個案管理在體外受精-胚胎移植后先兆流產患者中的應用

【摘" 要】

目的：探討個案管理在體外受精-胚胎移植（IVF-ET）后先兆流產患者中的應用效果。方法：選取2018年7月1日～2021年7月31日72例IVF-ET后先兆流產患者隨機分為對照組和研究組各36例，對照組給予常規護理，研究組 給予個案管理；比較兩組干預前（入院時）及干預后（出院時）焦慮自評量表（SAS）、Herth希望量表（HHI）、社會支持評定量表（SSRS）評分。結果：干預后，兩組SAS評分低于干預前（P＜0.05），且研究組低于對照組（P＜0.05）；干預后，兩組HHI評分高于干預前（P＜0.05），研究組SSRS評分高于干預前（P＜0.01），且研究組HHI、SSRS評分高于對照組（P＜0.05）。結論：個案管理能減輕IVF-ET后先兆流產患者的焦慮情緒，提高社會支持水平和希望水平。

【關鍵詞】

體外受精-胚胎移植；先兆流產；個案管理；焦慮；社會支持

中圖分類號：R473.71" 文獻標識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.10.023" 文章編號：1006-7256（2024）10-0075-03

隨著體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術發展，臨床妊娠率為30%～40%，但通過IVF-ET受孕的婦女較自然受孕的婦女流產率更高，降低流產率對IVF-ET成功至關重要［1-2］。接受IVF-ET治療患者多長期不孕不育，受傳統觀念影響，長期承受社會家庭壓力，且治療過程復雜漫長，身心俱疲，若出現先兆流產癥狀，易引發嚴重焦慮心理，進而影響患者免疫功能，降低治療效果和預后［3］。因此，采用有效方法給予患者心理支持尤為重要。個案管理是一種新型管理型照護模式，集評估、計劃、實施、協調反饋、評價為一體，以患者為中心，通過充分交流、合理選擇可用資源，以滿足患者健康需求，提高服務質量。目前，個案管理模式已逐漸在癌癥、慢性病等領域實施，能改善患者心理狀況，提高生活質量［4-6］。本研究將個案管理應用于IVF-ET后先兆流產患者中，取得滿意效果。現報告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 采用便利抽樣法，選取2018年7月1日～2021年7月31日我院收治的72例IVF-ET后先兆流產患者為研究對象。納入標準：因不孕癥接受IVF-ET治療，符合早期先兆流產診斷標準［7］；已婚婦女，有保胎要求；讀寫及溝通能力良好；無焦慮癥、抑郁癥等病史，無服用抗焦慮、抑郁藥物史。排除標準：精神疾病及智力障礙者；心、肺、肝、腎等器官功能障礙者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和研究組各36例。研究組年齡（33.25±4.28）歲；受教育程度：初中及以下5例，高中16例，大專及以上15例；不孕年限：＜5年24例，≥5年12例；妊娠時間：1～35 d 3例，36～70 d 21例，＞70 d 12例。對照組年齡（34.06±4.48）歲；受教育程度：初中及以下7例，高中14例，大專及以上15例；不孕年限：＜5年21例，≥5年15例；妊娠時間：1～35 d 4例，36～70 d 23例，＞70 d 9例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。所有研究對象均簽署知情同意書并自愿參加本研究，經醫院倫理委員會審批通過。

1.2" 方法

1.2.1" 對照組" 給予常規護理。患者入院時，熱情接待，主動介紹醫院環境、醫務人員，積極主動溝通，與患者建立信任關系。耐心講解IVF-ET術后發生先兆流產病因、癥狀、治療、預后等相關知識，遵醫囑用藥，講解用藥注意事項，密切觀察用藥后不良反應，做好用藥指導。認真傾聽患者內心感受，幫助患者認識負性情緒的危害，指導其掌握應對不良情緒的方法，鼓勵患者采用音樂放松療法，每日播放旋律輕松的音樂，練習深呼吸、放松全身。向家屬講解家庭支持的重要性，開展座談會，邀請家屬參加，指導家屬理解患者，給予支持鼓勵，同時鼓勵患者多與家屬及病友溝通，保持愉快心情。

1.2.2" 研究組" 給予個案管理。

1.2.2.1" 組建個案管理團隊" 團隊成員包括護士長、主治醫師2名、生殖醫學科相關領域工作5年以上專科護士6名、心理咨詢師1名。護士長負責協調、監督工作；專科護士負責入組患者個案管理；主治醫生負責患者診療，并在個案管理中給予專業咨詢幫助；心理咨詢師負責配合專科護士給予心理疏導。

1.2.2.2" 培訓" 由生殖醫學科主任、護士長、心理學專家對專科護士進行培訓，培訓內容包括：IVF-ET后先兆流產相關知識（病因、癥狀、治療、預后等），個案管理內容（起源、應用、具體實施流程、評價與反饋等），心理護理（患者常見心理問題、國內外研究進展等），相關量表使用方法等。進行統一規范化培訓后，護士需通過理論考核、個案分析。

