基層糖尿病微血管疾病篩查與防治專家共識（2024）

通信作者：孫子林，主任醫師，東南大學附屬中大醫院；E-mail：sunzilin1963@126.com

【摘要】 糖尿病微血管疾病（DMiVD）是糖尿病常見的慢性并發癥，早期識別及有效干預可以顯著提高患者生活質量，改善預后。中國微循環學會糖尿病與微循環專業委員會和中華醫學會內分泌學分會基層內分泌代謝病學組組織領域內專家，以2021年版為基礎，結合最新研究進展，特別針對基層臨床實際需求，修訂《基層糖尿病微血管疾病篩查與防治專家共識（2024）》。該共識詳盡闡述了DMiVD（糖尿病視網膜病變、糖尿病腎臟病、遠端對稱性多發性神經病變和糖尿病心肌病）的篩查方法、綜合管理及防治策略，明確分級診療及轉診流程，強化防治DMiVD重要性，為廣大醫師特別是基層醫生及全科醫生提供指導和建議，降低DMiVD的發生率、惡化率以及致殘致死率。

【關鍵詞】 糖尿病微血管疾病；基層；危險因素；篩查；疾病綜合管理；分級診療；轉診；專家共識

【中圖分類號】 R 587.23 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0163

Expert Consensus on Screening and Prevention of Diabetic Microvascular Disease for Primary Care（2024）

Diabetes and Microcirculation Professional Committee of Chinese Society of Microcirculation，Primary Endocrine and Metabolic Diseases Group of the Chinese Society of Endocrinology

Corresponding author：SUN Zilin，Chief physician，Zhongda Hospital，Southeast University；E-mail：sunzilin1963@126.com

【Abstract】 Diabetic microvascular disease（DMiVD） is the most common chronic complication of diabetes mellitus，and early identification and effective intervention can significantly improve patients' quality of life and prognosis. The Diabetes and Microcirculation Professional Committee of Chinese Society of Microcirculation and the Primary Endocrine and Metabolic Diseases Group of the Chinese Society of Endocrinology have convened experts in the field to revise the Expert Consensus on Screening and Prevention of Diabetic Microvascular Diseases for Primary Care（2024），based on the 2021 edition，considering the latest research advances and the specific needs of primary care. This consensus elaborates the screening methods，comprehensive management and prevention strategies for DMiVD（diabetic retinopathy，diabetic kidney disease，distal symmetric polyneuropathy and diabetic cardiomyopathy），clarifies the graded diagnosis and treatment and referral processes，emphasizes the importance of preventing and treating DMiVD，and offers guidance and recommendations for physicians，particularly primary care physicians and general practitioners. The aim is to reduce the incidence，progression，and disability associated with DMiVD，ultimately lowering morbidity and mortality rates.

【Key words】 Diabetic microvascular disease；Primary care；Risk factors；Screening；Comprehensive disease management；Graded diagnosis and treatment；Referral；Expert consensus

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是21世紀全球主要健康問題之一。據國際糖尿病聯盟預計，到2030年全球成年DM患者將達到6.43億［1］。中國DM患者約1.409億，40年間增長近20倍［2］。中國DM患病率的持續增長歸因于多種因素，例如人口老齡化加劇、城市化進程加速、超重和肥胖率增加及生活方式變化等。

微血管是指前動脈小分支（直徑100～500 μm）、小動脈（直徑<100 μm）、毛細血管和小靜脈，主要參與血壓調節、組織灌注、物質交換等過程。DM患者長期糖脂代謝紊亂，引起微循環局部穩態失衡，導致微血管疾病發生［3］。糖尿病微血管疾病（diabetic microvascular disease，DMiVD）發生較隱匿，在臨床明確診斷時常已處于不可逆階段。其中，糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是工作年齡人群視力損傷與致盲的主要原因［4］；糖尿病腎臟病（diabetic kidney disease，DKD）是終末期腎病的主要原因［5］；遠端對稱性多發性神經病變（distal symmetric polyneuropathy，DSPN）是糖尿病足潰瘍和截肢的首要危險因素［6］；糖尿病心肌病（diabetic cardiomyopathy，DCM）則是嚴重心力衰竭、惡性心律失常乃至心源性休克的重要原因［7］。目前，DMiVD的管理存在重診斷、輕篩查，重治療、輕預防，重局部治療、輕整體調理的現象。因此，制訂正確的疾病管理策略，對防止DMiVD發生，延緩其進展至關重要。

中國微循環學會糖尿病與微循環專業委員會和中華醫學會內分泌學分會基層內分泌代謝病學組組織國內內分泌科、眼科、腎臟科、神經科、心血管科、中醫科以及公共衛生等多學科專家，依據國內外最新研究成果，基于現有的循證證據，結合中國臨床實踐經驗，共同制訂了本共識。

本共識對證據級別水平定義表述如下：證據水平A指證據基于多項隨機臨床試驗或薈萃分析；證據水平B指證據基于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究；證據水平C僅為專家共識意見和/或基于小規模研究、回顧性研究和注冊研究結果。

本共識對推薦級別表述如下：Ⅰ類指研究證據支持和/或一致公認有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用；Ⅱ類指有用和/或有效的證據尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療，可以使用；Ⅲ類指已證實和/或一致公認無用和/或無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。

