復發性腦梗死原因分析和處理

摘要： 復發性腦梗死（Recurrent cerebral infarction，RCI）是指患者經歷過一次腦梗死之后，再次發生腦梗的情況。相對初次發作，復發性腦梗死更為復雜、嚴重，其危險因素和臨床表現差異較大。復發性腦梗死通常伴有多個危險因素，病理機制復雜，預后差，需要長期康復和更多的醫療資源，嚴重影響患者生活質量及生命安全。對復發性腦梗死的病因和治療進行綜述，旨在進一步提高對復發性腦梗死的預防和診治水平。

關鍵詞：復發性腦梗死；高危因素；抗血小板藥物抵抗；藥物依從性；高血壓

相對于初次發作，復發性腦梗死更為復雜、嚴重，預后差，需更長期的康復和更多的醫療資源。目前關于腦梗死復發的病因研究及處理仍存在不足之處，需進一步總結其病因及相關處理方案，積極預防腦梗死復發，減少不良預后的發生。

1高危因素

1.1 高血壓

高血壓是腦卒中的獨立危險因素，可導致血管內皮損傷，使動脈粥樣硬化發生、發展。合并高血壓的腦梗死患者復發風險顯著升高，血壓控制不良者復發風險更高[1]。張馨芝等[2]研究證明腦梗死患者1年內復發與入院時的收縮壓及其分級程度、糖尿病、吸煙有關，其中與入院時收縮壓及其分級嚴重程度的相關性最大。有文獻報道[3]，患者24 h血壓負荷越大、血管僵硬程度越高、靶器官的損害越重，腦梗死的復發風險越高。初發性腦梗死患者應密切監測血壓，既要關注卒中發生即時血壓，也要關注24 h動態血壓、血壓負荷及變異度，及時調整降壓藥，保持血壓長期穩定。

1.2 糖尿病

與非糖尿病患者相比，糖尿病患者腦梗死復發風險明顯增高。高血糖可促進無氧代謝，增加酸性代謝產物，促進神經元細胞損傷壞死，是腦卒中進展及復發的重要危險因素[4]。腦梗死患者應重視血糖管理，做好血糖監測，規范使用口服降糖藥物和胰島素治療，以保持血糖穩定，降低腦梗死復發風險[5]。

1.3 心房纖顫

臨床研究發現，非瓣膜性房顫患者腦梗死發生率高達23.5%，合并房顫腦梗死患者復發率高于無房顫患者，8%～12%未治療的心源性腦梗死患者會復發。阜陽太和縣腦梗死患者復發情況及危險因素調查分析提示，合并房顫的腦梗死患者出現腦梗死復發的風險大幅度提升[6]。因此， 腦梗死患者應進行多次動態心電圖檢查，監測心律變化，合并房顫患者應警惕再次出現心源性腦栓塞，規范抗凝，并積極控制房顫。

1.4 高同型半胱氨酸血癥

同型半胱氨酸是一種含巰基氨基酸，它在體內通過脫甲基化和轉硫化途徑進行代謝和轉化，兩途徑之間不能互相替代，任何一條代謝途徑阻滯均可導致同型半胱氨酸蓄積，形成高同型半胱氨酸血癥。高同型半胱氨酸血癥可導致脂肪、糖、蛋白質的代謝紊亂，損傷血管內皮細胞，促進脂質沉積、低密度脂蛋白氧化、泡沫細胞形成、動脈粥樣硬化，促進血栓調節因子表達，導致血栓形成[7]。一項大型研究納入5 935人，隨訪2.7年，結果顯示：高同型半胱氨酸血癥可顯著增加缺血性卒中的發生風險。血漿同型半胱氨酸每增加1 mmol/L，可使缺血性卒中風險增加20%。因此，應對腦梗死患者常規監測同型半胱氨酸測定，明確患者同型半胱氨酸升高的病因，糾正不良生活習慣，積極治療，維持正常的同型半胱氨酸水平，合理調節用藥。

2動脈硬化與狹窄

腦梗死復發與頸動脈硬化斑塊、血管狹窄有顯著相關性。大動脈粥樣硬化性腦梗死復發概率較高。大血管狹窄或閉塞為腦梗死的獨立危險因素，血管狹窄越嚴重，越容易發生血流動力學紊亂。頸動脈不穩定性粥樣斑塊是導致腦梗死的重要危險因素。因此，腦梗死患者應監測動脈粥樣硬化影像學，進行頸動脈超聲篩查，嚴重者進行頭頸部CTA評估，觀察動脈粥樣硬化進展情況，根據病情采取針對性治療，避免大動脈粥樣硬化發生和發展，防止腦梗死發生及復發風險。

3抗血小板藥物抵抗及臨床對策

部分腦梗死患者雖然嚴格按照醫囑規律服用抗血小板聚集藥物，卻仍然出現腦梗死復發。經統計分析、排除其他卒中高危因素后發現，其主要原因是患者對抗血小板藥物出現了抵抗現象[8～10]。目前對抗血小板藥物抵抗尚無統一的概念，一般指使用標準劑量的抗血小板藥物預防后血小板抑制率低，無法明顯抑制血小板聚集，血栓形成風險高，抗栓治療失敗。目前研究較多的有阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗。

