公共衛生體系改革的經濟學分析

摘 要 在人口老齡化、公共衛生風險防范常態化和居民健康意識提高的背景下，公共衛生體系改革已提上重要議程。本文通過創建一個包括預防部門、治療部門和普通消費品部門的一般均衡模型，從理論上闡明了導致醫療衛生系統資源配置總量不足和預防部門與治療部門資源配置結構性失衡問題的內在機制。研究表明，市場均衡下預防外部性會導致預防部門資源配置比例過低而治療部門過高，此時社會福利損失隨預防外部性和治療效率的增加而增大、隨預防效率和居民健康偏好水平的增加而減小。當地方政府以GDP 最大化為目標時，醫療衛生系統內部資源配置扭曲程度更加嚴重，且普通消費品部門的過度擴張加劇了醫療衛生系統資源配置總量不足，由此帶來的社會福利損失會隨著預防外部性、預防效率和居民健康偏好水平的增加而增大。因而，合理調整地方政府激勵機制也是醫療衛生體制改革的重要前提。

關鍵詞 醫療衛生體制;公共衛生;醫防協同

0 引言

長期以來，我國“重醫療、輕預防” （ 以下簡稱“ 重醫輕防”） 問題十分突出。在全國各類醫療衛生機構人員總數持續上升的背景下，2011—2019 年期間疾病預防控制中心人員數呈現明顯下降趨勢（圖1）。新冠肺炎疫情發生后，中央全面深化改革委員會多次召開會議強調公共衛生和預防醫學體系建設的緊迫性與重要性，且出臺了多項改革舉措。2020—2021 年疾病預防控制中心人員數量快速增加（圖1）。2021 年5 月13 日，國家疾病預防控制局正式掛牌成立，顯示出國家對公共衛生體制機制改革的重視和決心。那么，我國長期存在“ 重醫輕防”問題的根源何在？ 現階段推行的公共衛生體系改革措施背后的理論支持和經濟運行邏輯為何？ 均衡的公共衛生體制需要與整體社會經濟制度、居民收入、衛生技術等外部環境條件相適應（杜創和朱恒鵬，2016），在公共衛生風險防范常態化、人口老齡化、居民健康意識提高的新社會環境下，深化公共衛生體制改革應該從哪里入手？ 本文從一般均衡理論出發，構建模型以厘清醫療衛生系統內部“治療”和“預防” 部門之間資源配置結構性失衡的內在機制，進而對現實中醫療衛生體系和公共衛生（預防） 部門長期資源配置不足現象提出經濟學解釋，并為新環境下公共衛生體制改革提出相應的政策建議。

在“醫防協同”機制下，實現資源在“ 預防” 和“ 治療” 兩部門間的最優配置成為推進衛生健康體系建設的關鍵。作為醫療衛生服務的上下游，一方面，預防環節和治療環節緊密聯系、相輔相成;另一方面，二者在作用機制、外部性等方面又具有不同特征。在公共財政理論中，醫療衛生服務具有外部性，但外部性程度有別。改善環境、對突發重大傳染病的控制等公共衛生服務能夠無差別地使人群受益，具有純公共品性質，外部性程度很高;注射疫苗等公共衛生服務雖然存在排他性和競爭性，但可減少其他人感染疾病的風險，也有較高的正外部性;而治療服務的外部性則相對較弱（杜創和朱恒鵬，2016）。且在傳染病防治中，預防投入的效果會隨著疾病流行程度的增加而增加，而治療投入的效果則隨著疾病流行程度的增加而降低（Rowthorn and Toxvaerd，2012）。因此，預防服務整體上的外部性遠高于治療服務。同時，作為醫療系統的上游環節，預防投入能夠有效降低疾病發生率，從而降低整個“預防—患病—治療”周期的總醫療衛生開支，提高社會總體人力資本水平，最終有助于提升社會總福利。

