 觀察指標

① 結石清除成功率：本組所有病例均于術后第3天行泌尿系CT平掃復查，若殘留結石直徑＜4 mm，且患者無相關臨床表現(xiàn)則判定為結石清除率陰性。

② 并發(fā)癥：統(tǒng)計患者術后3天和4周發(fā)生肉眼血尿、疼痛、發(fā)熱等情況。

③ 患者術后手術相關不適的滿意度調查：分別于術后第3天，術后4周采用當面或電話回訪方式收集患者對術后相關泌尿系不適的滿意度評分，根據(jù)患者對手術及治療過程中滿意程度，分為不滿意、滿意、非常滿意［4］。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料經正態(tài)性檢驗后，服從正態(tài)分布以x±s表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗；不服從正態(tài)分布數(shù)據(jù)，以M（P25，P75）表示，兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

所有患者均順利完成手術，除手術時間外，兩組性別、年齡、結石直徑、結石CT值、住院天數(shù)等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 結石清除率及并發(fā)癥

試驗組術后第3天清石率為93.02%（40/43），明顯高于對照組的65.00%（26/40），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002）；兩組術后3天血尿、疼痛、發(fā)熱比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）;術后4周血尿、疼痛、發(fā)熱患者比例對照組明顯高于試驗組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 患者滿意度情況

兩組術后3天滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后4周滿意度試驗組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

3 討論

上尿路結石是泌尿系結石的一種常見類型，其癥狀有血尿、疼痛等。上尿路結石造成的尿路梗阻可誘發(fā)尿路感染［5］，引起腎積水，嚴重者可致腎功能完全喪失。研究發(fā)現(xiàn)尿石癥患者數(shù)量占據(jù)泌尿外科住院患者中的首位，約25%的尿石癥患者需要住院治療［6］。中國衛(wèi)健委醫(yī)院質量檢測系統(tǒng)2013年至2018年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，上尿路結石占尿石癥患者的大多數(shù)，且其比例正在逐漸增加（2013年為76.6%，2018年為81.7%）［7］。研究發(fā)現(xiàn)泌尿系結石治療費用增長趨勢明顯，2013年尿石癥干預費用占住院總費用的2.0%，2018年增至2.7%，造成了巨大的社會負擔和醫(yī)療財政壓力［7］。

FURL是目前治療上尿路結石的主要方法之一，現(xiàn)已廣泛應用于＜2 cm的上尿路結石治療中。但對≥2 cm上尿路結石通常需開展多期手術，一期手術往往難以達到滿意效果，清石率低。徐漢軍等［8］分析128例經FURL治療的上尿路結石患者臨床資料后指出：結石負荷過大是二期手術的重要原因，當結石直徑＞2 cm時，應謹慎選擇FURL。Zhang等［9］回顧性分析76例孤立腎伴上尿路結石患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)FURL的一期手術清石率僅為58.8%。根據(jù)《歐洲泌尿學協(xié)會尿石癥指南》和《2021 EULIS及IAU聯(lián)合專家共識》推薦，經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）仍為治療＞2 cm上尿路結石的首選方法［3，10］。對于＞2 cm上尿路結石的治療，應用FURL往往需要多期手術，術后留置輸尿管支架管2～4周。本中心前期關于＞2 cm上尿路結石一期清石率的研究發(fā)現(xiàn)［11］，針對2.0～2.5 cm直徑結石，采用FURL術可以獲得滿意的清石率，同時預測模型的術后殘余陽性的ROC曲線下面積為0.898，最大約登指數(shù)為13.21，因而在無管化的研究中選擇結石直徑＜3 cm為入組標準之一。

