局部檸檬酸鈉抗凝與低分子肝素抗凝在CRRT患者中的應用及臨床護理

【摘" 要】

目的：探討局部檸檬酸鈉抗凝與低分子肝素抗凝在持續性腎臟替代治療（CRRT）患者中的應用方法及效果。方法：將2020年1月1日～2023年1月31日ICU和腎內科90例危重患者按隨機數字表法分為三組各30例，檸檬酸鈉組采用局部檸檬酸鈉抗凝CRRT，肝素組采用低分子肝素抗凝CRRT，對照組采用普通肝素抗凝CRRT。觀察三組治療前后凝血指標、血生化指標變化及治療后并發癥和凝血情況。結果：治療后，三組活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）均低于治療前（Plt;0.05），其中檸檬酸鈉組和肝素組低于對照組（Plt;0.05），且檸檬酸鈉組低于肝素組（Plt;0.05）；治療后，三組纖維蛋白原（FIB）高于治療前（Plt;0.05），其中檸檬酸鈉組和肝素組高于對照組（Plt;0.05），且檸檬酸鈉組高于肝素組（Plt;0.05）；治療后，三組血清肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）均低于治療前（Plt;0.05），檸檬酸鈉組和肝素組均低于對照組（Plt;0.05），且檸檬酸鈉組低于肝素組（Plt;0.05）；檸檬酸鈉組和肝素組并發癥發生率、凝血發生率均低于對照組（Plt;0.05）。結論：局部檸檬酸鈉抗凝與低分子肝素抗凝在CRRT中均有較好的治療療效，其中檸檬酸鈉能改善患者凝血功能、肝腎功能，減少患者出血，但在治療過程中需預防發生低鈣血癥。

【關鍵詞】

檸檬酸鈉；低分子肝素；連續性血液凈化；抗凝；護理

中圖分類號：R459.5" 文獻標識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.10.044" 文章編號：1006-7256（2024）10-0141-04

持續性腎臟替代治療（CRRT）是常用的血液凈化方式，能有效清除血液中有害物質、維持水電解質及酸堿平衡、減少藥物使用，使患者腦、肺、腎等重要器官功能得以改善，可穩定患者病情［1］。但由于濾器及管路在治療過程中與血液發生反應，造成凝血，不僅影響治療療效，還增加醫護人員工作量及患者的治療費用，在CRRT治療過程中的抗凝尤為關鍵。普通肝素是目前CRRT中常用的抗凝劑，有良好的療效，但會對機體凝血功能造成影響，易發生出血事件而中斷治療。低分子肝素是由肝素降解而來，有研究報道［2］，低分子肝素抗凝出血危險性比普通肝素低。檸檬酸鈉通過與血液中的鈣離子螯合形成可溶性復合物從而阻止凝血發生，同時通過向機體補充鈣離子維持體內血液鈣離子濃度，避免體內產生抗凝，對機體抗凝功能影響較小［3］。本研究通過不同的抗凝方式對患者行CRRT治療，并對患者凝血功能、血生化指標、凝血情況及不良反應進行比較，探討適合臨床CRRT中使用抗凝劑及護理方案。現報告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選取2020年1月1日～2023年1月31日我院ICU和腎內科危重患者90例為研究對象。納入標準：年齡18～70歲；診斷為急性腎功能衰竭或膿毒血癥［4-5］；無抗凝藥物治療史。排除標準：血液凈化禁忌證患者；高危出血風險患者；血流速度lt;150 ml/min；凝血功能障礙患者。按隨機數字表法將患者分為檸檬酸鈉組、肝素組及對照組各30例。檸檬酸鈉組男16例、女14例，年齡35～72（52.45±15.23）歲，急性腎衰竭13例、ICU危重癥17例；肝素組男17例、女13例，年齡35～72（51.76±15.82）歲，急性腎衰竭14例、ICU危重癥16例；肝素組男16例、女14例，年齡35～72（52.12±15.27）歲，急性腎衰竭15例、ICU危重癥15例。三組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理學要求。

1.2" 用藥及護理方法" 所有患者采用股靜脈穿刺置入雙腔導管建立血管通路，使用床旁血液凈化機及血液透析器管路行連續性血液凈化治療，采用連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式進行CRRT治療。輸入置換液［6］（配方：3000 ml生理鹽水，滅菌注射用水820 ml，5％葡萄糖注射液170 ml，25%硫酸鎂3.2 ml，根據血液鉀離子值適量加入15%氯化鉀），流速3000 ml/h，血流速度120 ml/h。

1.2.1" 檸檬酸鈉組" 采用局部檸檬酸鈉抗凝CRRT。通過輸液泵將濃度為3 mmol/L的檸檬酸鈉從血管的動脈端輸入，輸入速度為血液流速的2.5%；通過微量泵將10%葡萄糖酸鈣從外周靜脈補充，速度為枸櫞酸鈉流速的6.1%；根據血清及濾器的鈣離子濃度適量的調整流速。局部檸檬酸鈉抗凝CRRT患者有發生高血鈣酸中毒的風險，因此在護理過程中需要注意：準確控制檸檬酸鈉、鈣劑、鉀劑、鈉劑等輸注速度；保障血管通路、血濾器、靜脈壺等暢通；嚴密監測治療過程中的生命體征、凝血監測、血生化指標，定期監測血清鈣離子水平及時補充鈣劑，避免出現并發癥；換液應迅速進行，操作過程中保持無菌操作，避免感染；嚴密監測患者有無出血現象。

