輸尿管軟鏡與輸尿管硬鏡聯合攔截網籃鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的隨機對照臨床研究

［摘要］ 目的： 分析輸尿管軟鏡鈥激光碎石術與輸尿管硬鏡聯合攔截網籃鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的臨床效果。方法： 選取2021年10月至2023年4月上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院收治的直徑＞10 mm的輸尿管上段結石92例，隨機分入軟鏡組46例和硬鏡組46例，軟鏡組接受輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，硬鏡組接受輸尿管硬鏡聯合攔截網籃鈥激光碎石術。將兩組患者根據腎下極水平線分為上部、下部亞組，比較整體及亞組間的手術成功率、手術時間、嚴重并發癥和1個月結石清除率、3個月結石清除率。結果： 兩組手術成功率比較：整體上軟鏡組（95.7%）明顯高于硬鏡組（80.4%）；分亞組比較，軟鏡上部組（96.0%）明顯高于硬鏡上部組（70.8%），軟鏡下部組（95.2%）與硬鏡下部組（90.9%）比較無統計學差異（P＞0.05）。兩組手術成功患者手術時間比較：整體及分亞組比較，軟鏡組均明顯長于硬鏡組（P均＜0.05）。兩組嚴重并發癥比較：整體及分亞組比較，軟鏡組與硬鏡組差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組1個月結石清除率比較：整體上軟鏡組（84.1%）與硬鏡組（67.6%）差異無統計學意義（P＞0.05）；分亞組比較，軟鏡上部組（83.3%）明顯高于硬鏡上部組（52.9%），軟鏡下部組（85.0%）與硬鏡下部組（80.0%）無統計學差異（P＞0.05）。兩組3個月結石清除率比較：整體及分亞組比較，軟鏡組與硬鏡組均無統計學差異（P＞0.05）。結論： 輸尿管軟鏡與輸尿管硬鏡鈥激光碎石術均為相對安全的手術方式。對于腎下極水平以上的輸尿管上段結石，軟鏡鈥激光碎石術的手術成功率和1個月結石清除率高于輸尿管硬鏡聯合攔截網籃碎石術，是該部位更優的手術方式。對于腎下極以下的輸尿管上段結石，軟鏡碎石和硬鏡聯合攔截網籃碎石的手術效果無明顯差異，但硬鏡手術時間更短。

［關鍵詞］ 輸尿管結石；輸尿管軟鏡；輸尿管硬鏡；鈥激光碎石

［中圖分類號］ R693.4" ［文獻標志碼］ A" ［文章編號］ 1671-7783（2024）04-0307-05

DOI： 10.13312/j.issn.1671-7783.y230305

［引用格式］韓孝洲，趙誠，周明眉，等. 輸尿管軟鏡與輸尿管硬鏡聯合攔截網籃鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的隨機對照臨床研究［J］. 江蘇大學學報（醫學版）， 2024， 34（4）： 307-311，320.

［基金項目］上海市科學技術委員會自然科學基金（23ZR1460300）；上海市虹口區衛生健康委員會醫學科研專項（虹衛2102-03）

［作者簡介］韓孝洲（1978—），男，主治醫師；趙誠（通訊作者），主任醫師，教授，碩士生導師，E-mail： chengzhao_79@163.com

Flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy and rigid ureteroscopic holmium laser lithotripsy with N-Trap in the treatment of upper ureteral calculi： a randomized controlled clinical trial

HAN Xiaozhou ZHAO Cheng ZHOU Mingmei3， LIU Jianxin1，ZHANG Yong TIAN Changhai LIU Wang HU Huajun1

（1. Urology Department， 2. Vascular Disease Department Ⅱ， Shanghai TCM-Integrated Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200082; 3. Institute of Interdisciplinary Integrative Medicine Research， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China）