自衛生經濟學誕生以來，大量文獻研究了健康支出、健康創新對經濟增長及健康水平的影響（ 楊建芳等，2006;王弟海等，2008;Hall and Jones， 2007;Agénor， 2008;Jones， 2016;張穎熙和夏杰長，2020），但是關于醫療衛生系統內部資源如何在“ 預防” 和“ 治療” 間實現最優配置的研究則較為缺乏。Heffley（1982）使用馬爾可夫鏈模型分析了總資源、預防效率及治療效率對預防和治療兩部門間資源配置的影響機制。該研究發現，現實中在預防部門的低投入比例可能是在有限預算和特定參數取值條件下的最優選擇。Wang et al. （2016） 建立經濟增長模型，以比較在不同政策目標下預防與治療兩部門間的最優分配。然而他們的模型忽略了現實中防與治兩個環節的上下游緊密聯系①，因而無法為“醫防協同”機制的優化設計和最優資源分配提供有效建議②。且預防作為醫療衛生領域的上游環節，具有很強的正外部性，這一點在Heffley（1982） 和Wang et al. （2016）的研究中均沒有考慮。目前，關于預防外部性的研究主要是建立在單純的傳染病學模型（SIR 及其衍生模型） 之上（ Gersovitz and Hammer，2004;Rowthorn and Toxvaerd，2012），研究局部均衡問題，并沒有將預防和治療納入一般均衡的經濟學分析框架之內，且傳染病學模型難以求得解析解，因而無法充分討論預防、治療兩部門間的資源配置問題。總的來看，現有中外文獻尚缺少一個同時考慮預防外部性和預防、治療兩部門間協同作用的理論框架，特別是缺乏在一般均衡下研究以上問題的統一性經濟學分析框架，而填補這個研究空白也正是本文在理論方面的主要目標與貢獻所在。

回溯歷史，21 世紀初，SARS 疫情的暴發曾引起對醫療衛生系統的廣泛討論與關注，大量文獻對我國醫療衛生支出結構中城鄉之間、地區之間、部門之間的醫療資源配置不公平、不合理現象進行了闡述。其中，在醫療資源部門間配置問題上，我國對預防部門的投入遠遠低于對治療部門的投入，存在嚴重的“重醫輕防”現象。SARS 疫情之后，國家相繼出臺了一系列政策，旨在扭轉這種局面。2005 年出臺了《關于疾病預防控制體系建設的若干規定》，以進一步加強對疾病預防體系的建設;2016 年10 月25 日，中共中央、國務院印發的《“ 健康中國2030”規劃綱要》中提出“健康優先”“科學發展”的指導思想，指出要“把健康擺在優先發展的戰略地位”“堅持預防為主、防治結合”。然而由于政策設計與實施的局限性，現實中預防和治療部門間的資源配置問題始終沒有得到很好的解決。2009 年新醫改以來，我國在疾病治療上的人員配置比例、財政支出比例逐年提高，而在公共衛生（疾病預防） 上的人員配置比例、財政支出比例則逐年下降（鄧峰等，2019）①;從衛生機構的支出角度來看，如圖2 所示，醫院的費用占比整體呈上升趨勢，而專業公共衛生機構的費用占比則逐年下降。“重醫輕防”的現象不僅沒有得到改善，反而愈加嚴重。

在“中國式分權”的財政體制下（Qian and Roland， 1998），地方政府是經濟活動的主要參與者，承擔了70%以上的公共財政支出（Xu，2011）。在醫療衛生領域，地方政府扮演的角色則更為重要，例如，2018 年我國醫療衛生系統內地方公共財政支出占全國財政總支出的98. 65%①。同時，我國地方政府官員也受到干部考核和晉升機制的激勵和約束。在中國地方官員晉升錦標賽機制下（ Liand Zhou，2005;周黎安，2007），地方GDP 成為關鍵的考核指標（ 傅勇和張宴，2007;Xiong，2018）②。而且，GDP 與地方稅收直接掛鉤，經濟利益使得此種激勵進一步得到強化。近年來，地方官員考核體系得到較大調整。如2013 年11 月出臺的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》強調，“ 完善發展成果考核評價體系，糾正單純以經濟增長速度評定政績的偏向，加大資源消耗、環境損害、生態效益、產能過剩、科技創新、安全生產、新增債務等指標的權重，更加重視勞動就業、居民收入、社會保障、人民健康狀況”。但由于健康目標難以量化，2013 年后醫療衛生部門的資源配置扭曲并未出現緩解。對于地方政府而言，資金投入到治療環節，解決多少患者的生病就醫問題，這是可量化的政績;治療環節本身也能產生直接的經濟效益，可更有效地提高地方GDP。相較而言，預防工作所能產生的效果具有長期性且不易量化③，且預防工作做得越好，居民患病率越低，其醫療需求下降，醫療衛生部門所能產生的GDP 反而下降，因此存在誘使地方政府忽視預防、重視治療的隱性制度激勵。本文進一步從政府激勵機制出發，拓展理論模型，對我國長期以來“重醫輕防” 現象進行制度性解釋，并深入探討在具體實施公共衛生體系改革時如何調整優化地方政府激勵機制這一問題。