1 DMiVD的流行病學現狀

中國DM患者心血管疾病危險因素全國性評估研究（3B研究）表明，病程不足1年的DM患者，DMiVD患病率約為20%，病程超過10年的則高達50%［8］。研究數據顯示，中國DR、DKD、DSPN患病率分別為20%～30%［9］、30%～40%［10］、30%～50%［11］。其中，威脅視力的DR患病率為5.25%～13.13%［12-14］；30%～50%的終末期腎病因DKD導致［15］；因糖尿病足潰瘍導致的年病死率和截肢率分別為11%和22%［16-17］；糖尿病自主神經病變引起的糖尿病性勃起功能障礙（diabetes mellitus-induced erectile dysfunction，DMED）患者占26.1%［18］。目前，國內尚缺乏DCM大樣本人群的流行病學資料，據國外數據報道，DCM發生率為30%～60%，DM患者的心力衰竭住院率是非DM患者的2倍［19-21］。由此可見，DMiVD不良結局高發，嚴重影響患者生活質量。

數據顯示，中國DM醫療費用和人均經濟負擔分別以6.32%和6.02%的年增長率上升，近10年經濟損失達3.8萬億元，其中80%用于治療慢性并發癥。直接成本與間接成本的年增長率分別為5.98%和7.31%，直接成本占DM總經濟負擔的73.7%。預計到2030年，中國DM總成本占GDP的百分比將從1.58%增加到1.69%，增長速度將超過中國GDP增長率［22］。

2 DMiVD相關危險因素

DMiVD危險因素分為可干預因素和不可干預因素。性別、年齡、遺傳或家族史、DM病程等是不可干預因素。可干預因素包括代謝綜合征（高血糖、高血壓、血脂異常、超重/肥胖）、不良膳食結構、運動不足、吸煙、飲酒等［23-24］。近年來，高尿酸血癥［25］、高血漿纖維蛋白原［26］、高同型半胱氨酸［27］等在DMiVD中的作用也逐漸被重視，成為新的危險因素。

DMiVD的危險因素因病變類型存在差異［28］，不同靶器官的危險因素權重也不同。高血糖是DR、DSPN發生和發展的最關鍵因素［29］。糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）和空腹血糖是DR發生與進展的重要危險因素［30］。此外，尿酸、糖基化終產物和絕對尿白蛋白排泄率、腎小球濾過率（GFR）等是DKD發生與進展的特異性危險因素［31-33］。血漿纖維蛋白原水平升高是DKD、DSPN發生、發展的獨立危險因素［34-36］。

3 DMiVD篩查與診斷

3.1 DR

【推薦意見】 確診2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）后立即進行眼底篩查。1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）患者，若12周歲前確診，則滿12歲時篩查；若12周歲后確診，則在發病5年內篩查。（ⅠA）

無DR且血糖控制穩定者，則1～2年復查1次，有DR者則增加檢查頻率。（ⅠA）

3.1.1 篩查

3.1.1.1 篩查對象：T2DM患者和年滿12周歲的T1DM患者。

3.1.1.2 篩查起始時間及頻率：（1）T1DM，年滿12周歲后每年篩查，12周歲后確診者5年內必須進行第1次篩查，之后1次/年［4］。（2）T2DM確診后即開始進行全面眼科檢查，1次/年［4］。（3）如果1次或多次年度眼科檢查沒有視網膜病變的證據，并且血糖在目標范圍內，則1～2年復查1次［6］。（4）輕度非增生型DR（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）患者6～12個月復查1次，中度NPDR患者3～6個月復查1次，重度NPDR隨訪頻率<3個月；增生型DR（proliferative diabetic retinopathy，PDR）應每個月進行隨訪［4］。（5）合并糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）的患者，3個月內至眼科檢查［4］。（6）DM合并妊娠者，推薦第1次產檢時篩查，妊娠后每3個月篩查1次及產后1年內篩查［4］。

3.1.1.3 篩查方法：DM患者確診后及時進行眼科評估，包括視力、眼壓、房角、虹膜、晶狀體及眼底檢查。推薦經過培訓的醫技護人員使用免散瞳眼底照相機，拍攝2張以上以黃斑和視乳頭為中心的45°眼底后極部彩色照片用于初步篩查及隨訪。其他散瞳眼底照相方法，如單視野、雙視野等用于DR篩查、診斷與分級評估，但需要在具備眼專科的醫療機構進行。

光學相干斷層掃描是檢測和評估DME的常用方法，檢測方法無創、便捷，無須散瞳，因此，有條件的醫療機構可以用于輔助DR篩查。

人工智能在DR的篩查和診斷方面展現了巨大潛力，鼓勵有條件的非眼科機構，借助國家藥品監督管理局認可的軟件或人工智能技術，輔助開展DR篩查。

3.1.2 診斷：DR分為NPDR和PDR；根據是否累及黃斑中心，將DME分為未累及黃斑中心凹的DME（NCI-DME）和累及黃斑中心凹的DME（CI-DME）（表1）。

3.2 DKD

【推薦意見】 T2DM患者每年至少1次尿常規、尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin/creatinine ratio，UACR）、估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）篩查。（ⅡA）

根據UACR升高和/或eGFR下降，同時排除其他非DKD原因明確診斷。（ⅠA）

3.2.1 篩查

3.2.1.1 篩查對象：T2DM患者和病史5年以上的T1DM患者。

3.2.1.2 篩查起始時間及頻率：（1）T2DM患者確診時立即篩查腎臟病變，以后每年至少篩查1次。（2）T1DM患者確診5年后篩查腎臟病變，以后每年至少篩查1次。

3.2.1.3 篩查方法：包括尿常規、UACR和eGFR，結合患者情況選擇篩查指標。（1）尿常規：尿蛋白陽性反應腎臟受累情況，可作為早期篩查DKD的參考指標［37］。（2）尿微量白蛋白：UACR是DKD早期損傷的標志物［38-40］，并且UACR檢測操作簡便，便于DKD早期診斷、監測及DKD治療效果評估。UACR>30 mg/g為尿白蛋白排泄增加（即白蛋白尿），其中，30～300 mg/g為微量白蛋白尿，>300 mg/g為大量白蛋白尿。（3）eGFR：對于有DKD風險的成年人，建議使用基于肌酐的估算腎小球濾過率（eGFRcr）方法，如胱抑素C可用，則應根據肌酐和胱抑素C的組合公式（CKD-EPI cystatin C equation，https：//www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator）評估慢性腎臟病（CKD）程度。