1.2.2" 肝素組" 采用低分子肝素抗凝CRRT。低分子肝素初始劑量15～20 U/kg，治療中觀察患者反應及根據管路、濾器凝血情況調整劑量，可追加劑量5～10 U/（kg·h）。肝素抗凝CRRT患者有發生出血事件的風險，因此在護理過程中需要注意：密切觀察患者是否發生出血或血腫現象，及時報告醫生，必要時采取相應措施；密切觀察濾器及管路凝血情況，及時用生理鹽水沖洗，嚴重者更換濾器及管路；及時對患者進行心理疏導，緩解患者負性情緒，提高依從性。

1.2.3" 對照組" 采用普通肝素抗凝CRRT。治療前用生理鹽水2000 ml和肝素12500 U預沖管路，治療初始劑量1000～3000 U，維持劑量5～15 U/（kg·h），根據活化部分凝血活酶時間（APTT）值適量調整肝素用量。

1.3" 觀察指標" 血液濾過前后檢測APTT、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）等凝血指標及血清肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）等生化指標，同時觀察三組有無出血等并發癥的發生。觀察濾器外觀的變化，判斷是否發生凝血。濾器凝血程度分4級：0級為無凝血或數條纖維凝血；1級為部分凝血或成束纖維凝血；2級為嚴重凝血或半數以上纖維凝血；3 級為濾器跨膜壓明顯增高或需要更換濾器。0、1級提示抗凝有效；2、3級提示抗凝效果欠佳，需要下機處理。

1.4" 統計學方法" 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計數資料采用例數和百分比表示，行χ2檢驗；計量資料采用x±s表示，行獨立樣本t檢驗，不同時點比較采用LSD-t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t法。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 三組PT、APTT、TT、FIB凝血指標比較" 見表1。

2.2" 三組Scr、BUN、ALT、AST生化指標比較" 見表2。

2.3" 三組并發癥發生情況比較" 見表3。

2.4" 三組凝血情況比較" 見表4。

3" 討論

CRRT是目前ICU及腎內科腎衰竭常用的輔助治療方式，能持續穩定的對血液中有毒物質進行過濾，且對血流動力學影響較小，是重癥患者的福音［7］。凝血功能是指使血液由流動狀態變成不能流動的凝膠狀態過程的一種能力，在CRRT過程中當血小板受到濾器及管道的刺激，發生聚集，形成血小板凝塊，發生初級止血作用；同時產生凝血酶，使血漿中的纖維蛋白原變成纖維蛋白，促使血小板凝塊與白細胞形成血栓，發生二級止血作用，導致濾器及管道發生凝血現象，影響治療的持續進行和預后［8-9］。因此，抗凝劑是CRRT治療過程中必不可少的。目前，抗凝技術主要有全身肝素抗凝法、局部肝素化法、低分子肝素法、無肝素抗凝法、前列腺素法和局部枸櫞酸抗凝法［10］。

肝素通過抑制凝血酶原激酶的形成，干擾凝血酶，阻止可溶性纖維蛋白原變成不可溶性纖維蛋白，預防血小板的聚集［11］。由于肝素直接與凝血酶作用導致血液回輸進入體內后不能及時解除活性，導致機體凝血功能障礙，易發生出血事件［12］。低分子肝素只能結合凝血酶Ⅲ，對其他凝血酶的影響較小，因此與普通肝素相比，出血風險較低［13］。本研究結果顯示，低分子肝素治療的患者凝血功能優于普通肝素治療患者，出血發生率降低，提示低分子肝素對患者凝血功能影響較小，可降低出血發生風險。

檸檬酸鈉主要是通過檸檬酸與血液鈣離子作用發揮抗凝功能。當體外循環開始時將檸檬酸鈉注入血液，檸檬酸鈣復合物流經濾器后被清除，余下的枸櫞酸鈣復合物被肝臟、腎臟和骨骼肌代謝為碳酸氫根，并釋放出離子鈣［14］。有研究表明，局部枸櫞酸抗凝CRRT治療較為安全有效，與肝素抗凝相比，枸櫞酸鹽抗凝出血風險低，濾器使用時間長［15］。與本研究結果一致，局部檸檬酸鈉抗凝患者治療后的凝血功能優于肝素抗凝治療患者（Plt;0.05），提示檸檬酸鈉對患者的凝血功能影響較小，患者治療后機體凝血功能正常。檸檬酸鈉組凝血發生率低于肝素組（Plt;0.05），提示檸檬酸鈉能避免濾器及管路發生凝血，提高抗凝效果，延長治療時間。根據血生化檢測結果，檸檬酸鈉組患者治療后腎功能、肝功能優于肝素組（Plt;0.05），提示檸檬酸鈉與肝素相比更有利于腎功能、肝功能的恢復。

綜上所述，檸檬酸鈉和低分子肝素在提高CRRT抗凝方面均有良好效果，其中檸檬酸鈉的效果更優，檸檬酸鈉對于機體的凝血功能影響更小，發生出血的風險更小，有助于延長治療時間，加快腎功能、肝功能恢復，值得推廣。但是使用檸檬酸鈉易發生低鈣血癥，在CRRT治療護理中應及時檢測和補充鈣離子。

參 考 文 獻

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本文編輯：李" 梅" 2023-06-24收稿