1.2.2.3" 個案管理實施流程" ①評估。入院第1天，完成患者初次評估，并建立個案管理檔案。專科護士通過與患者及家屬交流、查閱病歷資料等方式，了解患者基本情況、疾病信息、認知能力、心理狀態、家庭狀況、社會支持等，建立個案管理檔案。向患者講解個案管理目的、實施方法及團隊成員，獲得信任、支持，簽署知情同意書。②計劃。根據分析評估結果，了解患者現狀、需求，與主治醫師、心理咨詢師溝通，與患者共同制訂計劃，幫助患者掌握IVF-ET后先兆流產相關知識，調整心態，增強信心。③實施。a.正念認知干預：分為3個階段，8次干預，1次/d。第1階段（第1次干預）：入院第1 d，開展正念認知引導，結合患者知識需求、接受能力，結合健康指導手冊、視頻動畫等方式開展一對一床旁講解，向患者講解IVF-ET后先兆流產相關知識，普及正念認知干預原理、具體措施，時間約15 min。第2階段（第2～6次干預）：開展正念訓練，每次20～30 min，包括軀體掃描訓練、正念呼吸訓練、正念進食訓練等，每次訓練結束之后，記錄正念日記。第3階段（第7、8次干預）：主題為回顧、總結、歸納，時間約10 min，回顧之前正念訓練方法，指導進行強化訓練，總結干預過程中發現的問題，如情緒未得到改善、錯誤認知行為等，給予針對性干預。b.團體活動：在宣教室開展1次團體活動，鼓勵患者表達術后發生先兆流產的焦慮情緒，相互溝通討論；邀請先兆流產保胎成功并順利分娩者現身說法，分享經驗，邀請家屬參與，為患者提供充分支持。c.配偶訪談：講解疾病相關知識、負性情緒對疾病影響、心理社會支持的重要性，觀看溝通技巧等視頻，指導配偶多陪伴患者，給予擁抱、傾聽等。④反饋。由護士長組織討論會，對個案實施情況、存在問題進行討論，提出解決建議，并對患者情況進行總結匯報，根據患者具體情況協調商議修訂計劃。⑤評價。評估患者目標完成情況。

1.3" 觀察指標" ①比較兩組干預前（入院時）、干預后（出院時）焦慮自評量表（SAS）評分。SAS于1971年華裔教授Zung［8］編制，共20個條目，每個條目均采用Likert 4級評分，粗分為20個條目分數相加，標準分為粗分乘1.25后取整數。標準分分界值為50分，＜50分為無焦慮、50～59分為輕度焦慮、60～69分為中度焦慮、≥70分為重度焦慮。該量表Cronbach′s α為0.92。②比較兩組干預前后Herth希望量表（HHI）評分。HHI于1992年Herth［9］編制，趙海平等［10］翻譯引進，包括與他人保持親密關系、對現實和未來的態度、采取積極行動3個維度、12個條目，每個條目均采用1～4級評分法，總分12～48分，分值越高表示患者希望水平越高。該量表Cronbach′s α為0.83。③比較兩組干預前后社會支持評定量表（SSRS）評分。SSRS于1994年肖水源［11］編制，包括10個條目，客觀支持（3條目）、主觀支持（4條目）、社會支持利用度（3條目）3個維度，總分12～66分，分值與社會支持度呈正相關。量表Cronbach′s α為0.89。

1.4" 統計學方法" 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組干預前后SAS評分比較" 見表1。

2.2" 兩組干預前后HHI評分比較" 見表2。

2.3" 兩組干預前后SSRS評分比較" 見表3。

3" 討論

IVF-ET是目前治療不孕癥重要且有效的方法之一，然而IVF-ET先兆流產發生率較高，IVF-ET過程中參與者會產生壓力及負性情緒，影響妊娠結局。本研究旨在探討個案管理對IVF-ET后先兆流產患者的影響。

不良情緒對IVF-ET后的妊娠結果有負面影響，與自然受孕女性相比，接受IVF-ET治療的女性承受著不同程度的生理和心理壓力。有調查顯示，輔助生殖妊娠后先兆流產患者焦慮得分為（59.22±5.85）分，均存在不同程度的焦慮情緒［12］。然而，個案管理在IVF-ET先兆流產患者中的應用研究較少。本研究兩組患者入院時均存在不同程度的焦慮情緒，缺乏正確有效的應對策略，出院時研究組SAS評分低于對照組（P＜0.05），可知個案管理能減輕IVF-ET后先兆流產患者的焦慮水平。郝燕妮等［13］研究顯示，正念療法應用于情緒障礙患者中，能有效緩解焦慮癥狀。李榮等［14］研究發現，團體心理輔導能改善IVF-ET孕婦的負性情緒。本研究中專科護士為患者及家屬提供健康教育及有效心理支持，如正念認知干預、團體干預等，糾正錯誤認知觀念，轉移注意力，從而緩解焦慮情緒。