3.2.2 診斷：目前DKD沿用的診斷依據以2014年美國糖尿病協會與美國腎臟病基金會共識為準，認為DKD主要診斷依據為UACR>30 mg/g和/或eGFR<60 mL·min-1·（1.73 m2）-1持續超過3個月。臨床上至少滿足以下1項條件者，可符合DKD的診斷。（1）排除干擾因素，在3～6個月的3次檢測中至少2次UACR≥30 mg/g或UACR≥30 mg/24 h（≥20 μg/min）。（2）eGFR<60 mL·min-1·（1.73 m2）-1持續3個月以上。（3）臨床診斷時，出現以下情況之一的應考慮由其他非DKD引起的可能/zPC3c5fjye/KhWmLF0Aqw==：①T1DM病程較短（<10年）或未合并DR；②eGFR迅速下降，即eGFR年下降超過5 mL·min-1·（1.73 m2）-1或者eGFR急劇下降超過30%［41］；③尿蛋白迅速增加或出現腎病綜合征；④頑固性高血壓；⑤出現活動性尿沉渣（紅細胞、白細胞或細胞管型等）；⑥合并其他系統性疾病的癥狀或體征；⑦給予血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）治療后2～3個月，eGFR下降>30%；⑧腎臟超聲發現異常。

3.3 DSPN

【推薦意見】 推薦針刺痛覺、溫度覺、踝反射、振動覺、壓力覺5項體征檢查作為主要篩查項目。（ⅠA）

3.3.1 篩查

3.3.1.1 篩查對象：T2DM患者和病史5年以上的T1DM患者。

3.3.1.2 篩查頻率：每年至少篩查1次。有病變者結合糖尿病足發生風險，將頻次增加到3～6個月篩查1次［42］。

3.3.1.3 篩查方法：包括詳細病史采集，癥狀及體征檢查，自主神經病變評估，神經功能評估。常規采用5項體征檢查（針刺痛覺、溫度覺、踝反射、振動覺、壓力覺）等方法半定量評估患者感覺和運動神經病變。128 Hz音叉試驗檢查振動覺，10 g尼龍單絲試驗檢查壓力覺和踝反射。一般采用神經病理性疼痛評估量表和視覺模擬評分法評估糖尿病神經病理性疼痛（diabetic peripheral neuropathic pain，DPNP）。此外，所有患者應每年進行10 g尼龍單絲試驗評估“高危足”，以確定足部是否有潰瘍和截肢風險。

3.3.2 診斷：DSPN是糖尿病神經病變的一種常見類型，常表現為對稱性多發性感覺神經病變，從下肢遠端逐漸向近端發展，患者會出現“手套襪子樣”感覺異常。50%的DM患者出現DPNP，首先表現為灼痛、電擊樣痛和銳痛；其次是酸痛、冷痛、刺痛和誘發性疼痛。DSPN若累及大神經纖維，則表現為麻木以及位置覺異常。有近50%的DSPN無癥狀，DM患者需要定期進行DSPN篩查明確診斷。DSPN為排除性診斷，診斷標準見表2。

自主神經病變也是糖尿病神經病變的常見類型，對伴有DMiVD的患者，應當對其心血管系統、消化系統、泌尿生殖系統以及泌汗功能障礙的癥狀及體征進行評估。出現以下癥狀時，需轉上級醫院進一步評估和診治：（1）靜息性心動過速（休息狀態下心率>100次/min）、直立性低血壓；（2）反復食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹瀉/便秘交替等；（3）小便淋漓不盡、排尿困難、尿潴留，和/或勃起功能障礙、性欲減退、陰道干澀、性生活困難等；（4）皮膚干燥皸裂、脫屑等泌汗減少表現；（5）瞳孔收縮、擴張異常；（6）對低血糖無感知，低血糖時無饑餓感、心悸、頭暈、手抖、乏力等癥狀。

3.4 DCM

【推薦意見】 基層醫療機構對已經確診的 DM患者，至少每年進行1次心電圖檢查。（ⅠB）

DCM是指發生于DM患者，不能用高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及其他心臟病變來解釋的心肌疾病。目前，DCM尚無統一的診斷標準，建議基層醫療機構對已經確診的DM患者至少每年進行1次心電圖檢查。當心電圖示左心室高電壓、ST-T改變、心律失常者應及時轉上一級醫院進行相關檢查，進一步確診DCM。當伴有DR、DKD時，則支持DCM診斷［43］（掃描本文首頁二維碼查看DCM篩查流程圖）。

4 DMiVD防治

4.1 危險因素管理

鑒于DM及其DMiVD發生和進展的隱匿性，需要對DM患者進行早期篩查、健康教育，以及合理膳食、規律運動、藥物管理、疾病監測指導，確保各項指標控制在目標值（掃描本文首頁二維碼查看DMiVD危險因素目標值）。一項強化生活方式干預的多中心隨機臨床試驗（Look AHEAD試驗）數據顯示，強化生活方式干預可使晚期腎病發生風險降低31%，DR發生風險降低14%［44］。中國大慶糖尿病預防研究表明，早期進行危險因素管理的患者，微血管并發癥發生率降低35%，心血管疾病病死率降低33%，全因病死率降低26%［45-46］。一項為期5年的研究結果表明，對DM患者進行早期危險因素干預，在研究期間人均可節省7 294美元醫療費用［47-48］。