為更加清晰地闡明上述機制，本文構建一個包含預防產品、治療產品和普通消費品三個部門的一般均衡模型，同時引入政府，探討在醫防協同機制和預防存在外部性的條件下，預防和治療兩部門間的最優資源配置問題，討論在不同的政策目標下政府的產業政策設計，為“重醫輕防”現象提供合理的理論解釋和相關政策建議。研究表明，由于預防外部性的存在，當無政府干預時，市場均衡之下會出現資源在預防部門配置不足，而在治療部門配置過度的現象;以社會福利最大化為目標的政府會對預防部門設定相對更加優惠的產業政策以增加均衡時的預防部門資源配置，且隨著預防投入接近社會最優比例，實現相同的健康水平所需的醫療支出降低。這從經濟學理論上闡明了預防能夠降低醫療衛生總費用這一觀點，同時也為“堅持預防為主”的重要性提供理論依據。當地方政府以GDP 最大化為主要政策目標時，會運用相關產業政策，對普通消費品部門進行補貼，客觀上造成了對醫療衛生系統總體資源投入的過分擠壓;而在醫療衛生系統內部，政府的產業政策進一步擠占了預防環節的資源投入，使得預防部門的資源分配比例過低、治療部門的資源分配比例過高。

均衡的公共衛生體制需要與客觀環境條件相適應（ 杜創和朱恒鵬，2016），為了分析伴隨我國經濟增長歷程出現的疾病譜變化、城鎮化、醫療技術發展與居民健康偏好提高等對預防外部性造成的均衡配置扭曲程度的影響，本文通過數值模擬進行比較靜態分析，結果表明，隨著預防外部性或治療效率增大，市場均衡帶來的效率損失也增大;而當預防效率和居民健康偏好增加時，市場均衡帶來的效率損失減小。這較好地解釋了近年來由于醫療技術快速發展所造成的治療領域過度擴張。從中也可以得出應加大對預防、預測技術研發投入的政策建議。但如果政府以GDP 最大化為目標，社會福利損失則會隨著預防外部性、預防效率以及居民健康偏好的提高而增加，隨著治療效率的提升則有一定程度的下降。因而，合理調整地方政府激勵機制也是實施公共衛生體系改革的重要前提。

本文的創新性主要體現在以下三個方面：（1）從研究議題看，新冠疫情暴發后，學者們聚焦于對疫情沖擊的影響以及國家應急管理體系的事后應對分析（孫玉棟和王強，2020;姜長云和姜惠宸，2020;張曉晶和劉磊，2020;蔡昉等，2021），而忽略了從源頭上對長期經濟發展和健康水平變化的大背景下對我國公共衛生體系改革的探討和研究。本文聚焦于對我國長期醫療資源總體配置不足和內部“重醫輕防”這一現象進行理論分析，同時對伴隨經濟增長出現的預防外部性大小變化、預防醫療技術發展以及居民健康偏好等因素對于市場失靈的嚴重程度的影響進行探討。（2） 從研究視角看，本文首次將預防和治療兩部門的有機聯系和預防外部性同時納入一般均衡模型，用經濟學理論探討現實中醫療衛生體系和公共衛生機制中存在的問題，為研究“醫防協同”機制下醫療衛生系統的最優資源配置問題提供了新的分析框架。（3） 從研究結論看，本研究首次從理論上闡明了我國醫療衛生系統總體資源配置不足、系統內部“ 重醫輕防”現象的內在機制，并指出預防外部性、預防效率、治療效率、居民健康偏好水平以及地方官員晉升激勵機制在醫療衛生系統資源配置中的重要作用，為我國人口老齡化和公共衛生風險防范常態化的新形勢下公共衛生體系改革，提供了有價值的理論參考，具有重要的實踐指導意義。

本文余下部分的結構安排如下。第1 部分構建一個包含政府的一般均衡模型。第2 部分對無政府干預、政府以社會最優為目標和政府以GDP 最大化為目標的三種競爭性均衡進行分析，研究政府不同目標下的政策設計。第3 部分基于理論模型進行數值模擬，對三種均衡進行對比分析。第4 部分使用數值模擬的方法對預防外部性造成的社會福利損失程度的影響因素進行探究。最后為本文的結論及政策建議。