圍術(shù)期保溫護(hù)理對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中輸血患者的影響

【摘" 要】

目的：探討圍術(shù)期保溫護(hù)理對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中輸血患者的影響。方法：選取2016年10月1日～2022年7月31日上饒市人民醫(yī)院收治的60例行髖關(guān)置換術(shù)中輸血患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例，對(duì)照組給予圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上給予圍術(shù)期保溫護(hù)理；比較兩組不同時(shí)間［麻醉前即刻（T1）、手術(shù)開始前即刻（T2）、手術(shù)后30 min（T3）及手術(shù)結(jié)束即刻（T4）］的中心體溫、中心動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR），不同時(shí)間（T1、T4）氧化應(yīng)激指標(biāo)［丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）］，圍術(shù)期低體溫發(fā)生率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后恢復(fù)情況（蘇醒時(shí)間、麻醉恢復(fù)室滯留時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間）。結(jié)果：T2、T3、T4，觀察組中心體溫高于對(duì)照組（Plt;0.05），MAP及HR低于對(duì)照組（Plt;0.05）；對(duì)照組T2、T3、T4中心體溫低于T1（Plt;0.05），MAP及HR高于T1（Plt;0.05）；兩組T4 MDA水平較T1升高（Plt;0.05）、SOD及GSH-Px水平較T1降低（Plt;0.05），且觀察組T4 MDA水平低于對(duì)照組（Plt;0.05）、SOD及GSH-Px水平高于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組圍術(shù)期低體溫發(fā)生率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05），術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：圍術(shù)期保溫護(hù)理有利于維持髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中輸血患者的中心體溫、HR及血壓穩(wěn)定，降低術(shù)中氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少低體溫及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)中輸血；圍術(shù)期保溫護(hù)理；中心體溫；并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R473.6" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.10.052" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）10-0161-04

骨科手術(shù)多應(yīng)用于肌肉骨骼創(chuàng)傷、脊柱疾病、運(yùn)動(dòng)損傷等治療中，術(shù)中可能導(dǎo)致患者不同程度失血，當(dāng)失血量超過(guò)機(jī)體耐受可能對(duì)各器官或組織造成影響，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)休克。目前術(shù)中輸血已成為一種針對(duì)失血的有效治療手段，但術(shù)中大量快速輸血可能引起患者體溫下降，加之麻醉藥物導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)受限、術(shù)野暴露導(dǎo)致熱量丟失及手術(shù)室低溫環(huán)境等因素的影響極易造成患者發(fā)生術(shù)中低體溫，從而影響患者體循環(huán)，可能導(dǎo)致寒戰(zhàn)而增加氧耗，甚至誘發(fā)心律失常、房室傳導(dǎo)障礙等心血管事件［1-2］。因此對(duì)于骨科手術(shù)患者進(jìn)行有效圍術(shù)期體溫護(hù)理具有重要臨床意義。基于此，本研究探討圍術(shù)期保溫護(hù)理對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中輸血患者的影響，以期為臨床提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選取2016年10月1日～2022年7月31日上饒市人民醫(yī)院收治的60例行髖關(guān)置換術(shù)中輸血患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合髖關(guān)置換術(shù)手術(shù)指征；②符合術(shù)中輸血指征；③具備正常溝通交流能力；④患者及家屬均知情同意，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并傳染病或惡性腫瘤疾病；②合并肝、腎、心、肺等器官功能障礙；③合并血液性疾病或凝血功能障礙；④合并神經(jīng)系疾病或腦血管疾病；⑤依從性差者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組男17例、女13例，年齡31～67（49.63±5.61）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～25（22.34±0.82）；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)（ASA）：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)17例；手術(shù)時(shí)間76～108（92.43±5.18）min；術(shù)中輸液量1601～2414（2018.36±134.56）ml。觀察組男18例、女12例，年齡30～64（47.27±5.23）歲；BMI 20～26（23.01±1.03）；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)14例；手術(shù)時(shí)間82～111（96.51±4.81）min；術(shù)中輸液量1621～2347（1984.67±120.61）ml。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2" 方法" 兩組術(shù)前均禁飲食6 h；術(shù)中均采用靜脈全身麻醉，以艾司氯胺酮+丙泊酚靜脈推注進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈泵注丙泊酚進(jìn)行麻醉維持，且所有患者圍術(shù)期均不使用影響體溫的藥物；術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，采用肛溫探頭監(jiān)測(cè)中心體溫（肛溫探頭插入肛門達(dá)10 cm）。