4.1.1 DM早期篩查：《基層2型糖尿病篩查專家共識》建議，應在DM高危人群中篩查DM。DM的早期篩查及早期干預可以預防或延緩DMiVD的發生發展［49］。一項納入全國24家醫院共4 831例DM患者的橫斷面研究顯示，在新診斷DM人群中，DR患病率為8.2%，進行血糖管理后，3年內DR發病率降至4.7%［50］。一項關于DR病程的研究顯示，對T2DM患者每年1次眼底檢查，可使DR患者失明風險降低94.4%［51］。另一項探討胰島素抵抗代謝指數（METS-IR）與CKD及白蛋白尿的相關性研究顯示，CKD和白蛋白尿的比例隨空腹血糖、HbA1c升高而顯著升高。METS-IR每增加1，CKD和白蛋白尿的患病風險均增加2%［52］（掃描本文首頁二維碼查看DM早期篩查流程圖）。

4.1.2 合理膳食：所有DM患者應遵循高膳食纖維、低糖、低脂、低鹽的原則，減少精加工食品攝入。飲食中增加全谷物、新鮮果蔬、優質蛋白（動物蛋白如瘦肉、魚、蝦等；植物蛋白如豆制品）及富含抗氧化物質的食物，可適當增加不飽和脂肪酸（如魚油、部分堅果等），控制高膽固醇食物攝入。地中海飲食（PREDIMED）研究表明，參與飲食管理的T2DM患者，DR發生率明顯降低［53］。中老年T2DM患者膳食管理的結果顯示，達到膳食長鏈ω-3多不飽和脂肪酸推薦攝入量的參與者，與未達到膳食目標的參與者相比，新發威脅視力的DR風險降低了48%［54］。

4.1.3 規律運動：持續規律運動可促進體質量下降，降低T2DM患者HbA1c水平［55］。KUWATA等［56］的研究表明，在T2DM患者中，規律運動可降低DR、DKD的發生率。5次/周、≥30 min/次的規律運動，可使DR進展的風險降低40%［56-58］。大慶研究結果顯示，飲食聯合運動管理顯著降低DR、DKD、糖尿病神經病變發生風險［46］。DKD患者進行適當強度的有氧運動（快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球），可延緩DKD進展，減少死亡風險［59］。運動可促進神經纖維再生，糖尿病足患者在醫師指導下訓練，可降低足部潰瘍的發生率［60］。此外，選擇步行、搭乘公共交通工具或騎自行車等出行方式，可助力健康管理。

4.1.4 戒煙、限酒及其他生活方式管理：DM患者應戒煙，同時避免二手煙暴露，戒煙可延緩DMiVD進展［61］。多項研究結果表明，飲酒與PDR、糖尿病神經病變以及大量白蛋白尿的風險呈U型相關。每周飲酒量30～70 g可降低DMiVD的發生風險，但飲酒量>70 g時，DMiVD的發生風險會逐步升高［62-63］。

規律作息、充足睡眠和積極心態，也可有效預防或延緩DMiVD的發生及發展。數據表明，睡眠時間與T2DM患者的HbA1c水平呈U型關系，睡眠時間過長

（>8 h）或過短（<6 h）均會影響血糖控制［64］。糖尿病足高風險人群應選擇具有保護作用的鞋襪，確保舒適透氣，避免足部損傷，并定期檢查雙腳及時處理皮膚問題。

4.1.5 體質量管理：超重與肥胖是代謝性疾病常見的共病因素，控制體質量可降低DMiVD風險［65-66］。經生活方式干預后體質量仍不達標的患者，也可聯合使用二甲雙胍、胰高血糖素樣肽1受體激動劑（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1 RA）、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）等具有減重作用的降糖藥物（限T2DM），重度肥胖者可選擇手術減重。

4.1.6 血糖管理：早期嚴格控制血糖可降低DMiVD的發生風險。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）發現［67］，加強血糖控制能夠降低新診斷T2DM患者DMiVD發生率，HbA1c水平每下降1%，DMiVD的風險降低37%。糖尿病控制和并發癥試驗（DCCT）研究顯示，控制血糖可使重度NPDR、尿微量白蛋白、周圍神經病變的發生率分別下降47%、39%和60%［68-70］。

建議年輕、病程短、無嚴重并發癥、低血糖風險以及其他健康問題的患者，HbA1c控制在6.5%以下，空腹血糖目標值控制在4.4～7.0 mmol/L，餐后血糖控制在4.4～10.0 mmol/L。老年患者以及嚴重并發癥患者，目標值可適當放寬。

DM患者選擇升糖指數較低的碳水化合物（如全谷類），增加富含不飽和脂肪酸食物（如魚類、堅果類）和低脂食物，嚴格控制每日食鹽攝入量（<5 g），選擇規律中等強度的有氧運動等。若單純的生活方式管理不能有效控制血糖，則啟動藥物治療。二甲雙胍是T2DM患者控制血糖的首選和基礎用藥，若無禁忌證應一直保留在治療方案中［24］。對于使用二甲雙胍不能達標的患者，在無使用禁忌的情況下，需聯合用藥。磺酰脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（dipeptidyl peptidase-4 inhibitor，DPP-4i）、SGLT2i、GLP-1 RA以及胰島素是主要的聯合用藥。多項臨床研究結果證實，SGLT2i［71-74］和GLP-1 RA［75-78］具有明確的腎臟獲益。超重或肥胖患者，可選擇二甲雙胍聯合SGLT2i或GLP-1 RA治療。治療3個月后血糖仍不達標者，應選擇第三種降糖藥物聯合治療。當出現以下任一情況［血糖≥16.7 mmol/L、HbA1c>10%、有高血糖癥狀、分解代謝（意外體質量減輕）］的患者，則開始胰島素治療［79］。常用降糖藥物見表3。

