間斷俯臥位通氣對重度急性呼吸窘迫綜合征患者的影響

【摘 要】目的：探討間斷俯臥位通氣對重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的影響。方法：選取2020年10月1日～2023年5月31日收治的100例重度ARDS患者作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組和觀察組各50例，兩組均接受機械通氣治療，對照組給予常規干預+仰臥位通氣治療，觀察組給予常規干預+間斷俯臥位通氣；比較兩組不同時間呼吸力學指標［包括肺順應性、呼氣末正壓通氣（PEEP）］、肺血管功能［包括右心房壓（PRA）、平均肺動脈壓（mPAP）、肺動脈楔壓（PAWP）、跨肺梯（TPG）、肺血管阻力（PVRi）］、動脈血氣水平［包括動脈血氧分壓（PaO₂）、吸入氧濃度（FiO₂）、動脈血氧飽和度（SaO₂）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）、氧合指數（PaO₂/FiO₂）、pH值］。結果：通氣24 h后，兩組肺順應性、PRA、PAWP水平均高于干預前（P＜0.05），且觀察組高于對照組（Plt;0.05，P＜0.01）；通氣24 h后，兩組PEEP、TPG、PVRi水平均低于干預前（P＜0.05），且觀察組低于對照組（Plt;0.05，P＜0.01）；通氣24 h后，兩組PaO₂、SaO₂、PaO₂/FiO₂、pH值、PaCO₂、FiO₂水平均優于干預前（P＜0.05），且觀察組優于對照組（P＜0.01）。結論：間斷俯臥位通氣可改善重度ARDS患者通氣支持時的肺部呼吸力學指標，有利于肺血管功能的改善，從而促進患者的氧合狀態和血氣恢復，但對mPAP無改善作用。

【關鍵詞】間斷俯臥位通氣；重度急性呼吸窘迫綜合征；氧合狀態

中圖分類號：R473.56 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.13.029 文章編號：1006-7256（2024）13-0099-04

重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指機體遭受創傷、嚴重感染等引發的一種頑固性低氧血癥綜合征，因彌漫性肺泡的出現引發毛細血管膜損傷所致，以肺不張、肺水腫等為主要表現^［1］。ARDS具有發病迅速、病情重、病死率較高的特點，患者表現為呼吸加快、呼吸困難、發紺等癥狀，此外部分患者還可出現寒戰、心動過速等表現，對患者的生活造成了嚴重影響。ARDS發病機制較為復雜，彌漫性肺泡造成毛細血管膜損傷，釋放肺泡中的促炎物質，加劇了機體炎癥反應。通過呼吸機為患者提供正壓機械通氣以糾正缺氧是主要的治療目標，機械通氣時患者須處于鎮痛與鎮靜狀態，且機械通氣前需清理呼吸道與口鼻的分泌物，防止堵塞管路，仰臥位是臨床常選擇進行通氣支持的體位，但因仰臥位時腹腔內壓力相對較大，萎縮或不張的肺泡難以復張，導致仰臥位接受通氣治療患者的氧合及血氣改善效果欠佳。俯臥位有助于降低垂直的胸腔壓力梯度，重度ARDS患者接受間斷俯臥位通氣有助于均勻分布腹腔內的壓力。俯臥位通氣可以降低胸腔的壓力梯度，改變局部區域的跨肺壓，改善重力依賴區肺泡通氣/血流，改善氧合，是臨床治療重度ARDS的重要措施^［2］。鑒于此本研究給予重度ARDS患者間斷俯臥位通氣，并分析其對肺順應性、呼吸力學水平及肺血管功能的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年10月1日～2023年5月31日收治的100例重度ARDS患者作為研究對象。納入標準：①符合重度ARDS診斷者；②無心、肝腎等重要臟器功能障礙者；③無惡性腫瘤者。排除標準：①顱內高壓者；②氣胸者；③有胸外科手術史者。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各50例。對照組男32例、女18例，年齡58～72（65.41±5.63）歲；急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分16～23（20.12±2.18）分。觀察組男35例、女15例，年齡56～72（65.42±6.72）歲；APACHE Ⅱ評分16～23（20.32±2.23）分。兩組上述資料比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法 常規干預：給予患者充分的鎮靜和鎮痛，以確保在接受呼吸機通氣時能夠達到最佳狀態。此外，在通氣開始前，醫護人員對患者的呼吸道進行清潔，包括清除口腔及鼻腔內可能引起不適或感染的分泌物，以預防潛在并發癥的發生。待患者生命體征（如心率、血壓等）恢復到穩定水平，這些措施便可繼續實施。確保患者在使用機械通氣設備時感到舒適，同時也有助于促進其康復過程。當生理指標恢復正常后，患者將接受輕柔的翻身干預，以幫助其適應床上移動，并逐步增強身體活動能力。

