丙泊酚或咪達唑侖聯合瑞芬太尼用于ICU機械通氣患者的效果及對其應激反應、血流動力學的影響

【摘要】目的 探討丙泊酚或咪達唑侖聯合瑞芬太尼用于ICU機械通氣患者的效果及對其應激反應、血流動力學的影響，為臨床提供參考。方法 選取2019年1月至2024年1月府谷縣人民醫院收治的120例ICU機械通氣患者進行回顧性分析，根據不同鎮痛鎮靜方案分為對照組和觀察組，各60例。給予對照組患者丙泊酚聯合瑞芬太尼，給予觀察組患者咪達唑侖聯合瑞芬太尼。比較兩組患者鎮靜評分量表（Ramsay）、視覺模擬量表（VAS）疼痛評分，比較兩組患者應激指標[腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）和皮質醇（Cor）]水平、血流動力學指標[平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）]水平。結果 與用藥前比較，兩組患者用藥后6 h Ramsay評分升高，VAS疼痛評分降低，且觀察組Ramsay評分更高， VAS 疼痛評分更低（均P<0.05）。與用藥前比較，兩組患者用藥后6 h應激指標水平均降低，且觀察組均低于對照組（均P<0.05）。兩組患者MAP、HR和SpO2具有時間、組間和交互效應差異，兩組患者用藥后10 min、1 h、6 h的MAP、HR和SpO2低于用藥前，用藥后1、6 h低于用藥后10 min，用藥后6 h低于用藥后1 h，但觀察組均高于對照組（均P<0.05）。結論 ICU機械通氣患者應用咪達唑侖聯合瑞芬太尼鎮痛、鎮靜效果較好，并能減輕患者應激反應，且對血流動力學影響較小。

【關鍵詞】丙泊酚；咪達唑侖；瑞芬太尼；機械通氣；鎮痛；鎮靜；應激反應

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.13.0131.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.13.043

ICU機械通氣患者普遍存在著病情危重、危險性高等特點，且由于患者受有創操作等因素影響，易導致應激反應。而應激反應較嚴重時可導致患者發生腦出血、心肌梗死和心力衰竭等并發癥[1]。因此，為緩解ICU機械通氣患者的應激反應并改善其預后，需給予鎮痛、鎮靜措施。咪達唑侖、瑞芬太尼等為臨床常用鎮靜、鎮痛藥物。其中咪達唑侖為短效苯二氮?類鎮靜催眠藥，具有抗焦慮、鎮靜和安眠等作用，臨床主要用于麻醉誘導及鎮靜[2]。而瑞芬太尼作為新型鎮痛藥，具有起效快、代謝不受肝、腎影響等優點[3]，常與丙泊酚聯合應用，但臨床針對咪達唑侖聯合瑞芬太尼用于ICU機械通氣患者鎮痛、鎮靜的研究較少。基于此，本研究探討丙泊酚或咪達唑侖聯合瑞芬太尼應用于ICU機械通氣患者的效果，并觀察其對患者應激反應及血流動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2024年1月納入府谷縣人民醫院收治的120例ICU機械通氣患者進行回顧性分析，根據不同鎮痛鎮靜方案分為對照組和觀察組，各60例。對照組患者中男性和女性分別為33例和27例；年齡36～65歲，平均年齡（49.05±12.32）歲；BMI 20～25 kg/m2，平均BMI（22.03±1.54）kg/m2；美國麻醉師協會（ASA）分級[4]：Ⅰ級32例，Ⅱ級28例；疾病類型：重癥肺部疾病、腹部手術、嚴重多發傷、其他疾病分別為25例、15例、13例、7例。觀察組患者中男性和女性分別為32例和28例，年齡35～65歲，平均年齡（48.98±12.68）歲；BMI 20～25 kg/m2，平均BMI（21.92±1.76）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級29例；疾病類型：重癥肺部疾病、腹部手術、嚴重多發傷、其他疾病分別為24例、16例、12例、8例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經府谷縣人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合機械通氣治療指征[5]；⑵機械通氣治療時間>24 h。排除標準：⑴存在意識、認知障礙者；⑵對本研究用藥過敏者；⑶存在其他感染性疾病者；⑷存在肝、腎功能嚴重障礙者；⑸存在免疫缺陷及使用免疫抑制劑者；⑹存在凝血功能障礙者。