4.1.7 血壓管理：中國大約有60%的T2DM患者合并高血壓，極大增加了DMiVD的發生率及病死率。多項研究結果顯示，降壓可降低T2DM患者DMiVD發生率，延緩疾病進展［80-81］。建議DM患者定期測量血壓（必要時行24 h動態血壓監測），血壓控制目標為≤130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。當收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg時，在改善生活方式基礎上，啟動降壓治療［82-83］。伴微量白蛋白尿的患者應該立即使用降壓藥物治療。

T2DM合并高血壓患者，推薦起始使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑、ACEI、ARB或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）［84］。當血壓≥160/100 mmHg或高于目標值20/10 mmHg及以上，以及單藥治療未達標患者，應啟動2種降壓藥物的聯合方案或單片復方制劑治療。優先推薦RAAS抑制劑聯合鈣通道阻滯劑（CCB）或利尿劑，心率增快（靜息心率>80次/min）或合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）和心力衰竭者，在排除禁忌證后，可考慮加用β受體阻滯劑。如血壓仍不能達標，可考慮三聯藥物治療，推薦三藥聯合方案為RAAS抑制劑+CCB+利尿劑。3種降壓藥物治療后仍不達標的頑固性高血壓患者，可加用高選擇性鹽皮質激素受體拮抗劑（mineralocorticoid recc3a14f9bb38eb122d9a6de0109b18990d80164ec8139cee5c3c818592c3e1cfdeptor antagonists，MRA）非奈利酮［85］或α受體阻滯劑。常用降壓藥物見表4。

4.1.8 血脂管理：血脂異常是DMiVD的重要危險因素，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是DM患者降脂治療的主要目標，非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）為次要目標（non-HDL-C目標水平計算公式：nonHDL-C=LDL-C+0.8 mmol/L）。控制甘油三酯（TG）水平對降低DMiVD發生風險至關重要，尤其在LDL-C達到最佳水平后，降低TG可為降低這一風險帶來額外益處。控制TG水平可分別使DR、DKD和糖尿病周圍神經病變的風險下降30%、25%和20%［86-87］。當2.3 mmol/L<TG≤5.6 mmol/L時，在他汀類藥物治療的基礎上，聯合貝特類藥物或ω-3脂肪酸［88］。當TG>5.6 mmol/L時，應采取更加積極的生活方式干預和藥物治療。

根據T2DM病程長短、是否合并ASCVD及主要靶器官損害，將T2DM患者心血管疾病分為高危、極高危和超高危組（掃描本文首頁二維碼查看T2DM心血管疾病的風險分層）［89］。建議根據心血管疾病風險分層確定T2DM患者LDL-C控制目標值，并對應治療（掃描本文首頁二維碼查看降脂治療達標流程圖）。

建議40歲及以上的T2DM患者，無論基線膽固醇水平如何，均使用他汀類藥物進行ASCVD一級預防（妊娠期婦女禁用）。多項研究結果顯示，T2DM患者使用他汀類藥物治療，可延緩DR、DKD、DSPN進展［90-92］。單用他汀類藥物后LDL-C不達標者或他汀類藥物不耐受者，建議聯用膽固醇吸收抑制劑和/或前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑/小干擾RNA制劑英克司蘭（inclisiran）。在他汀類藥物治療的基礎上，優先考慮貝特類藥物或高劑量ω-3脂肪酸，同時密切監測由高TG水平引起的急性胰腺炎，若治療未達標，可謹慎增加煙酸類藥物［93］。常用降脂藥物見表5。

4.2 DMiVD治療

4.2.1 DR及DME：（1）整體治療：①降糖治療：控制血糖是延緩DR進展的關鍵。根據患者糖耐量狀態、胰島β細胞功能及并發癥情況，優先選擇具有明確微血管保護作用的降糖藥物。對于口服降糖藥物控制不佳的患者，適時啟用胰島素治療。②降壓治療：對于合并高血壓的DR/DME患者，應積極將血壓控制在目標范圍（一般<130/80 mmHg）。既往研究結果顯示，ACEI及ARB均可減緩DR進展，干預后的DME改善率為55.45%［94-95］。③降脂治療：非諾貝特在DR的治療中發揮作用。研究表明，非諾貝特可減少DR的進展，降低PDR及威脅視力的DR的風險［96-97］。④改善微循環可延緩DR進展，可用于DR早期并應貫穿治療始終。血管擴張劑的應用可抑制血管增生，對控制病情發展具有積極意義。血管內皮保護劑（例如羥苯磺酸鈣）能夠減輕炎癥，改善血管內皮功能紊亂，并降低微血管滲漏。銀杏葉提取物（EGb761）可以改善視網膜毛細血管血流速度，促進血液灌注。復方樟柳堿等局部用藥可以激活微血管自律運動，增加視網膜的供血供氧［98］。期待開展更多高質量的DR多中心研究，為臨床提供更多

參考。

（2）眼專科治療：包括激光光凝、抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）玻璃體腔內注射和玻璃體手術［4］。①合并DME輕至中度NPDR患者，當視力有明顯下降時，可進行抗VEGF治療，需密切隨訪。重度NPDR和早期PDR患者，應及時轉至眼科治療，可以在全視網膜激光光凝（panretinal photocoagulation，PRP）治療前先行抗VEGF藥物治療。②嚴重玻璃體積血或視網膜前出血無法進行PRP的患者，可行玻璃體切割術。③針對抗VEGF藥物治療應答不良或者無應答的DME患者，有條件推薦更換眼內注射激素治療。④對于人工晶狀體眼或者具有全身心血管疾病高危因素的DME患者，可考慮一線使用眼內激素治療，減輕水腫程度，降低早晚期黃斑水腫視網膜厚度，減少滲漏。

