現代醫護人員的職業倦怠與醫患信任變遷研究

[摘 要]現代城市公立醫院代表著較高的醫療技術手段，患者選擇醫院或醫生就醫不再體現出完全的人際信任，而是加入制度信任成分。依賴于對制度的信任和消費者角色的轉變，患者有了更多自主選擇的權利，同時醫方的醫療行動也會受制度的影響，最終影響醫患信任。文章以現代公立醫院醫護人員為研究對象，試圖以公立醫院醫患信任的變遷為切入點說明醫護人員的職業倦怠問題，并引入吉登斯的結構二重性分析醫護人員職業倦怠的原因，從個人、組織和社會的角度提出醫護人員應對職業倦怠的措施，以供參考。

[關鍵詞]職業倦怠；現代醫護人員；醫患信任

中圖分類號：D09；F275 文獻標識碼：A 文章編號：1674-1722（2024）14-0052-03

一、醫護人員職業倦怠與醫患信任變遷問題的提出

如今，醫方和患方的信任模式不再是傳統的家長主義模式[ 1 ]，一方面，現代醫療體系中醫患缺乏溝通，矛盾突顯，體現為患者對醫生的不完全信任、質疑醫生的決策。但另一方面，有的醫生亂開處方、收取患者紅包、亂開檢查項目，擾亂了醫療生態[2，3]。雖然是醫生進行醫療決策，但常常有患者“不聽話”，導致醫患矛盾激發，對醫療服務滿意度的患者比例降低[ 4 ]，如此醫護人員也出現了倦怠情緒。“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”如今仍然是醫護人員的座右銘。醫學是向人而生的，面對的主體是整個病人群體。醫護人員的工作環境也應該是神圣而質樸的，但種種傷醫事件改變了原有的醫療工作環境，病人在消費者角色上的投入是巨大的。惡性事件的發生，輕則雙方都有經濟損失，重則產生大型刑事案件，產生社會不良影響[ 5 ]。因此，配合醫療體制改革重建醫患信任是當下社會的一大議題。

二、基本概念與文獻梳理

（一）人際信任與制度信任

盧曼認為信任從具體的人際信任上升為抽象的社會系統，這時信任的基礎是一套穩定的社會機制，與“人際信任”相對，可以被稱之為“制度信任”，人際信任以人與人之間的情431518e50a34a655474d3621d72f2c6b感為紐帶，制度信任往往依賴法律和政治等制度環境[6，7]。人際信任方面，列維奇（1995）等人提出了人際信任的正向發展模型，他們認為理想中的人際信任演變會經歷從“計算型信任”（或試探型信任）轉換到“了解型信任”，再到“認同型信任”的增進過程[ 8 ]。傳統的“熟人社會”信任產生于直接交往的人們之間[ 9 ]。現代社會分工發達，人們的社會交往范圍越來越大。在患者眼里，現代醫護實際上都是工具理性的角色，患者對醫護的信任并非對某個具體的人，而是對醫療系統的穩定預期[ 1 0 ]，因此醫患的互動環境直接反映醫護人員的工作環境。

（二）工作倦怠與職業倦怠

工作倦怠（Job Burnout）源于心理學，是指個體因為不能有效地應對工作上延續不斷的各種壓力而產生的一種長期性的心理反應。醫護人員因為職業的特殊性，往往在固定工作時間外還有非標準工作時間，這種常態化加班會加速醫護人員情緒衰竭，最終轉化成職業倦怠。

職業倦怠（Occupational Burnout）是指個體在工作重壓下產生的身心疲勞與耗竭的狀態[ 1 1 ]，由Freudenberger于1974年提出，他認為職業倦怠是一種最容易在助人行業中出現的情緒性耗竭的癥狀，是因工作時間、工作量的超負荷導致的疲憊狀態[ 1 2 ]。目前，最具影響力的定義是Maslach提出的，他認為職業倦怠是在以人為服務對象的職業領域中，個體的一種情感耗竭、人際關系冷漠和個人成就感降低的癥狀[13，14]。結合文章研究主題，醫護人員是職業倦怠的高發群體，工作環境的消極氛圍不僅給醫護人員工作質量帶來負面影響，也給治療質量帶來消極影響，最終降低社會整體滿意度和幸福感[ 1 5 ]。

綜上所述，醫護人員的職業倦怠問題圍繞職業本身及社會賦予的多方期待和壓力，再加上醫院與市場的高度嵌入導致醫患雙方的對立。因此筆者認為需要跳出互動層面的微觀視角，從組織的角度對職業倦怠進行剖析。

（三）從結構二重性建構醫患信任

吉登斯認為環境中的焦慮和憤怒會產生一系列暴力行為，在醫院場域中表現為傷醫事件[ 1 6 ]。可以發現，傷醫事件實際是醫患不信任，可以看作結構與主體的一種互動，這種互動的情緒成分取決于主體。醫患互動的主體之一是患方，其與醫方產生各種互動，結構性的因素是醫院的制度。主體患方不滿意客體醫方的治療決策和手段，質疑醫療行為的合理性，并在其他因素刺激下產生錯誤認知，企圖在較短時間中解決問題，結果往往是醫患兩敗俱傷。醫患視角不同，雙方的角色、資源和知識技能都不對等，難以產生絕對平等的對話交流，一旦患方在悲痛情緒中無法自拔，可能就會激發不理智行為。當投入和回報不平等時，特別是患方，會產生極大的消極情緒，由此放大對醫生的埋怨和不信任，醫護人員也對治療失去信心。