個案管理能提高IVF-ET后先兆流產患者的社會支持水平和希望水平。希望是一種主動尋求幫助、積極應對疾病的心理力量。調查顯示，希望與快樂、堅持、改善精神壓力等因素具有正相關關系［15］。多數不孕癥患者在接受IVF-ET術前已消耗大量精力、財力，在經歷多次檢查治療后希望水平較低，蘇偉等［16］調查也證實了這一點。本研究通過軀體掃描訓練、正念呼吸訓練、正念進食訓練等，幫助患者將注意力集中于當下，調整心態應對當下困境，從而改善希望水平。此外，有研究發現，IVF-ET治療患者社會支持水平與希望水平呈正相關［17］。社會支持是情感、信息等多種人與周圍環境關系的統稱。孫鴻燕等［18］認為，社會支持水平過低，會加大IVF-ET治療患身心壓力。對于先兆流產患者，若社會支持水平過低，會影響其繼續妊娠的信心。團體干預可通過情緒宣泄，促進成員心理健康。在個案管理過程中，通過團體干預，可在團體中獲得情感支持，同時通過訪談增加配偶的關心與支持，從而提高社會支持度，也有助于希望水平的提高。故本研究中干預后研究組HHI、SSRS評分高于對照組（P＜0.05），表明患者的社會支持水平、希望水平得到顯著提高。

綜上所述，個案管理能減輕IVF-ET后先兆流產患者的焦慮水平，提高社會支持水平、希望水平。但本研究開展時間較短，研究樣本較少，下一步將擴大樣本量，延長個案管理時間，觀察該模式遠期效果。

參 考 文 獻

［1］" Feng X，Zhu N，Yang S，et al.Transcutaneous electrical acupoint stimulation improves endometrial receptivity resulting in improved IVF-ET pregnancy outcomes in older women：a multicenter，randomized，controlled clinical trial［J］.Reprod Biol Endocrinol，2022，20（1）：127.

［2］Cheng R，Liu Q，Zhu Y，et al.Effectiveness of Jian-Pi-An-Tai formula for the pregnancy outcome of in vitro fertilization and embryo transfer in infertile women：Protocol of a randomized controlled trial［J］.Medicine（Baltimore），2022，101（51）：e32419.

［3］陳潔，薄海欣.232例體外受精-胚胎移植治療女性患者配偶焦慮抑郁現狀及影響因素分析［J］.護理學報，2020，27（2）：58-62.

［4］李詩玉，李雅湘，蘇駿.基于奧馬哈系統的個案管理護理模式對肝癌患者生活質量及心理狀況的影響［J］.檢驗醫學與臨床，2019，16（8）：1128-1131.

［5］祝智俠，戴婷.乳腺癌根治術患者個案管理模式的構建及應用效果研究［J］.國際護理學雜志，2022，41（11）：2049-2052.

［6］孟朝琳，王媛媛，吳小彬，等.糖尿病專科護士主導個案管理在血糖控制欠佳患者中的應用［J］.護理學雜志，2015，30（5）：41-43.

［7］謝幸，孔北華，段濤.婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，2018：71.

［8］Zung WW.A rating instrument for anxiety disorders［J］.Psychosomatics，1971，12（6）：371-379.

［9］Herth K.Abbreviated instrument to measure hope：development and psychometric evaluation［J］.J Adv Nurs，1992，17（10）：1251-1259.

［10］趙海平，王健.血液透析患者的社會支持和希望［J］.中華護理雜志，2000，35（5）：306-308.

［11］肖水源.《社會支持評定量表》的理論基礎與研究應用［J］.臨床精神醫學雜志，1994，4（2）：98-100.

［12］李靜.126例輔助生殖妊娠后先兆流產患者焦慮、抑郁與社會支持的相關性研究［J］.護理學報，2018，25（20）：61-63.

［13］郝燕妮，羅珊霞，曲別烏果，等.團體正念認知療法應用于廣泛性焦慮障礙病人的效果觀察［J］.護理研究，2019，33（4）：649-652.

［14］李榮，李婷，楊貴仙.團體心理輔導聯合家屬陪伴對體外受精-胚胎移植孕婦負性情緒及母嬰結局的影響［J］.廣東醫學，2020，41（7）：736-741.

［15］Nayeri ND，Goudarzian AH，Herth K，et al.Construct validity of the Herth Hope Index：A systematic review［J］.Int J Health Sci（Qassim），2020，14（5）：50-57.

［16］蘇偉，李曉丹，葉文.體外受精-胚胎移植后先兆流產患者不良情緒與社會支持的相關性［J］.護理實踐與研究，2020，17（5）：90-92.

［17］黃立敏，倪穎，童琛曄，等.初次及重復IVF-ET不孕患者希望水平及影響因素分析［J］.中華健康管理學雜志，2021，15（5）：474-478.

［18］孫鴻燕，黃艷芳，黃華英，等.初次行IVF-ET患者焦慮和抑郁情緒與社會支持的相關性研究［J］.重慶醫學，2016，45（23）：3241-3243.

本文編輯：趙 "雯" 2023-11-20收稿