腸系膜上動脈栓塞并腸壞死1例臨床護理

2024-08-29 00:00:00臧雪紅宋麗艷孫海成

齊魯護理雜志 2024年13期

【關鍵詞】腸系膜上動脈栓塞；腸壞死；多學科協作護理模式

中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.13.044 文章編號：1006-7256（2024）13-0143-03

腸系膜上動脈栓塞（SMAE）是一種臨床急腹癥，多由外源性栓子如心房顫動、風濕性心臟病等脫落引起。該病起病急，進展快，病情兇險，臨床特異性差，極易造成漏診誤診，死亡率高。多學科協作護理模式（MDT）是依托多學科團隊，以患者為中心，針對特定疾病制定規范化、個性化、連續性綜合治療護理方案，有利于復雜疾病和疑難創面的治療^［1^］。2019年10月我院收治1例SMAE并廣泛腸壞死患者，該病例合并心、腎功能不全，臨床罕見，醫務科、護理部迅速組織多學科專家進行會診，通過MDT模式匯總各學科治療護理要點、難點，為患者制訂精準化、專業化的治療護理方案，使患者平穩度過圍術期。現報告如下。

1 臨床資料

患者男，76歲。因“腹部疼痛、稀便、嘔吐1 d”就診，門診以“腹痛原因待診、結腸炎”于2019年10月17日收入消化內科，既往體健，入院T 38.2 ℃，P 90次/min，R 20次/min，Bp 169/87 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。2019年10月19日患者全腹疼痛，全腹CT平掃顯示：膽囊結石；腸道改變，符合腸梗阻CT表現；右側腎臟稍高密度影。排除腸壞死、穿孔，予以鎮痛、禁食、抗感染、補液、胃腸減壓、抑酸、灌腸等治療。2019年10月20日患者心率140次/min，心律不齊，心內科會診為房顫心率，給予胺碘酮0.3 g轉復率。后轉胃腸外科治療，CT增強掃描檢查診斷：腸系膜上動脈栓塞；右腎灌注不均，提示腎部分梗死；腸梗阻；膽囊結石，膽囊炎；右腎囊腫。陽性檢驗指標：WBC 13.98 g/L，中性粒細胞90.2%，GLU 11.7 mmol/L，尿素氮16.37 mmol/L，N端前腦鈉肽5064 pg/ml，C反應蛋白208.82 mg/L，降鈣素原0.325 ng/ml，白蛋白45.5 g/L。查體腹膜炎體征，考慮腸壞死，于2019年10月20日在全麻下行小腸壞死切除（小腸自距十二指腸懸韌帶約90 cm處至距回盲部約20 cm處廣泛壞死）、空腸腹壁造口、回腸腹壁造口、膽囊造瘺術，盆腔及左側腹腔分別留置引流管各1根，術后入ICU監護室，呼吸機支持治療，術后1 d脫機拔管；經右股靜脈行深靜脈置管，禁食、胃腸減壓、抗感染、抗凝、腸外營養等治療。術后1 d，患者為房顫心率，腹部切口敷料干燥，腹部平軟，無壓痛反跳痛，胃腸減壓引出少量咖啡色液體，腹腔、盆腔引流血性液約10 ml、膽囊引流褐色液少許；小腸造口黏膜紅潤，輕度水腫，造口周圍皮膚散在破損。術后5 d生命體征穩定，各項生化指標正常，無并發癥，病情穩定后轉院治療。

2 護理

2.1 護理會診該病例為SMAE合并大面積腸壞死，手術創傷大，診療護理難度高。護理部協同醫務科組織ICU、肝膽外科、胃腸外科、心內科、腎內科、放射科、介入科、營養科、康復科、傷口造口小組、靜療小組等醫療護理專家會診，成立以ICU護士為主的護理個案小組，成員包括：ICU護士長、高年資組長、責任護士、康復科、營養科、傷口造口及靜療小組的專科護士。查體評估：術后1 d，患者為房顫心率，胃腸減壓引少量咖啡色液體，腹腔、盆腔引流血性液約10 ml、膽囊引褐色液少許；小腸造口黏膜輕度水腫，造口周圍皮膚散在破損;確定護理疑點、難點：術后營養支持、管路護理、造口護理、并發癥護理及心理護理。