三、現代醫護人員職業倦怠現狀及其原因

（一）公立醫院醫護人員職業倦怠的現狀

國外對醫護人員職業倦怠的研究要早于國內，早期研究發現住院醫師群體有較高的職業倦怠水平，且這種傾向更集中在女性，整體研究都說明了解決醫護人員的職業倦怠問題迫在眉睫[17，18，19]。國內的研究相對來說是基于標準MBI-HSS量表對三個操作性概念的檢驗，集中在情緒衰竭話題[20，21]。大量研究結果發現，醫院等級越高，醫護人員出現職業倦怠的現象越普遍，工作年限越長越普遍，護士比醫生更普遍[ 2 2 ]。總體來說，醫護人員是職業倦怠的高發群體，其職業倦怠不僅對醫療治療產生負面作用，也對自身的職業發展和生活產生了消極影響。

（二）職業倦怠產生的原因

第一，個體層面。醫護人員個體之間存在一定的婚姻狀況、年齡、受教育程度、工作年限和工作崗位的差異[ 2 3 ]。現代醫院流水線式的就醫環境極易讓醫護人員產生疲憊，甚至是倦怠，同時醫護人員還要面臨職業壓力及社會期望[ 2 4 ]。

第二，組織層面。醫護人員的職業性質特殊，不允許出現醫療事故，工作環境的氛圍常常處于緊張狀態，如果醫院在組織層面不能做到公正處理，就極有可能導致個體對工作保持低自尊水平[ 2 5 ]，從而產生倦怠。

第三，社會層面。控制媒體對醫療事故和醫療糾紛的頻繁報道，媒體對公眾具有引導性，不能為追求流量消極傳播醫護人員的工作處境信息，偏向患方，強調其弱勢地位，更應該關注醫護人員在媒體報道中的失語狀態[26，27]。醫護人員的工作環境比較復雜，面對不穩定的工作時間，患者變化多端的病情已經應接不暇，在這種工作環境下非常容易產生職業倦怠，從而產生較低的個人成就感。

四、現代醫護人員克服職業倦怠的措施

（一）個人方面：正視職業倦怠問題

現代醫護人員應該正確認識職業倦怠，在工作環境中提升自己心理適應環境的能力，面對日復一日的工作，主動識別職業倦怠的問題，盡快平衡自己的內心，因為這是在醫護人員日常工作中普遍存在的問題，如果能早日調整并端正態度，采取積極的措施，就能更好地了解工作環境中的優勢和障礙，及時靈活地做出反應，能有效增強自己的職業信念。這是克服職業倦怠的良藥。

（二）醫院方面：合理安排醫護人員的工作強度

醫院在幫助醫護人員克服職業倦怠方面有以下三個可以改善的地方。一是優化獎懲制度，做到公平公正。二是建立醫護人員心理咨詢室，醫者難自醫，合理安排醫護人員工作的同時施以人文關懷，幫助其掌握克服職業倦怠的策略和技巧，有效保障醫護人員的身心健康。三是建立醫院支持系統，內部良好的組織氛圍能讓醫護人員保持干勁和信心，提高工作人員的工作質量和工作效率，也能產生更多的社會效益。大量的研究表明，醫護人員在解決倦怠困擾時多會尋求他人的支持，其中醫院能幫醫護人員做的包括精神和物質方面，前者是傾聽醫護人員的需求，后者是優化醫院資源配置，共同建設組織團結的文化。此外，外部社區積極聯合醫院舉辦系列活動也能讓醫生走進社區，向老百姓普及醫療行業的現狀和困境。

五、結語

在現代醫療體系中依然同時存在人際信任和制度信任。患者就醫時會首選熟悉的醫生和醫院，判斷醫生和醫院的資歷。與傳統的基于人際信任的醫患關系不同，如今醫患信任是兩種信任的結合。造成我國醫護人員職業倦怠的原因有三個方面：醫院層面支持不夠、醫療科研要求高、工作強度大。目前，城市公立醫院醫護人員的工作士氣有待提高，尚存在倦怠現象。理想的醫患互動模式是薩斯和霍倫德所說的共同參與。薩斯和霍倫德根據醫生和病人在醫療措施的決定和執行中的能動性大小，在帕森斯劃分的“父母—孩子”關系的基礎上再細分為“父母—嬰兒”“父母—兒童”及“成人—成人”關系。由此衍生出醫患互動三種可能的模式：主動—被動模式，指患者在醫療活動當中完全處于被動的從屬地位；指導—合作模式，適用于患者病情危急，但是能與醫生商量，聽從建議，最后由醫生決定情況；共同參與—協商模式，是一種關系平等的醫患關系模式，但是對患者有更高的教育水平要求，對與醫生有相近的知識基礎的人比較適用。走向理想醫患共決的前提是醫患信任。醫患互動是微觀的互動環境，是醫患信任的前提，也是醫護人員個人成就感的重要來源。現代醫患信任形成的重要來源是制度，醫院更像是企業組織，雇傭醫護人員，收治不同的病人，這些都是醫療流程的組成部分，也是吉登斯所說的社會結構與社會行動互為建構的模式。特別是如今醫護人員存在輕微職業倦怠的情況，醫患信任也并不穩定。醫患信任需要普遍從人際信任過渡到制度信任，幫助醫護人員清晰認識工作環境現狀，鼓勵院方提供組織支持，以利于緩解職業倦怠狀況。

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