以德爾菲法為基礎(chǔ)的快速康復(fù)外科護(hù)理在腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值

【摘要】 目的 探討基于德爾菲法的快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）護(hù)理在腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者中的運(yùn)用效果。方法 選取2020年5月—2022年1月江西省腫瘤醫(yī)院收治的62例腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各31例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組采用基于德爾菲法的FTS護(hù)理，2組患者均護(hù)理至患者出院。對(duì)比2組患者的心理狀態(tài)、術(shù)后疼痛、恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率，并隨訪至術(shù)后1個(gè)月，評(píng)估患者的生活質(zhì)量。結(jié)果 護(hù)理前，2組患者焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）、視覺模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；護(hù)理后，觀察組SAS、SDS評(píng)分和術(shù)后72 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后1個(gè)月，觀察組GQOLI-74評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 基于德爾菲法的FTS護(hù)理能夠緩解腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者的不良情緒和術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡肝癌切除術(shù)；德爾菲法；快速康復(fù)外科護(hù)理；術(shù)后疼痛；生活質(zhì)量

文章編號(hào)：1672-1721（2024）23-0117-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國(guó)圖書分類號(hào)：R735.7

肝癌屬于常見惡性腫瘤之一，惡性程度高，危害性大，盡早采取手術(shù)治療可控制病情進(jìn)展，改善患者預(yù)后。腹腔鏡為臨床常見術(shù)式，有術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小等諸多優(yōu)勢(shì)，被廣泛用于肝癌治療中。但腹腔鏡手術(shù)屬于有創(chuàng)治療，會(huì)引起不同程度的術(shù)后疼痛，影響患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[1-2]。部分肝癌患者受病情影響以及缺乏對(duì)疾病、手術(shù)等的認(rèn)知，過(guò)于擔(dān)憂預(yù)后，圍術(shù)期護(hù)理需求較高[3]。FTS護(hù)理是在圍術(shù)期采取各種經(jīng)臨床證明有效的護(hù)理方法，以減少患者手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到加快術(shù)后康復(fù)的目的。但不同手術(shù)患者對(duì)圍術(shù)期護(hù)理需求存有一定差異，臨床應(yīng)根據(jù)具體術(shù)式適當(dāng)調(diào)整FTS護(hù)理內(nèi)容。德爾菲法即專家調(diào)查法，通過(guò)調(diào)研、咨詢專家意見，整理出綜合意見，經(jīng)反復(fù)操作后逐步取得統(tǒng)一決策或標(biāo)準(zhǔn)。基于此，本研究將基于德爾菲法的FTS護(hù)理用于腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者中，觀察具體的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2022年1月江西省腫瘤醫(yī)院收治的62例腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各31例。對(duì)照組男性18例，女性13例；年齡28～76歲，平均年齡（52.52±10.58）歲；文化程度，大專及以上12例，高中9例，初中及以下10例；肝功能Child分級(jí)，A級(jí)21例，B級(jí)10例；腫瘤位置，右葉16例，左葉15例。觀察組男性19例，女性12例；年齡29～75歲，平均年齡（52.47±10.53）歲；文化程度，大專及以上10例，高中8例，初中及以下13例；肝功能Child分級(jí)，A級(jí)20例，B級(jí)11例；腫瘤位置，右葉15例，左葉16例。2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》中有關(guān)肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)CT、穿刺活檢等檢查確診；行腹腔鏡肝癌切除術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：多器官功能障礙；伴有免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病；為轉(zhuǎn)移性肝癌；存有感染性疾病。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。指導(dǎo)患者完成各項(xiàng)檢查和準(zhǔn)備工作，手術(shù)前1天口頭告知患者圍術(shù)期注意事項(xiàng)與配合要點(diǎn)；常規(guī)禁食10 h，禁水4 h，做好備皮，留置尿管和胃管；術(shù)中輸注常規(guī)溫度液體，配合醫(yī)生完成手術(shù)，做好生命體征監(jiān)測(cè)；術(shù)后按需鎮(zhèn)痛，做好基礎(chǔ)護(hù)理，排氣后進(jìn)食流食；術(shù)后要求患者盡早下床活動(dòng)，但不強(qiáng)求；出院時(shí)告知患者注意事項(xiàng)和復(fù)診時(shí)間，持續(xù)隨訪至術(shù)后1個(gè)月。