1.2 治療方法 兩組患者機械通氣期間均給予鎮痛、鎮靜藥物干預。另外，治療期間使用無線動態心電監護儀（寧波市美靈思醫療科技有限公司，浙械注準20152070070，型號：XD2000A）持續監測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）等生命體征。給予對照組患者丙泊酚聯合瑞芬太尼鎮痛鎮靜，將5 mL丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051843，規格：10 mL∶100 mg）與45 mL的0.9%氯化鈉注射液混勻后，使用輸液泵（河南通盛易達醫用電子設備股份有限公司，豫械注準20202141524，型號：TS-101A）經中心靜脈輸液通路以0.4～2 mg/（kg·h）持續泵入。另外，將10 mL瑞芬太尼[江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143315，規格：2 mg（按C20H28N2O5計）]與40 mL的0.9%氯化鈉注射液混勻后，經另一中心靜脈使用輸液泵以1.0～2.0 μg/（kg·h）持續泵入。給予觀察組患者咪達唑侖聯合瑞芬太尼鎮痛鎮靜。將10 mL咪達唑侖（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067041，規格：2 mL∶10 mg）與40 mL的0.9%氯化鈉注射液混勻后，使用輸液泵以0.08～0.15 mg/（kg·h）經中心靜脈輸液通路持續泵入。在此基礎上聯合瑞芬太尼進行治療，瑞芬太尼用法用量同對照組。停藥指征：經臨床評估決定指導患者呼吸肌鍛煉、撤機準備。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者鎮痛、鎮靜程度。應用視覺模擬量表（VAS）[6]疼痛評分評估兩組患者用藥前及用藥后6 h疼痛情況。VAS疼痛評分總分為0～10分，評分越高表示疼痛越劇烈。應用鎮靜評分量表（Ramsay）[7]評估兩組患者用藥前及用藥后6 h鎮靜程度。Ramsay評分最高分6分，鎮靜不足（1分）、鎮靜滿意（2～4分）、鎮靜過度（5～6分）。⑵比較兩組患者應激指標水平。抽取兩組患者用藥前及用藥后6 h空腹靜脈血3 mL，使用離心機（轉速為3 000 r/min，離心半徑為10 cm）離心10 min，分離上層血清，存于-20 ℃冰箱待檢，應用全自動化學發光免疫分析儀（深圳市國賽生物技術有限公司，粵械注準20222220860，型號：Ellume-A）以酶聯免疫吸附法測定腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）水平，以放射比濁法測定皮質醇（Cor）水平。⑶比較兩組患者血流動力學指標水平。使用無線動態心電監護儀監測用藥前、用藥后10 min、用藥后1 h、用藥后6 h的MAP、HR和SpO2水平。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計量資料以（x）表示，采用t檢驗，多時間點結果比較采用重復測量方差分析，其兩兩比較采用LSD-t檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者Ramsay、VAS疼痛評分比較 用藥前，兩組患者Ramsay、VAS疼痛評分比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；與用藥前比較，兩組患者用藥后6 h Ramsay評分升高，VAS疼痛評分降低，且觀察組Ramsay評分更高， VAS 疼痛評分更低，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者應激指標水平比較 用藥前，兩組患者應激指標水平比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；與用藥前比較，兩組患者用藥后6 h應激指標水平均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者血流動力學指標水平比較 兩組患者MAP、HR和SpO2具有時間、組間和交互效應差異，兩組患者用藥后10 min、1 h、6 h的MAP、HR和SpO2低于用藥前，用藥后1、6 h低于用藥后10 min，用藥后6 h低于用藥后1 h，但觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