FURL術中的關鍵步驟之一是留置理想位置的UAS。近兩年FVSUAS開始運用于臨床，除了具有普通UAS的作用之外，受益于其前端可彎曲設計，F(xiàn)VSUAS可以近距離到達腎盂或腎盞，特別是腎下盞的結石部位。在碎石過程中，F(xiàn)URL通過間斷結合負壓吸引，能夠及時排除碎石粉塵或2～3 mm，甚至4 mm結石，大大提高了結石清除率。目前，F(xiàn)URL術中碎石及結石粉末化后主要采取自然排出及套石籃取出兩種方法，對于粉末化碎石后＜2 mm的結石碎片，其完全地自然排出需要一定的排石過程及患者體位的配合，較大結石則需要套石籃反復套石，增加了器材的耗費，延長了手術時間，因而對于＞2 cm結石FURL的治療效果往往不盡人意［2］。FURL術中保持腎盂內低壓也是手術的關鍵，常規(guī)的FURL術中灌注液的流通主要依靠術者間斷控制工作通道閥門實現(xiàn)，灌注和出水的反復轉換往往干擾術野，拖慢手術進程，若術中未能及時發(fā)現(xiàn)腎盂內壓超過閾值，極易引發(fā)尿源性膿毒血癥、集合系統(tǒng)損傷甚至腎臟出血等嚴重并發(fā)癥［12］。研究發(fā)現(xiàn)FURL術中采用負壓吸引鞘碎石時，碎石及吸引可同時進行，灌注液可通過輸尿管鏡與鞘之間的縫隙回流，負壓吸引力主動增加回流速度，不僅能夠保證視野清晰度，還可有效降低碎石溫度及腎盂內壓，極大地提高了清石率，減少了感染和發(fā)熱的風險［13-15］。張羽白等［14］研究指出：負壓吸引鞘能夠在輸尿管硬鏡的輔助下進行直視置鞘，在避免輸尿管損傷方面有著巨大價值。本研究試驗組術后第3天清石率明顯高于對照組，術后4周滿意度明顯高于對照組。

FURL術后常規(guī)置入輸尿管支架管，可以緩解輸尿管梗阻，在降低術后感染及輸尿管損傷風險、促進結石碎片排出等方面存在益處［16］，但輸尿管支架管的長期滯留易導致支架表面和（或）支架管腔形成結石。除此之外，留置輸尿管支架管將給患者帶來行動和生活上的不便，可引起腰痛、血尿、尿路感染、膀胱刺激癥狀等并發(fā)癥，極大地影響療效和患者的生活質量。目前僅有部分手段可以減輕不良反應，如減少術后的活動量及活動強度，應用α受體阻滯劑、M受體阻滯劑等進行對癥處理［16］。Scarneciu等［17］研究指出，輸尿管支架管置入后，患者的尿頻、尿痛、尿急等膀胱刺激癥狀出現(xiàn)頻率較高，其生活質量會在留置輸尿管支架管后第7天明顯下降。本研究結果表明，F(xiàn)URL術中應用FVSUAS通過碎石結合負壓吸引技術，可以明顯提高清石率，從而達到腎集合系統(tǒng)不殘留結石的療效，為術后無管化出院提供了保障。本研究中試驗組43例患者均順利完成手術治療，術后第3天清石率試驗組明顯高于對照組，且術后4周并發(fā)癥（包括發(fā)熱、疼痛、血尿）發(fā)生率低。

目前國內已有研究證明FURL聯(lián)用FVSUAS治療＞2 cm上尿路結石能夠取得滿意清石率并減少并發(fā)癥［18-19］，但鮮有FURL聯(lián)用FVSUAS治療＞2 cm上尿路結石時無管化出院的文獻報道。李凡等［20］在分析70例≤2 cm的上尿路結石患者的臨床資料后指出，F(xiàn)VSUAS聯(lián)合FURL治療體積較小的上尿路結石時，術后可以不留置輸尿管支架管，并得出了其安全有效，可減輕疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生率的結論。本研究結果表明，F(xiàn)URL聯(lián)用FVSUAS治療＞2 cm上尿路結石，術后3天拔除輸尿管支架管無管化出院，療效確切，并可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究得出以下體會：① 手術結束前采用可彎曲及負壓吸引優(yōu)勢，仔細檢查腎盂及各腎盞，確定無殘余結石。② 碎石過程中需要根據(jù)結石部位，將軟鏡鞘接近結石或結石所在腎盞頸口，提高局部渦流排石效率。③ 手術時間長、不能確定完全無結石殘留時，建議留置輸尿管支架管至術后第2天。待復查結果確定后第3天再行拔除，以度過輸尿管水腫期高危階段。

本研究存在一定的局限性：入組病例數(shù)少，需要進一步更多樣本的研究；術后判定治療效果尚未有明確標準，以術后清石率及二期手術發(fā)生率、出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率為標準，同其他課題組需要達成更多的共識；隨訪時間為術后4周，時間較短，缺乏對遠期生活質量、并發(fā)癥及復發(fā)情況的觀察。

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［收稿日期］ 2023-12-22" ［編輯］ 何承志