觀察組實(shí)施基于德爾菲法的FTS護(hù)理。（1）成立專科護(hù)理小組。由1名護(hù)士長(zhǎng)（組長(zhǎng)）、1名主管護(hù)士（副組長(zhǎng)）和4名護(hù)理人員組成專科護(hù)理小組；組長(zhǎng)組織成員查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)專家函詢問(wèn)卷，咨詢2輪專家意見后，綜合整理意見，構(gòu)建肝癌圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理方案。（2）專家函詢。邀請(qǐng)6～10名專家，涉及護(hù)理管理、臨床護(hù)理、護(hù)理教育等多個(gè)領(lǐng)域，要求本科及以上學(xué)歷、肝膽外科工作經(jīng)驗(yàn)超10年、副高及以上職稱，并熟悉快速康復(fù)外科，自愿參與本次調(diào)研；以當(dāng)面遞紙質(zhì)版函詢問(wèn)卷的方式進(jìn)行2輪函詢，于1周收回，2輪意見后增加、刪除、修改相關(guān)條目。（3）確定護(hù)理項(xiàng)目。2輪專家函詢后，經(jīng)修改確定圍術(shù)期快速康復(fù)外科護(hù)理方案，護(hù)理措施包括3個(gè)大項(xiàng)、10個(gè)小項(xiàng)。（4）術(shù)前護(hù)理。宣教，術(shù)前訪視時(shí)以文字、視頻等宣教形式仔細(xì)講解手術(shù)知識(shí)、FTS護(hù)理內(nèi)容以及麻醉方式、疼痛控制的重要性，囑咐患者積極配合。評(píng)估，評(píng)估患者心理狀態(tài)，予以一對(duì)一心理護(hù)理，強(qiáng)化家屬情感支持。禁食禁飲，術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲，麻醉前2 h口服高碳水化合物400 mL左右。（5）術(shù)中護(hù)理。保溫，提前將手術(shù)室溫度調(diào)整至24～27 ℃，所有輸注液體加溫至37 ℃，配合使用保溫毯進(jìn)行加溫。管路護(hù)理，不常規(guī)留置胃管，如有特殊情況需插管，需在患者清醒前拔管；術(shù)后第2天拔尿管，術(shù)中根據(jù)病情決定是否放置腹腔引流管，引流液≤10 mL時(shí)拔除。（6）術(shù)后護(hù)理。疼痛，采取多模式鎮(zhèn)痛方案，如自控鎮(zhèn)痛泵、切口局部浸潤(rùn)等。惡心及嘔吐預(yù)防，評(píng)估患者惡心嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)病情采取多模式預(yù)防方案。早期進(jìn)食，麻醉清醒6 h內(nèi)予以少量溫水，術(shù)后12 h如無(wú)惡心嘔吐癥狀則進(jìn)食少量流食，之后逐漸恢復(fù)正常飲食。早期活動(dòng)，患者返回病房后，囑咐患者家屬按摩患者四肢，待患者麻醉清醒后將床頭抬高15°～30°，間隔2 h翻身1次，協(xié)助進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)；術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，15 min/次，2次/d；第2天于病房?jī)?nèi)活動(dòng)4～5次，10 min/次；第3天可在走廊活動(dòng)，于家屬協(xié)助下完成穿衣、進(jìn)食等。并發(fā)癥護(hù)理，加強(qiáng)病情觀察，護(hù)理人員30 min巡視1次病房，評(píng)估并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，提前進(jìn)行預(yù)防；維持患者水電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測(cè)凝血功能和肝功能，做好對(duì)癥處理。2組患者均護(hù)理至出院，并隨訪至術(shù)后1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

護(hù)理過(guò)程中主要觀察指標(biāo)如下。（1）心理狀態(tài)。護(hù)理前后，采用SAS量表[5]與SDS量表[6]評(píng)估，每個(gè)量表20個(gè)條目（1～4分計(jì)分），最終評(píng)分=1.25×量表粗分，分值25～100分，評(píng)分越低表示患者的心理狀態(tài)越好。（2）術(shù)后疼痛。術(shù)后6 h、72 h采用VAS量表[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分10分，評(píng)分越低表示患者的疼痛越輕。（3）術(shù)后康復(fù)情況。包括術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。（4）并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥有膽漏、腹腔積液、感染、壓瘡等。（5）生活質(zhì)量。護(hù)理前及術(shù)后1個(gè)月，采用GQOLI-74量表[8]評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，包括4個(gè)維度（心理、軀體、社會(huì)功能、物質(zhì)生活，各100分），74條目，1～5分計(jì)分，其中52條反向計(jì)分，22條正向計(jì)分，評(píng)分=（維度粗分-80）×100÷320，評(píng)分越高表示患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)、術(shù)后疼痛