1.2.1" 對(duì)照組" 給予圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理。①術(shù)前：護(hù)士耐心為患者講解疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)，積極解疑答惑，緩解術(shù)前緊張、恐懼心理；協(xié)助患者完善術(shù)前檢查，做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備；指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便訓(xùn)練。②術(shù)中：調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度22～24 ℃，濕度40%～60%；建立靜脈通路，常規(guī)進(jìn)行麻醉及消毒鋪巾，非手術(shù)部位用敷料或床單覆蓋；庫(kù)存血、輸注液體、沖洗液均于常規(guī)室溫下放置15～20 min。③術(shù)后：手術(shù)結(jié)束后及時(shí)蓋好棉被，患者蘇醒后安全送至病房，注意保持病房安靜舒適，溫濕度適宜（溫度25～28 ℃，濕度40%～50%）。

1.2.2" 觀察組" 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予圍術(shù)期保溫護(hù)理。①組建干預(yù)小組：由1名護(hù)士長(zhǎng)、5名資深骨科護(hù)士組成，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)帶領(lǐng)小組成員查閱相關(guān)資料及文獻(xiàn)，共同整理術(shù)中低體溫最佳證據(jù)，依據(jù)證據(jù)制訂保溫方案；護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施及結(jié)果評(píng)估。②術(shù)中低體溫預(yù)防最佳證據(jù)：a.術(shù)中低體溫危險(xiǎn)因素包括麻醉因素（靜脈麻醉藥物影響中樞體溫調(diào)節(jié)）、手術(shù)因素（術(shù)野大面積消毒致熱量丟失；庫(kù)存血等輸注液體溫度較低；手術(shù)器械溫度低而傳導(dǎo)散熱使熱量丟失；手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)口暴露時(shí)間越長(zhǎng)、手術(shù)室環(huán)境溫度低等）、患者因素［高齡或低齡患者代償產(chǎn)熱能力低而發(fā)生低體溫風(fēng)險(xiǎn)更高；基礎(chǔ)體溫是低體溫獨(dú)立危險(xiǎn)因素；代謝性疾病（如糖尿病）患者低體溫風(fēng)險(xiǎn)更高等］。b.術(shù)前進(jìn)行預(yù)保溫，可預(yù)防術(shù)中體溫快速下降。c.對(duì)術(shù)中輸注液體進(jìn)行加溫處理是預(yù)防低體溫的有效方式。d.麻醉誘導(dǎo)前采用保溫痰進(jìn)行體溫保護(hù)可有效減少術(shù)中低體溫的發(fā)生。e.術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)患者體溫，警惕寒戰(zhàn)等情況發(fā)生。f.患者體溫≥36 ℃后離開麻醉恢復(fù)室可降低術(shù)后低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③保溫方案：a.術(shù)前加強(qiáng)評(píng)估與體溫監(jiān)測(cè)，利用保溫毯或熱水袋等為患者保溫，維持體溫＞36 ℃。b.加強(qiáng)與手術(shù)醫(yī)生的溝通與合作，盡量縮短患者禁飲食時(shí)間，并于術(shù)前晚口服800 ml糖預(yù)處理液、術(shù)前2 h口服400 ml糖預(yù)處理液，以儲(chǔ)備能量。c.做好術(shù)前準(zhǔn)備，備齊并檢查各種保溫痰等保溫設(shè)施的性能，調(diào)節(jié)手術(shù)室環(huán)境溫度適宜，并將電熱保溫毯鋪于手術(shù)臺(tái)上加熱（設(shè)定溫度39 ℃），采用輸血輸液加溫儀將所需的消毒液、沖洗液、注射液及庫(kù)存血加溫至37 ℃，將手術(shù)器械及醫(yī)用紗布置于無(wú)菌40 ℃溫水中浸泡加溫。d.非術(shù)野區(qū)采用毛毯包裹，并使用棉套包裹手足，減少暴露。e.術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者體溫（隔30 min 1次），當(dāng)體溫＜36 ℃及時(shí)采取綜合保溫措施，包括開啟電熱保溫毯加熱，采用熱水袋（40～45 ℃）給患者雙下肢及手部等末梢循環(huán)處加溫等，體溫＞37.5 ℃時(shí)停止。f.術(shù)后采用毛毯包裹患者，調(diào)高室溫為25～28 ℃，并密切監(jiān)測(cè)體溫，當(dāng)體溫＜36 ℃時(shí)需開啟電熱毯為患者加溫，且患者蘇醒后體溫≥36 ℃方可離開麻醉恢復(fù)室。