1.2.1 對照組 給予常規干預+仰臥位通氣治療。采取仰臥位使用呼吸機輔助通氣，患者初始吸入的氧濃度為40%～50%，正壓6～8 cm H₂O（1 cm H₂O=0.098 kPa），觸發范圍1～2 cm H₂O，壓力升高時間為25 s，通氣后，患者的血氣分析結果將被實時監測，以此來評估患者體內的氣體交換狀況。醫生會根據血氣分析的結果調整呼吸機的正壓值、氧氣的輸送速率等各項參數，以便更好地滿足患者的需求，并預防潛在的并發癥。

1.2.2 觀察組 給予常規干預+間斷俯臥位通氣治療。①俯臥位通氣前準備護理：在進行機械通氣前，首先要進行鎮靜和鎮痛，然后由醫護人員向患者家屬講解俯臥位通氣的方法和意義，以此來增強家屬對俯臥位通氣基本知識的了解。通過對患者及家屬進行成功病例的講解，使患者不再恐懼俯臥位通氣，且在俯臥位通氣前，給患者做好墊子，把呼吸機氧氣濃度調到100%，檢查患者的鼻腔和氣管，清理呼吸道異物，夾閉胃管，觀察氣管插管的固定情況。②體位改變：在變換體位前，再次吸凈患者氣管、口鼻腔分泌物，氧濃度調節為100%，保證患者供氧充足；由多人共同幫助患者變換體位，翻轉患者前先將其體位改為側臥位，再改為俯臥位，轉變體位過程中注意防止管道滑脫、扭曲；變換體位后需要給予患者面部、胸部軟墊支撐，觀察肢體功能的狀態和血液循環，注意預防壓力性損傷的發生。③在進行俯臥位通氣的3 h內，患者面部保持懸空，頭稍微歪向身體的一側，避免面部受到壓迫，然后重新變換姿勢到仰臥位，保持1 h后，再進行俯臥位3 h。在俯臥位通氣期間，護士應該每2 h對患者的血氣分析指標進行監測和記錄，同時根據血氣分析參數進行相應的調整，以防止患者在使用過程中產生煩躁、血壓上升等副作用，3～5次/d。

1.3 觀察指標 ①呼吸力學指標：于干預前、通氣24 h后，記錄呼吸機上肺順應性、呼氣末正壓通氣（PEEP）值。②肺血管功能：于干預前、通氣24 h后，應用血流動力學分析儀（HM 81-01）測定右心房壓（PRA）、平均肺動脈壓（mPAP）、肺動脈楔壓（PAWP）、跨肺梯（TPG）、肺血管阻力（PVRi）。③動脈血氣水平：于干預前、通氣24 h后測定兩組動脈血氧分壓（PaO₂）、動脈血氧飽和度（SaO₂）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）、氧合指數（PaO₂/FiO₂）、吸入氧濃度（FiO₂）及pH值等水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。符合正態分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本采用t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以例數、百分比表示，采用χ²檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間呼吸力學指標比較 見表1。

2.2 兩組不同時間肺血管功能比較 見表2。

2.3 兩組不同時間動脈血氣水平比較 見表3。

3 討論

重度ARDS以頑固性低氧血癥和呼吸窘迫為主要臨床特征，ARDS患者肺部非重力依賴區與重力依賴區的肺泡非均質分布，造成通氣/血流異常^［3］。呼吸支持恢復塌陷的肺泡是治療的關鍵，患者需在鎮痛鎮靜的情況下接受機械通氣治療，且在機械通氣前需清理呼吸道、口鼻腔分泌物，臨床常規采取仰臥位進行通氣支持，但患者的跨肺壓較大，胸廓順應性較低，常規體位進行呼吸通氣對患者氧合及血氣的改善效果不理想。俯臥位進行通氣支持時，背段萎陷的小氣道和肺泡復張后可持續維持，壓力和應變分布更均一，改善患者氧合指數，降低氣管插管率，縮短住院時間以及降低病死率。實施俯臥位通氣，可促進背部因重力而萎陷的肺組織重新開放，促使通氣/血流比保持正常，并降低呼吸機通氣時的跨肺壓^［4］。