護(hù)理前，2組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分及術(shù)后6 h的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；護(hù)理后，2組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于護(hù)理前，且觀察組低于對(duì)照組，2組患者術(shù)后72 h的VAS評(píng)分低于術(shù)后6 h，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 術(shù)后康復(fù)

觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 生活質(zhì)量

護(hù)理前，2組患者的GQOLI-74評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；隨訪3個(gè)月后，2組患者的GQOLI-74評(píng)分高于護(hù)理前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

肝癌早期無(wú)特異性癥狀，隨著病情進(jìn)展可逐漸出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、乏力、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量[9]。腹腔鏡肝癌切除術(shù)能有效切除病灶，延長(zhǎng)患者生存期。但手術(shù)作為一種有創(chuàng)治療，圍術(shù)期安全風(fēng)險(xiǎn)較高，若護(hù)理不當(dāng)可能會(huì)影響患者術(shù)后康復(fù)，降低患者的生活質(zhì)量，不利于預(yù)后[10]。

基于德爾菲法的FTS護(hù)理是通過(guò)文獻(xiàn)回顧、專家函詢等方式構(gòu)建一系列具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的護(hù)理措施，盡可能地減輕手術(shù)造成的負(fù)面影響[11]。本研究中，觀察組相比對(duì)照組，護(hù)理后SAS、SDS評(píng)分及術(shù)后72 h的VAS評(píng)分更低，術(shù)后康復(fù)時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后1個(gè)月的GQOLI-74問(wèn)卷評(píng)分高，提示基于德爾菲法的FTS護(hù)理用于腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者中，有利于患者術(shù)后康復(fù)，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。林小容等[12]研究顯示，在腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)外科護(hù)理，可緩解患者的不良情緒和術(shù)后疼痛，加快康復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥發(fā)生，與本研究結(jié)果具有一致性。德爾菲法采取德爾菲專家函詢法，充分利用專家經(jīng)驗(yàn)和學(xué)識(shí)得出可靠的統(tǒng)一結(jié)論，為FTS護(hù)理的實(shí)施提供參考依據(jù)，從而提升護(hù)理針對(duì)性、全面性和可行性。在腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者圍術(shù)期中開展基于德爾菲法的FTS護(hù)理，關(guān)注患者生理、心理、精神等各個(gè)方面。術(shù)前豐富宣教內(nèi)容有利于患者充分認(rèn)識(shí)疾病、手術(shù)和護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，減少不良情緒發(fā)生，再配合一對(duì)一心理護(hù)理，可進(jìn)一步改善患者的心理狀態(tài)，利于手術(shù)的順利開展。術(shù)前縮短禁食、禁飲時(shí)間，能夠減輕患者因饑餓引起的不適，口服高碳水化合物則可為手術(shù)能量消耗提供良好基礎(chǔ)，并能夠提升胃腸道耐受性，再配合術(shù)后早期進(jìn)食，可進(jìn)一步促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)。優(yōu)化術(shù)中保溫管理，多模式保溫護(hù)理可減輕患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和心血管負(fù)擔(dān)，維持機(jī)體正常新陳代謝，減小應(yīng)激反應(yīng)，利于麻醉藥代謝，減少并發(fā)癥的發(fā)生。督促患者術(shù)后早期活動(dòng)，盡早下床活動(dòng)可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善機(jī)體血液循環(huán)和新陳代謝，從而降低感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。疼痛作為肝癌術(shù)后常見癥狀，會(huì)影響早期活動(dòng)，術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，再配合管路護(hù)理，可進(jìn)一步減輕疼痛刺激，減小置管對(duì)患者術(shù)后活動(dòng)的影響，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者術(shù)后盡早康復(fù)。

綜上所述，基于德爾菲法的FTS護(hù)理可以有效改善腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者的心理狀態(tài)，緩解疼痛，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提升患者的生活質(zhì)量。

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（編輯：郭曉添）