1.3" 觀察指標(biāo)" ①比較兩組不同時(shí)間（T1、T4）氧化應(yīng)激指標(biāo)。取患者靜脈血，高速分離出血清，采用硫代巴比妥酸熒光法檢測(cè)患者丙二醛（MDA）、采用黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)超氧化物歧化酶（SOD）、采用二硫代二硝基苯甲酸比色法檢測(cè)谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）水平。②比較兩組不同時(shí)間［麻醉前即刻（T1）、手術(shù)開始前即刻（T2）、手術(shù)后30 min（T3）及手術(shù)結(jié)束即刻（T4）］的中心體溫、中心動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。③比較兩組圍術(shù)期低體溫發(fā)生率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。體溫lt;36 ℃即判定為低體溫。并發(fā)癥包括寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、感染等。④比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況，包括蘇醒時(shí)間、麻醉恢復(fù)室滯留時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組不同時(shí)間氧化應(yīng)激指標(biāo)比較" 見表1。

2.2" 兩組不同時(shí)間中心體溫、MAP、HR比較" 見表2。

2.3" 兩組圍術(shù)期低體溫發(fā)生率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較" 見表3。

2.4" 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較" 見表4。

3" 討論

圍術(shù)期非計(jì)劃性低體溫是全麻骨科手術(shù)常見并發(fā)癥，其可能引起寒戰(zhàn)、心律失常等并發(fā)癥，還可能導(dǎo)致患者凝血功能異常、術(shù)后蘇醒延遲和術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加等不良后果［3-5］。因此對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中輸血患者圍術(shù)期應(yīng)給予保溫護(hù)理，以有效預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生。

本研究中T2、T3、T4，觀察組中心體溫高于對(duì)照組（Plt;0.05），MAP及HR低于對(duì)照組（Plt;0.05），圍術(shù)期低體溫發(fā)生率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05），表明給予圍術(shù)期體溫保護(hù)可穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中輸血患者的中心體溫、HR及血壓，降低低體溫及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因：常規(guī)護(hù)理中并未給予環(huán)境干預(yù)及患者預(yù)保溫，可能導(dǎo)致患者熱量?jī)?chǔ)存相對(duì)較少，加之麻醉藥物作用、術(shù)野大面積消毒、手術(shù)室低溫環(huán)境等因素導(dǎo)致患者中心體溫降低［6-7］。隨著體溫降低，可能引起交感神經(jīng)興奮，從而導(dǎo)致血壓升高、心率加快［8］。圍術(shù)期予以體溫保護(hù)、口服糖預(yù)處理液等可提高患者能量?jī)?chǔ)備和代償產(chǎn)熱能力［9］，術(shù)中將輸注液體、手術(shù)器械等加溫處理，可預(yù)防中心體溫大幅降低，減少低體溫的發(fā)生，進(jìn)而減少血壓、HR等波動(dòng)，降低寒戰(zhàn)、躁動(dòng)不安、術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

MDA是膜脂過(guò)氧化產(chǎn)物，是常見的氧化應(yīng)激指標(biāo)，其可引起蛋白質(zhì)、核酸等生命大分子的交聯(lián)聚合，產(chǎn)生細(xì)胞毒性，SOD是生物體內(nèi)重要的抗氧化酶，GSH-Px是機(jī)體內(nèi)廣泛存在的過(guò)氧化物分解酶，手術(shù)創(chuàng)傷及低體溫會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激刺激，從而升高M(jìn)DA水平，隨之增加SOD和GSH-Px消耗而降低SOD和GSH-Px水平［10］。本研究中觀察組T4 MDA水平低于對(duì)照組（Plt;0.05），SOD及GSH-Px水平高于對(duì)照組（Plt;0.05），提示給予保溫處理可穩(wěn)定患者M(jìn)DA、SOD及GSH-Px水平。分析原因：圍術(shù)期實(shí)施保溫護(hù)理可緩解大幅度降溫對(duì)機(jī)體的應(yīng)激刺激，避免因低溫影響循環(huán)及凝血系統(tǒng)等，改善組織缺血缺氧狀態(tài)，減少自由基生成，減輕氧化損傷，改善氧化應(yīng)激指標(biāo)水平。另外，本研究中觀察組術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05），表明圍術(shù)期給予體溫保護(hù)有利于患者術(shù)后蘇醒及術(shù)后恢復(fù)。分析原因：保溫處理使患者維持正常體溫和正常循環(huán)代謝，促進(jìn)麻醉藥物代謝，進(jìn)而縮短蘇醒時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)還可減少術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)及術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，圍術(shù)期保溫護(hù)理有利于維持髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中輸血患者的中心體溫、HR及血壓穩(wěn)定，降低術(shù)中氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少低體溫及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：趙" 雯" 2023-03-26收稿