（3）中醫中藥：證型與方劑：①氣陰兩虛、脈絡瘀阻證：證見視物模糊，目睛干澀，視物變形，神疲乏力，舌淡紅、苔薄白或舌紅少苔、脈沉細無力。治法為益氣養陰，活血通絡。代表方選用生脈散合杞菊地黃丸加減。②肝腎虧虛、目絡失養證：證見視物模糊，目睛干澀，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，肢體麻木，大便干結，舌暗紅少苔，脈細澀。治法采用滋腎養肝，潤燥通絡。代表方為六味地黃丸加減。③陰虛燥熱、目絡不利證：證見視力減退，目睛干澀，口舌干燥，消谷善饑，舌紅苔薄黃，脈細數。治法采用滋陰清熱。代表方為玉泉丸合白虎加人參湯加減。④肝陽上亢、熱傷目絡證：證見驟然視物模糊或視力下降，或黑影，頭暈目眩，急躁易怒，目赤面紅，舌紅少苔，脈弦。治法采用平肝潛陽。代表方為選用犀角地黃湯合天麻鉤藤飲加減。

中成藥：推薦芪明顆粒［99-100］、復方丹參滴丸［101］、止血祛瘀明目片［102］等，見表6。

非藥物治療：針刺及眼周穴位按摩［103-104］。

4.2.2 DKD：（1）降糖藥物：DKD患者無論血糖是否已達標，優先選用具有明確腎臟保護作用的SGLT2i、GLP-1 RA。建議eGFR≥20 mL·min-1·（1.73 m2）-1且尿白蛋白≥200 mg/g或尿白蛋白<200 mg/g的T2DM患者使用SGLT2i，不論HbA1c基線水平和目標值如何，均考慮使用SGLT2i保護腎臟［73-74］。一項關于SGLT2i試驗數據分析［71］表明，SGLT2i可顯著改善CKD不良結局。另一項隨機對照研究［72］發現，使用卡格列凈治療T2DM合并CKD患者，腎臟復合事件（終末期腎病、血肌酐水平加倍或腎臟疾病死亡）發生風險降低34%。DAPA-CKD研究結果［105］顯示，使用達格列凈，可使主要研究終點（eGFR持續下降≥50%，終末期腎病，腎病死亡或心血管死亡）風險降低39%。目前國內已批準使用的SGLT2i包括達格列凈、恩格列凈、卡格列凈、艾托格列凈和恒格列凈等［50，76］。

當eGFR≥30 mL·min-1·（1.73 m2）-1、UACR>30 mg/g（尤其是>300 mg/g）時，對于心血管事件發生風險增加的患者，推薦使用GLP-1 RA，以延緩腎臟病的進展和/或降低心血管事件發生風險［106］。一項評估利拉魯肽治療T2DM療效的隨機雙盲試驗結果顯示，利拉魯肽組不良腎臟終點復合事件（新發的持續性大量白蛋白尿、持續性血肌酐水平倍增、終末期腎病或腎臟疾病死亡）風險降低了22%［107］。

對于血糖≥16.7 mmol/L、HbA1c>10%、有明顯高血糖癥狀或出現分解代謝（如意外體質量減輕）的患者，應及時啟動胰島素治療［108］。當eGFR<30 mL·min-1·（1.73 m2）-1時不應使用二甲雙胍，以避免誘發乳酸酸中毒［109-110］。此類患者應轉診至腎臟專科醫生進行治療。藥物選擇應以減少低血糖風險、減輕腎臟排泄負擔或具有腎臟獲益為原則。

研究顯示，部分DPP-4i可在一定程度上降低尿白蛋白［108，111-113］。國內已上市的DPP-4i包括西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀、瑞格列汀等。

（2）降壓藥物：伴有高血壓的DKD患者首選ACEI或ARB，以延緩腎病進展及預防終末期腎病發生。美國退伍軍人的研究［114］顯示，早期使用ACEI/ARB可明顯降低病死率。治療后血壓未達標者，在ACEI/ARB基礎上，可添加CCB或利尿劑以進一步控制血壓。啟動藥物治療后注意監測電解質，避免電解質紊亂的發生［108］。如單藥治療未達標，應聯合用藥或使用復方制劑，可起到降壓及保護腎臟的作用。

（3）降脂藥物：首選無腎功能損傷的他汀類和貝特類，但需要根據腎功能情況及時調整藥物劑量。推薦中等強度他汀類藥物作為起始治療藥物，具有延緩DKD進展和降低尿白蛋白的功效［115-116］。他汀類藥物不耐受或療效不佳時，可減少他汀類藥物劑量并聯合使用依折麥布，不建議單獨使用依折麥布。如聯合治療4～6周后仍未達標，可考慮使用PCSK9抑制劑。

（4）改善微循環與抗血小板藥物：胰激肽原酶［117］、前列地爾［118］、貝前列素鈉［119］、巴曲酶［120］，以及銀杏葉提取物（EGb761）［121］等可改善微循環、對抗血小板聚集，有助于延緩DKD進展。

（5）其他：降壓藥物聯合使用MRA可在控制血壓和降低尿白蛋白方面發揮額外作用。當DKD患者eGFR≥25 mL·min-1·（1.73 m2）-1、血鉀水平≤5.0 mmol/L、UACR≥30 mg/g時，建議加用第3代高選擇性MRA（如非奈利酮）以降低CKD進展的風險［85］。