［Abstract］ Objective： To analyze the clinical efficacy of flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy （FURL） and rigid ureteroscopic holmium laser lithotripsy （RURL） with N-Trap in the treatment of upper ureteral calculi. Methods： A total of 92 cases of upper ureteral calculi with a diameter greater than 10 mm admitted to Shanghai TCM-Integrated Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from October 2021 to April 2023 were selected as research subjects. The cases were randomly divided into FURL group of 46 cases and RURL group of 46 cases. The FURL group received the operation of FURL， while the RURL group received the operation of RURL with N-Trap. The operation success rate between FURL group and RURL group were compared. The surgical time， severe complications， 1-month stone clearance rate and 3-month stone clearance rate of the successful operation cases between the FURL group and the RURL group were compared. After dividing the two groups of calculi cases into upper FURL group， lower FURL group， and upper RURL group， lower RURL group based on whether the calculus was above the lower pole of the kidney or not， the indexes mentioned above were compared between the two groups in subgroups. Results： The operation success rate of the FURL group （95.7%） was significantly higher than that of the RURL group （80.4%）. The operation success rate of the upper FURL group （96.0%） was significantly higher than that of the upper RURL group （70.8%）， while there was no significant difference between the lower FURL group （95.2%） and the lower RURL group （90.9%， Pgt;0.05）. The indexes of the successful operation cases of the two groups were analyzed as follows. The operation duration of the FURL group， the upper FURL group， and the lower FURL group were longer than those of the RURL group， the upper RURL group， and the lower RURL group respectively （Plt;0.05）. There were no significant differences in the incidence of severe complications between the FURL group， the upper FURL group， the lower FURL group and the RURL group， the upper RURL group， the lower RURL group respectively （Pgt;0.05）. There was no significant difference in 1-month stone clearance rate between the FURL group （84.1%） and the RURL group （67.6%， Pgt;0.05）. The 1-month stone clearance rate of the upper FURL group （83.3%） was higher than that of the upper RURL group （52.9%）， while there was no significant difference in 1-month stone clearance rate between the lower FURL group （85.0%） and the lower RURL group （80.0%， Pgt;0.05）. There were no significant differences in 3-month stone clearance rate between the FURL group， the upper FURL group， the lower FURL group and the RURL group， the upper RURL group， the lower RURL group respectively （Pgt;0.05）. Conclusion： Both FURL and RURL are safe operations in the treatment of upper ureteral calculi. For the upper ureteral calculi above the lower renal pole， the success rate and 1-month stone clearance rate are higher with the treatment of FURL than those with the treatment of RURL， it may be implicated that FURL is a better choice than RURL in the treatment of calculi in this segment of upper ureter. For the upper ureteral calculi below the lower renal pole， the success rate and stone clearance rate are similar between FURL and RURL， while the operation time of RURL is shorter than that of FURL.

［Key words］ ureteral calculi; flexible ureteroscopy; rigid ureteroscopy; holmium laser lithotripsy

輸尿管鏡鈥激光碎石術（ureteroscopic holmium laser lithotripsy，URL）是輸尿管上段結石重要的治療方法之一［1］。在軟硬鏡的選擇上，既往大多數醫師認為輸尿管硬鏡鈥激光碎石術（rigid ureteroscopic holmium laser lithotripsy，RURL）治療輸尿管上段結石容易失敗而推薦采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術（flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy，FURL）［2］，但隨著輸尿管鏡設備的不斷改進和結石封堵器械的廣泛應用［3］，越來越多的泌尿外科醫生開始采用RURL治療輸尿管上段結石［4］。近年的一項回顧性研究顯示，輸尿管硬鏡聯合攔截網籃鈥激光碎石術治療腎下極水平以下的輸尿管上段結石與FURL具有相近的臨床療效［5］。本研究采用前瞻性隨機對照試驗，分析FURL與RURL聯合攔截網籃治療輸尿管上段結石的效果，并以腎下極為界將輸尿管上段結石細分為軟鏡上部組、軟鏡下部組和硬鏡上部組、硬鏡下部組，分亞組探討軟硬鏡的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月至2023年4月我院收治的直徑＞10 mm的輸尿管上段結石92例，采用隨機數字表法隨機分入軟鏡組46例和硬鏡組46例，軟鏡組接受FURL，硬鏡組接受RURL聯合攔截網籃。本研究獲得醫院倫理委員會審核批準（2021-032-1），患者均簽署知情同意書。

納入標準：① 年齡18～80周歲；② 經B超、泌尿系CT檢查明確為輸尿管上段結石；③ 結石長徑＞10 mm；④ 同意參加本研究并簽署知情同意書；⑤ 病歷資料完整，既往史、家族史清晰。排除標準：① 輸尿管上段多發結石或者合并同側腎結石或同側輸尿管中下段結石或對側輸尿管結石；② 患側輸尿管既往有開放手術史；③ 患側輸尿管影像學顯示存在狹窄、重復輸尿管等畸形；④ 合并未經控制的泌尿道感染；⑤ 合并其他重大的器官、系統功能障礙或嚴重的凝血功能障礙。

1.2 手術方法

所有患者均采用靜吸復合全麻，取截石位。

軟鏡組：術中先將WOLF6/7.5 Fr輸尿管硬鏡插入輸尿管，通過硬鏡工作通道置入超滑導絲，退出硬鏡，沿導絲置入12/14 Fr或11/13 Fr輸尿管通道鞘至結石下方約2 cm處。采用STORZ8.4 Fr輸尿管軟鏡進鏡，尋見結石后，置入200 μm光纖、設置鈥激光功率為（0.3～1.0）J/（15～30）Hz進行碎石，沿結石邊緣采用“蠶食法”粉末化粉碎結石［6］，結石殘片盡量粉碎至2 mm以下，若結石漂移進入腎盂或腎盞則跟進輸尿管軟鏡繼續粉碎，較大的結石碎塊用套石籃取出。