ICU患者病情普遍較為嚴重，常會出現不同程度的疼痛，加上機械通氣等各種侵入性操作的影響，疼痛癥狀更加明顯，不僅影響患者睡眠質量，還會使血流動力學出現較大波動，導致產生應激反應[8]。咪達唑侖結合苯二氮?受體，可發揮鎮靜效果，并因其半衰期短等優點被廣泛用于鎮靜治療中，且可協同阿片類鎮痛藥聯合鎮靜、鎮痛[9]。而瑞芬太尼作為阿片受體激動劑，具有起效快、不易在患者體內蓄積等優點[10]。

本研究結果顯示，與用藥前比較，兩組患者用藥后6 h Ramsay評分升高，VAS疼痛評分降低，且觀察組Ramsay評分更高， VAS 疼痛評分更低，提示ICU機械通氣患者應用咪達唑侖聯合瑞芬太尼鎮痛、鎮靜效果較好。分析原因為，咪達唑侖能直接結合γ-氨基丁酸受體，發揮鎮靜效果。而瑞芬太尼作為一種強效的阿片類鎮痛藥物，主要通過與μ-阿片受體結合以發揮快速、強烈的鎮痛作用，可迅速緩解ICU機械通氣患者的疼痛癥狀，上述兩種藥物聯合可發揮協同增效作用，不僅能明顯提高患者在機械通氣治療中的耐受性，還能提高該治療方式的臨床效果[11]。有研究指出，有創操作、麻醉及疼痛等刺激均能夠導致患者出現應激反應[12]。E、NE和Cor均是臨床用于反映機體應激反應的常用指標，其中E、NE由腎上腺素能神經元釋放，可起到調節心血管系統、提高心率、血壓等作用。Cor由腎上腺皮質分泌，可反映機體對應激反應的應答程度。本研究結果顯示，與用藥前比較，兩組患者用藥后6 h應激指標水平均更低，且觀察組均低于對照組，提示ICU機械通氣患者應用咪達唑侖聯合瑞芬太尼鎮痛鎮靜可減輕其應激反應。分析原因為，咪達唑侖通過增強患者γ-氨基丁酸神經遞質功能，抑制中樞神經系統的興奮性，有利于患者進入輕度睡眠狀態，使其更加放松和平靜。而瑞芬太尼在ICU機械通氣過程中可有效鎮痛，幫助患者減輕因機械通氣引起的不適。上述兩種藥物聯合可以通過鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用，減輕ICU機械通氣患者應激反應[13]。

本研究結果還顯示，兩組患者MAP、HR和SpO2具有時間、組間和交互效應差異，兩組患者用藥后10 min、1 h、6 h的MAP、HR和SpO2低于用藥前，用藥后1、6 h低于用藥后10 min，用藥后6 h低于用藥后1 h，但觀察組均高于對照組，提示ICU機械通氣患者應用咪達唑侖聯合瑞芬太尼對血流動力學影響較小。分析原因為，咪達唑侖的鎮靜作用及其不良反應均與劑量密切相關，隨著咪達唑侖劑量的增加，其鎮靜效果逐步增強，但抑制心血管系統的作用也相應增強，并可增加過度抑制循環系統風險[14]。而瑞芬太尼在給藥后1 min內即可迅速達到有效濃度，并維持5～10 min，且該藥物代謝過程不受抗膽堿酯酶等多種因素影響，因此不會在體內蓄積，代謝速度較快。當其與咪達唑侖聯合使用時，能夠在一定程度上減少咪達唑侖的藥物劑量，從而有助于維持血流動力學的穩定狀態[15]。

綜上所述，ICU機械通氣患者應用咪達唑侖聯合瑞芬太尼鎮痛、鎮靜效果較好，同時可減輕患者的應激反應，且對血流動力學影響較小。

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作者簡介：郝彩寧，大學本科，主治醫師，研究方向：重癥醫學。

通信作者：郭璟，大學本科，主治醫師，研究方向：重癥醫學。E-mail：QWE938_258@163.com