（6）中醫藥治療：證型與方劑：①氣陰兩虛證：證見神疲乏力、自汗或盜汗、咽干口燥、心悸氣短。同時可能伴有腰膝酸痛、腹脹便溏、肢體水腫等癥狀。治法采用益氣養陰，滋陰潤燥。代表方為參芪地黃湯加減。②脾腎陽虛證：證見面部水腫，畏寒怕冷，腰膝酸軟，脘腹脹滿、食欲不振、便溏、夜尿頻繁等。治法為補腎健脾，益氣溫陽。代表方為附子理中丸合真武湯加減。③陰陽兩虛證：證見面色蒼白，感到寒冷或者怕熱，腰膝酸痛，口干，顏面、下肢腫脹，大便干燥或者稀軟，尿量減少或尿潴留。采用滋陰補陽治法。代表方為濟生腎氣丸加減。④濁毒瘀阻證：證見尿少尿閉，反復水腫，惡心嘔吐，萎靡嗜睡，可伴胸腔腹腔積液，舌紫暗，胖大，苔膩，脈遲沉。治法采用活血化瘀，泄濁排毒。代表方為苓桂術甘湯和大黃附子湯加減。

中成藥：推薦黃葵膠囊［122］、復方丹參滴丸［123］、津力達顆粒［124］、蒲參膠囊［125］、糖脈康顆粒/片［126］、芪參益氣滴丸［127］、芪蛭益腎膠囊、六味地黃丸、蟲草制劑等，見表6。

非藥物治療：耳穴壓豆［128］。

4.2.3 DSPN：（1）病因治療：DM患者長期服用二甲雙胍，可引起維生素B12缺乏，引發DSPN［129-130］，建議適當補充維生素B12。活性維生素B12甲鈷胺［131-132］和維生素B1衍生物苯磷硫胺［133］可營養和修復神經。α-硫辛酸［134-135］可抑制脂質過氧化，緩解DSPN患者電生理損傷［136］。醛糖還原酶抑制劑如依帕司他可改善神經病變癥狀。前列腺素E1（PGE1）［137］、貝前列素鈉、胰激肽原酶、巴曲酶、銀杏葉提取物（EGb761）［138］等可擴張血管、改善神經微循環。如療效不佳，推薦不同機制的藥物聯合應用，如甲鈷胺+α-硫辛酸或PGE1、α-硫辛酸+PGE1、PGE1+依帕司他等，可以獲得更好療效［139-141］。

（2）對癥治療：根據目前國內外指南推薦，抗驚厥藥物、5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環類抗抑郁藥物和鈉通道阻滯劑是改善DSPN疼痛癥狀的一線用藥。需要注意的是，止痛藥物多作用于中樞、減輕痛覺敏化，阿片類等鎮痛藥物具有成癮性，需根據患者基礎疾病和精神狀態慎重選擇并注意隨訪用藥后不良反應。

（3）中醫藥治療：證型與方劑：①氣虛血瘀證：證見神疲乏力，肢體末端刺痛感，舌質淡胖，舌下脈絡迂曲，脈細澀。治法常用補氣活血，化瘀通絡。代表方為補陽還五湯加減。②陰虛血瘀證：證見肢體麻木，酸脹疼痛或肢體灼熱，五心煩熱，失眠多夢，皮膚干燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴；口干不欲飲，便秘，舌質嫩紅或暗紅，苔花剝少津，脈細數或細澀。治法常用益氣養陰，活血化瘀。代表方為芍藥甘草湯合四物湯加減。③寒凝血瘀證：證見肢體麻木，四末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，畏寒怕冷，神疲乏力，倦怠懶言，尿清便溏，或尿少水腫，舌質暗淡或有瘀點，苔白滑，脈沉細澀。治法常用溫經散寒，通絡止痛。代表方為當歸四逆湯加減。④痰瘀阻絡證證見：肢體麻木，肢體困倦，頭重如裹，昏蒙不清，體多肥胖，口黏乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便黏滯。舌質紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。治法常用化痰行瘀，搜風通絡。代表方為指迷茯苓丸合黃芪桂枝五物湯加減。

中成藥：推薦糖脈康顆粒/片［142］、復方丹參滴丸［143］、消渴通脈口服液、木丹顆粒等，此外，疏肝益陽膠囊［144］可用于DMED患者，見表6。

非藥物治療：脊髓電刺激［145-146］、神經內電刺激、神經阻滯［147］和中醫針灸、中藥熏洗等治療方式。

4.2.4 DCM

4.2.4.1 危險因素管理：優先推薦GLP-1 RA及SGLT2i降低血糖，二者均能降低主要不良心血管監測事件風險及心力衰竭住院率［148］。一旦確診DM合并心力衰竭，無論其左心室射血分數是否降低，均應啟動具有心血管獲益的SGLT2i治療。GLP-1 RA不會惡化心力衰竭癥狀，若患者需強化血糖管理，可與SGLT2i聯合使用。推薦使用ACEI/ARB控制血壓，可以降低DCM患者心力衰竭風險。ARNs7udqk7g1mDYfPuDV6vm3w==I可加強內源性利鈉肽的血管舒張作用，有益于抗心力衰竭。血脂水平是影響DCM早期心功能的因素，推薦他汀類藥物用于DCM的治療［149］。