硬鏡組：采用WOLF8/9.8 Fr或6/7.5 Fr輸尿管硬鏡，沿超滑導絲進入輸尿管內尋見結石，通過工作通道置入COOK攔截網籃于結石上方打開，退出導絲，置入550 μm或365 μm光纖、設置鈥激光功率為（1.0～1.5）J/（15～20）Hz，沿結石邊緣采用“蠶食法”粉碎結石，結石殘片較多時在結石中間采用“爆米花法”爆破粉碎結石，結石殘片盡量粉碎至2 mm以下，較大結石碎塊以攔截網籃取出。

兩組碎石結束后均留置5 Fr雙J管，留置16 Fr雙腔導尿管1天，術后對癥支持治療，術后2～4周拔除雙J管。

1.3 觀察指標

統計手術成功率以及手術成功患者的手術時間、嚴重并發癥、1個月結石清除率和3個月結石清除率。手術成功定義為輸尿管進鏡尋見并粉碎結石、無殘余肉眼可見的直徑＞2 mm結石。手術時間為麻醉記錄單記錄的時間，自麻醉滿意開始消毒起，到碎石結束退出輸尿管鏡并留置導尿管完畢為止。嚴重并發癥包括術中術后尿源性膿毒血癥［7］，術中Olivier Traxer分級法2級以上輸尿管損傷（輸尿管肌層損傷、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫），術后腎周血腫等發生情況。術后1個月、術后3個月行B超或泌尿系統CT，患側腎盂和輸尿管無結石存在或僅有長徑≤2 mm的結石視為結石清除，存在長徑＞2 mm的結石視為結石殘留［8］。

1.4 統計學方法

應用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，有理論頻數1≤T＜5時采用校正公式，有理論頻數T＜1時采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前一般資料比較

軟鏡組和硬鏡組患者性別、年齡、結石側別、結石長徑、患側腎盂分離寬度以及結石部位等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術成功率比較

軟鏡組手術成功率明顯高于硬鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

軟鏡上部組手術成功率高于硬鏡上部組，差異有統計學意義（P＜0.05）；軟鏡下部組和硬鏡下部組手術成功率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

軟鏡上部組失敗的1例為部分結石退回腎盞不可見，留置雙J管后擇期行體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）。硬鏡上部組失敗的7例中，6例患者因結石全部或部分退回腎盂導致輸尿管硬鏡不能繼續碎石，術中即刻改用軟鏡，其中5例FURL成功、1例軟鏡進鏡后仍未尋見結石改擇期行ESWL；1例患者因輸尿管狹窄中止手術，留置雙J管后擇期行ESWL。

軟鏡下部組失敗的1例系因輸尿管狹窄導致輸尿管導引鞘置入困難，予留置雙J管后二期行輸尿管軟鏡碎石。硬鏡下部組失敗的2例中，1例患者結石退回腎盂，術中即刻改行FURL，1例患者因輸尿管狹窄致輸尿管鏡進鏡困難，予以擴張并留置雙J管后二期行RURL。

軟鏡和硬鏡手術失敗的患者經術中或者術后替代方案治療后，均成功碎石。

2.3 兩組手術成功患者手術時間比較

整體和分亞組比較，手術成功患者中，軟鏡組手術時間均明顯長于硬鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.4 兩組手術成功患者嚴重并發癥比較

整體和分亞組比較，手術成功患者中，軟鏡組與硬鏡組嚴重并發癥發生率差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

軟鏡上部組1例進導引鞘時出現輸尿管肌層損傷，經保守治療治愈；1例術后當天出現尿源性膿毒血癥，應用血管活性藥物并經抗感染［9］治療1周余治愈。硬鏡上部組1例碎石時出現輸尿管肌層損傷，術后留置雙J管自愈。

軟鏡下部組1例碎石時出現輸尿管肌層和腎盂黏膜損傷，經保守治療治愈；1例術后第1天出現腰痛，CT檢查明確腎包膜下血腫，經止血和抗感染治療1個月痊愈。硬鏡下部組1例碎石時出現輸尿管穿孔，將結石上推異位碎石并及時中止手術，留置雙J管2個月，經保守治療自愈。

兩組手術成功患者均未出現輸尿管撕脫的4級輸尿管損傷。兩組手術失敗患者采用替代方案治療均未發生嚴重并發癥。

2.5 兩組手術成功患者結石清除率比較

整體比較：手術成功患者中，軟鏡組1個月結石清除率高于硬鏡組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；軟鏡組3個月結石清除率與硬鏡組比較，差異亦無統計學意義（P＞0.05），見表2。