積極控制原發病，遏制其誘導的全身失控炎癥反應，是預防和治療ARDS的必要措施，俯臥位通氣可逆轉胸腔內負壓的壓力梯度方向，促進分泌物排出，進而達到改善氧合的作用，當患者由仰臥位轉換為俯臥位后，腹內壓就會升高，若患者處于仰臥位，受重力與心臟壓迫的影響，若患者處在俯臥位，胸內壓力梯度將更加均勻^［5］。同時，用俯臥位或高氣道壓力可以使肺開放，通氣更均勻^［6］。本研究結果顯示，觀察組通氣24 h后的肺順應性高于對照組（P＜0.01），PEEP、PaCO₂、FiO₂水平均低于對照組（Plt;0.05，P＜0.01），PaO₂、SpO₂、PaO₂/FiO₂、pH值水平均高于對照組（P＜0.01），說明間斷俯臥位通氣可改善患者的血氣指標。重度ARDS患者的主要病理生理改變是肺部順應性下降、肺容量減少及通氣血流比例失調。患者在仰臥位時，塌陷和不張組織主要分布在重力依賴區，水腫肺組織的重力作用可加重肺泡的塌陷，通過采用俯臥位姿勢，可以顯著降低患者肺部水平位置與無重力狀態下肺部的相對通氣量差，讓肺泡得到更好的通氣，將通氣血流比提高到最大，從而減少氧氣輸送的不平衡，提高患者的呼吸功能和生存率^［7］。俯臥位組PaO₂/FiO₂的較快好轉導致了對吸氧濃度的較低要求，在一定程度上減少了長時間高濃度吸氧引起的肺損傷，有利于病情好轉，最終導致俯臥位組患者的插管率降低^［8］。而患者在俯臥位時，縱隔位置及胸廓位置發生變化，會抵消部分肺組織重力的作用，減輕重力引起的腹腔內壓，進而縮小腹腔內壓之間的梯度差異，此時肺內氣體分布更加均勻，可改善肺內順應力分布，促進肺復張。早期俯臥位通氣治療可使萎陷肺泡重新開放，促使肺內水腫液再次重新分配，有利于降低肺水腫、肺不張風險。此外，開展早期俯臥位通氣方案治療，能夠優化患者通氣/血流比例，還可糾正肺損傷不均性，進而恢復肺部氧合能力，改善低氧血癥^［9］。此外，在實施俯臥位通氣的過程中，通過調整膈肌的運作模式與其所處的位置，醫護人員可以有效地提高患者體內剩余功能氣體的總量。這種做法有助于減少心臟施加于肺部的壓力，從而緩解肺部受壓導致的壓迫感，最大程度減輕心臟對肺組織的壓迫，也有助于改善肺內氣體交換，從而改善患者的氧合和血氣情況。此外，俯臥位的改變還能促進局部區域肺組織的重新擴張，這不僅有利于血液流動，還能提升通氣效率與血流之間的協調性，進而改善整體的呼吸狀況。這種方法因其多方面的益處而被廣泛應用于臨床實踐中，為ICU患者提供了一種有效的輔助治療手段。

PRA是臨床上常用的一項心臟功能指標，能夠反映出患者右心室在心臟舒張期前所承受的負荷大小以及靜脈系統在回心血中所占的比例。而mPAP則是一種評估肺臟血壓變化的重要方法，通過監測其數值的高低可以間接反映出肺部血流是否通暢。當mPAP值顯著上升時，通常意味著經過肺臟的血液流動受阻，可能會導致缺氧和其他相關癥狀的發生。因此，這兩個指標能夠為醫生提供了關于心臟和呼吸系統健康狀況的關鍵信息，在心血管疾病的診療中有重要意義。PAWP用于評估血液流經肺循環時對其血管系統產生的側壓力，可以揭示出心臟功能狀況、肺循環壓力以及整體血流動力學的細微變化。本研究結果顯示，觀察組通氣24 h后PRA、PAWP水平均高于對照組（Plt;0.05，P＜0.01），TPG、PVRi水平均低于對照組（P＜0.01），兩組mPAP水平比較采用無統計學意義（Pgt;0.05），說明間斷俯臥位通氣可改善患者肺血管功能，但對mPAP影響較小。俯臥位時，因胸廓位置和縱隔位置的改變減小了胸膜腔的壓力梯度，可使背側的肺組織復張，改善了氣體分布。通過體位不斷轉變，加之重力作用，肺部背側血流運動方向也會隨之發生相應的改變。俯臥位通氣能夠復張局部肺組織，增加功能殘氣量，改善通氣/血流比，提高PaO₂/FiO₂。對于外源性ARDS患者而言，主要是由外界因素引發肺組織水腫、充血，俯臥位通氣治療能改善肺部組織內水腫液體的分布，有助于氧合作用的提升，促進通氣效果的優化。且采取俯臥位身體向后傾斜使得下肢靜脈血液回流得到顯著提升。ARDS患者的雙側肺積液和腹腔通氣改變了患者胸部的形狀和縱隔的位置，從而降低了胸腔內壓力梯度，重新分配了患者的肺內通氣量，促進了分泌物的排出，使肺組織的血液灌注更加均勻，增加了肺容積。通過這種方式，可以減少肺部因肺泡過度膨脹而對血管造成的壓迫，減輕相關的不適癥狀，有助于患者恢復更好的呼吸質量。此外，俯臥位通氣治療能夠改善患者血氣分析指標和呼吸動力學指標水平，進而改善氧合狀態，同時利于分泌物引流，改善胸壁順應性，控制炎癥反應，進一步增強治療效果^［10］；另外，仰臥位和俯臥位時，ARDS患者和正常人群的肺血流均指向背側，在肺血流的區域分布方面仰臥位無改善，血氣水平的改善可通過改善高碳酸血癥緩解肺血管的收縮強度，改善肺血管功能^［11］。兩組mPAP水平比較無統計學意義可能是因為俯臥位通氣支持的時間較短，對于mPAP無改善效果，也可能與本研究納入的樣本量偏少有關。

參 考 文 獻

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本文編輯：董永陽 2023-11-21收稿