4.2.4.2 中醫藥治療：中醫古文獻中并無DCM的記載，根據其癥狀、體征，當屬于中醫學“消渴病”并發“胸痹”“心痛病”等范疇。

證型與方劑：（1）心血瘀阻證：證見胸痛或悶痛，痛有定處，夜間尤為明顯，日久不愈，舌質紫暗，有瘀斑，舌下絡脈青紫迂曲，脈弦澀或結代。治法為活血化瘀。代表方血府逐瘀湯。（2）氣滯心胸證：證見胸部悶痛，隱痛，痛無定處，呈陣發性，時時出長氣，遇精神刺激時容易誘發或加重，或伴有胃脘腹部脹滿，得噯氣或矢氣緩解，苔薄或薄膩，脈細弦。治法為疏肝理氣。代表方柴胡疏肝散。（3）痰濁閉阻證：證見胸悶氣短痰多，肢體沉重，形體肥胖，伴有精神倦怠，肢體乏力，食欲不佳，大便稀溏，咳吐痰涎，舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑。治法為化痰祛瘀。代表方瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯。（4）寒凝心脈證：證見心前區絞痛，疼痛劇烈，氣短喘息，多因氣候驟冷或驟感風寒而發病或加重，伴有肢體不溫，冷汗自出，胸悶，心悸，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊或沉細。治法為溫經散寒。代表方枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減。

中成藥：推薦速效救心丸［43］、麝香保心丸［150］、復方丹參滴丸、芪參益氣滴丸等，見表6。

非藥物治療：針灸、穴位埋線、穴位貼敷、耳穴壓豆等［151］。

5 分級診療及轉診

促進DMiVD的早期發現和干預，減輕公共衛生負擔，強調基層醫療衛生機構的全科醫生與專科醫生之間的合作，并在各級醫療機構之間建立雙向轉診系統，確保對DMiVD的有效治療，見圖1。

5.1 DR

當視力低于0.7（20/30或4.8）或者出現突發的視力下降以及視物模糊時，應轉診到有眼底病醫療資源的醫院就診［152］。如果眼底篩查結果正常，繼續定期隨訪。如果患者眼底篩查提示輕度NPDR，則轉診至二級或以上醫院內分泌科。若患者眼底篩查提示中度及以上NPDR、PDR及DME時，轉診至二級或以上醫院眼科。若設備或技術水平受限無法進行篩查，轉診至有條件的上一級醫院處理。

5.2 DKD

篩查結果無DKD或腎臟功能G1期患者，可在基層醫療機構進行危險因素管理。以下情況需轉診至專科醫院內分泌科或腎臟專科治療：（1）當患者腎臟功能G2～G3a期時；（2）活動性尿沉渣異常（血尿、白蛋白尿伴血尿、管型尿）；（3）在短期內eGFR迅速下降；（4）短期內UACR迅速增高或出現腎病綜合征。

5.3 DSPN

當臨床表現不典型、診斷不明或疑有其他疾病時，建議首診于神經內科進行神經電生理檢查評估。輕、中度DSPN患者，轉診至上一級醫院內分泌科。若出現間歇性跛行、靜息痛、頑固性或合并下肢動脈病變、潰瘍、足畸形、行動障礙等重度并發癥癥狀時，轉診至二級及以上醫院神經內科或骨科等相關科室，并多學科協作

診療。

5.4 DCM

建議基層醫療衛生機構對新診斷或已確診的DM患者均行心血管疾病風險評估，對于可疑ASCVD和DCM患者及時轉至上級醫院心血管內科進一步檢查，明確

診斷。

6 總結及展望

近年來，DMiVD的高發性、隱匿性、表現多樣性和多系統累及性，導致其在臨床診療中被認知及重視的程度不足，對DM患者造成嚴重危害。所以，提升各級醫生對DMiVD的認知，加強早篩、早診意識，推動跨學科合作及機構間聯動，以及重視中西醫協同治療至關重要。希望通過本共識的發布，全面規范臨床醫生特別是基層醫生對DMiVD的預防、篩查、診斷、治療以及轉診行為，降低患者的致殘致死率，節省醫療費用，為患者帶來更多獲益。目前，一些改善循環障礙的藥物仍缺乏足夠的循證醫學證據，尚需進行更多、更高水平的大型臨床研究，證實其有效性和安全性。

《糖尿病微血管疾病篩查與防治專家共識（2024）》編寫組名單

顧問：劉乃豐（東南大學附屬中大醫院），趙家軍（山東省立醫院）

組長：孫子林（東南大學附屬中大醫院）

執筆專家（按姓氏漢語拼音排序）（*為主要執筆專家）：管慶波（山東省立醫院），郭海健*（江蘇省疾病預防控制中心），李紅（昆明醫科大學第一附屬醫院），李凱利（新疆醫科大學附屬中醫醫院），李甦雁*（江蘇省徐州市第一人民醫院），劉芳*（上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院），任利群*（東南大學附屬中大醫院），王清（吉林大學中日聯誼醫院），吳靜*（中南大學湘雅醫院），邢昌贏（南京醫科大學第一附屬醫院），薛耀明（南方醫科大學南方醫院），嚴孫杰（福建醫科大學附屬第一醫院），楊兵全（東南大學附屬中大醫院），余江毅*（江蘇省中醫院）

專家組（按姓氏漢語拼音排序）：方琪（蘇州大學附屬第一醫院），管宇宙（北京協和醫院），郭立新（北京醫院），劉靜（甘肅省人民醫院），王鳳華（首都醫科大學附屬北京同仁醫院），王新玲（新疆維吾爾自治區人民醫院），徐玉善（昆明醫科大學第一附屬醫院）

秘書組：胡浩（江蘇省徐州市第一人民醫院），李偉（岳陽市人民醫院），袁揚（東南大學附屬中大醫院），查敏（江蘇省中醫院）

本文所有作者聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024-05-10；修回日期：2024-07-10）

（本文編輯：賈萌萌）

基金項目：江蘇省科技廳社會發展——重大科技示范項目（BE2022828）

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.