分亞組比較：手術成功患者中，軟鏡上部組1個月結石清除率明顯高于硬鏡上部組，差異有統計學意義（P＜0.05）；軟鏡下部組1個月結石清除率與硬鏡下部組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。軟鏡上部組與硬鏡上部組、軟鏡下部組與硬鏡下部組3個月結石清除率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表2。

3 討論

隨著泌尿外科內鏡技術的不斷發展，經尿道逆行輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石的手術成功率和結石清除率越來越高［10］，手術損傷越來越小，應用范圍越來越廣泛［11-12］。URL治療輸尿管上段結石時首先要插入輸尿管鏡至結石下方，然后置入碎石器械進行碎石，進鏡和碎石過程中需要灌注生理鹽水以確保手術視野清晰，同時用以減輕碎石時產生的能量對輸尿管組織的熱損傷［13］。灌注水流的沖擊作用和碎石過程的機械振動，經常會導致輸尿管結石向上漂移［14］，當結石漂移進入到腎盂甚至腎盞時，輸尿管硬鏡就不能處理，這是造成RURL治療輸尿管上段結石失敗和結石殘留的主要原因。在應用輸尿管鏡治療輸尿管上段結石時，由于輸尿管軟鏡的鏡體比較柔軟，其頭部具有雙向可彎曲性，可以觀察到硬鏡難以到達的腎盂和腎盞，因此很多醫生推薦使用輸尿管軟鏡而不建議首選輸尿管硬鏡。近年來，由于輸尿管鏡技術和碎石設備的進步以及結石封堵器械的發展，特別是攔截網籃的應用，顯著降低了結石漂移的風險［15］，因此越來越多的泌尿外科醫生開始應用輸尿管硬鏡治療輸尿管上段結石［16-17］。有學者研究顯示，目前輸尿管硬鏡在治療輸尿管上段結石乃至超上段結石方面［18］，可以達到與輸尿管軟鏡類似的療效，但這些研究多為回顧性分析，難免存在一定的選擇性偏倚。

近年來本課題組的一項回顧性研究顯示，腎下極平面以下的輸尿管上段結石，RURL聯合攔截網籃與FURL具有類似的臨床療效［5］。本研究采用前瞻性隨機對照試驗，分析輸尿管軟硬鏡治療輸尿管上段結石的臨床療效，并將兩組輸尿管上段結石以腎下極為界分亞組加以探討。本研究軟硬鏡兩組的術者為同一位擁有10年以上輸尿管軟硬鏡手術經驗的高級職稱泌尿外科醫師，手術助手和麻醉醫師均為同一團隊。研究結果顯示，整體上輸尿管硬鏡的手術成功率要低于軟鏡，主要表現在腎下極以上的輸尿管上段結石硬鏡手術成功率較低。由于該部位離腎盂太近，雖然有攔截網籃的輔助應用，但在水流灌注的作用下硬鏡在進鏡尋見結石前就可能有結石漂移返回腎盂或者腎盞。腎下極以下的輸尿管結石應用軟硬鏡治療，手術成功率無明顯差異，這是由于該部位距離腎盂有一定的緩沖空間，在網籃的阻擋下，結石相對不易返回腎盂。硬鏡上部組1個月結石清除率低于軟鏡，同樣是由于結石距離腎盂太近，在碎石時部分結石殘片可從攔截網籃邊緣向上漂移而來不及被捕獲，未完全粉碎的結石進入腎盂從而造成結石殘留。軟鏡組手術時間長于硬鏡組，原因在于軟鏡的結構復雜導致其操作煩瑣，同時軟鏡視野相對狹窄、所用光纖纖細因而碎石能量相對較低［19］。硬鏡上部組手術失敗病例相對較多，主要原因是結石漂移；硬鏡下部組手術失敗相對較少，主要原因是輸尿管狹窄和結石漂移。本研究中兩組嚴重并發癥主要為尿源性膿毒血癥和輸尿管損傷，總體發生率較少，這得益于術者采取了審慎安全的手術態度，以解除輸尿管梗阻為首要目標而不是盲目地追求一次性完美粉碎結石，在輸尿管存在狹窄或扭曲的情況下果斷中止手術，等待二期手術或采取替代方式進行治療。

綜上，對于非復雜輸尿管上段結石，FURL和RURL均為比較安全的手術方式；對于腎下極水平線以上的結石，在手術成功率和1個月結石清除率方面，軟鏡優于硬鏡，是該部位更好的手術方式；對于腎下極水平線以下的輸尿管上段結石，軟硬鏡碎石的手術效果無明顯差異，但硬鏡手術時間更短。本研究的不足在于，病例樣本不太充足，統計結果難免存在偏差；同時未將輸尿管多發結石以及合并腎結石等情況納入研究，臨床中軟鏡可以處理更復雜的病例，在處理復雜輸尿管結石方面，軟鏡的臨床療效可能優于硬鏡。

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［收稿日期］ 2023-12-22" ［編輯］ 何承志