3.1 阿司匹林抵抗及對策

有研究發現，復發的腦梗死病例中阿司匹林抵抗的發生率明顯高于首次腦梗死組，阿司匹林抵抗（AR）是缺血性腦卒中復發的獨立危險因素[11～12]。目前國內外相關研究認為阿司匹林抵抗的機制如下：血小板聚集率增加，抗血小板聚集藥物劑量不足、其他藥物的相互作用、吸煙、精神壓力等因素可導致血小板聚集率增加；多因素加重阿司匹林抵抗，細胞再生、無核細胞的COX-1未抑制、血小板對膠原和ADP的敏感性增強、去甲腎上腺素水平升高等；基因多態性， GPIa/IIa、Ib/V/IX、IIb/IIIa受體、膠原蛋白受體、COX-1、COX-2、TBXA2R、TXA2合成酶等基因多態性；與血小板本身的生物學特性有關。

對于規范應用阿司匹林抗血小板的患者再次出現腦梗死，建議進行血小板活性評估和阿司匹林的相關基因檢測，如發現患者存在AR，可以結合基因檢測結果進行個體化藥物調節，聯合應用其他抗血小板藥物，如氯吡格雷，或選擇替代阿司匹林的藥物，如替格瑞洛，抵消AR作用，降低腦血管事件復發率。

3.2 氯吡格雷抵抗和對策

部分患者規律接受合適劑量的氯吡格雷治療后，存在血小板反應性高，血栓形成風險高，這種現象稱為氯吡格雷抵抗（CR）。體重指數（BMI）、CYP2C19基因型、高血壓、同型半胱氨酸、糖尿病、空腹血糖、鈣通道阻滯劑、質子泵抑制劑、β受體阻滯劑、肌酐、超敏 C 反應蛋白、甘油三酯水平、種族等因素均與CR相關。CR涉及多方面原因，氯吡格雷代謝酶的基因多態性尤其重要[13]。CYP2C19是細胞色素 P450酶的重要成員，這是一種重要的藥物代謝酶，參與氯吡格雷的代謝和活化。在CYP2C19 的突變基因中，研究最多的是 CYP2C19*2 和CYP2C19*3 的等位基因，中國人群的攜帶率較高，占 CYP2C19 突變的 90%～99% [14]。

對于規范應用氯吡格雷抗血小板的患者再次出現腦梗死，建議進行血小板活性評估和氯吡格雷的相關基因檢測。若患者存在CR，可以結合基因檢測結果進行個體化藥物調節，增加氯吡格雷維持劑量，或換用其他抗血小板藥物，常用代表藥為普拉格雷和替格瑞洛。

4藥物依從性和健康教育

藥物依從性差是導致腦梗死復發的重要問題，患者可能由于各種原因未能按照醫生的建議正確使用藥物（如漏服、經濟壓力、藥物不良反應等）。針對上述問題，可給予患者詳細的健康宣教，告知患者藥物服用注意事項，提高患者的認知，指導患者糾正不良生活習慣；可通過手機、電子提醒器等方式建立有效的提醒系統，幫助患者建立規律的用藥。同時，通過雙向轉診模式，醫院和社區緊密聯系，讓家庭醫生充分參與患者管理，及時了解他們在用藥過程中遇到的問題，并提供支持和解決方案。

5新興治療方法和技術的應用

5.1 血管內治療技術

血管內治療技術的不斷發展為處理頸動脈斑塊提供了更為精準和有效的手段。通過介入手術，醫生可以直接處理血管狹窄或閉塞的問題，減少腦梗死復發的可能。在嚴重動脈狹窄的情況下，血管內治療已成為一種迅速而直接的治療選擇。

5.2 基因治療

隨著基因研究的深入，基因治療可能是未來治療復發性腦梗死的潛在方向之一。個體化的基因治療方案可能有助于調整患者的遺傳因素，從而減少腦梗死的再次發生。然而，這一領域還處于研究和探索的初級階段，有待進一步的實驗、研究來證實其有效性和安全性。

5.3 創新藥物研發

部分傳統藥物存在一定的副作用和應用限制。新型藥物可有新的作用機制，可能具有更好的療效、較低的藥物副作用。這些創新藥物的應用可能為某些復發性腦梗死患者帶來更為有效的治療選擇，如他汀類調脂藥以外的新型調脂藥。

6全面治療路徑

全面治療路徑強調醫療團隊的合作和患者參與的重要性。通過患者教育、藥物管理、定期復診和溝通渠道的建立，形成一個緊密的患者—醫療團隊合作網絡。這不僅可以提高治療的科學性和有效性，還有助于患者更好地理解和應對復發性腦梗死的診療過程。

7結束語

復發性腦梗死防治是一項綜合性且復雜的任務，需要醫療團隊在多個方面展開努力，患者—醫療團隊合作網絡的形成，可提高治療的科學性和有效性，幫助患者更好地理解和應對復發性腦梗死治療過程，降低腦梗死復發風險。

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