2.2 護理

2.2.1 一般護理 ①監測生命體征：密切觀察生命體征及尿量，警惕休克、腎功能衰竭等異常。②禁飲食：按照醫囑禁飲食，做好口腔護理及腸外營養支持。③臥位：患者全麻蘇醒、血壓平穩后及早采取半坐臥位。

2.2.2 營養支持患者行廣泛腸段切除術，禁飲食時間長，存在短腸綜合征（SBS）的風險，術后須盡早開展營養支持治療^［2^］。

2.2.2.1 腸外營養（PN） PN是SBS營養支持的標準方式。根據營養科及胃腸外科護理專家建議：①行能量監測，根據結果制訂PN配方，靜脈營養液由專職人員于1000級層流室中配置；為預防輸注過程中的空氣污染，統一采用3 L輸液袋配制營養液。②選擇靜脈通路：本病例為右股靜脈置管屬中心靜脈導管（CVC）。股靜脈途徑置管長度不足（15～20 cm），不能置入下腔靜脈，且脈瓣多，血流慢，易發生外滲、靜脈炎及導管移位，是CVC中血流感染率、導管定植率最高的，與會陰部的衛生條件有關^［3-4^］。因此，本病例中責任護士每小時觀察置管刻度、置管處皮膚溫度顏色、有無腫脹、滲血滲液、敷料是否固定；遵醫囑給予丙泊酚2 ml/h泵入鎮靜鎮痛；主被動踝泵運動3次/d；會陰部碘伏消毒3次/d，消毒由右股靜脈敷料邊緣起，由外及里消毒會陰部。③擠壓營養液輸液袋1次/h，防止胰島素沉積，引起低血糖；每2 h血糖儀檢測末梢血糖值1次。④營養液現用現配，采用輸液泵調整輸入速度為40～50滴/min，確保單日營養液于24 h內勻速輸注完畢。

2.2.2.2 腸內營養（EN）早期EN可促進SBS患者殘存腸管的代償性變化、縮短SBS代償時間、減少腸外營養并發癥等^［5^］。因此，SBS患者的營養支持應優先選擇EN。術后1 d，患者不具備EN條件，根據胃腸外科專家建議開展營養預康復護理，包括指導患者腹式呼吸、被動上下肢屈伸運動3次/d，促進腸道功能恢復；待條件成熟后再結合外科手術、主動翻身、被動按摩腹部等手段恢復腸道功能，逐步過渡至EN。

2.2.3 管路護理患者術后留置膽囊造瘺引流管、胃腸減壓管、左側腹腔引流管及盆腔引流管。①保持引流管路通暢：引流管無打折扭曲，每2 h擠壓引流管1次；膽囊引流易堵塞，協助醫生給予生理鹽水沖洗1次/d；胃腸減壓管保持負壓狀態。②觀察記錄引流液的顏色、性質和量。本病例術后1 d胃腸減壓為咖啡色，隱血試驗結果為陽性，給予質子泵抑制劑泮托拉唑40 mg靜脈滴注2次/d；腹腔、盆腔引流血性液約10 ml，引流量可，術后3 d血色變淺；膽囊引流褐色液少許。③防管路滑脫：妥善固定，戴約束手套，丙泊酚2 mg/h微量泵泵入，告知患者管路重要性，責任護士先固定好各管路再翻身。④觀察引流管周圍敷料情況：責任護士著重觀察膽囊造瘺處引流液滲出情況，該患者采用一件式造口袋收集滲液，局部換藥次數少，引流口周圍的皮膚未發生皮炎。

2.2.4 造口護理小腸造口手術操作簡單但并發癥較多，本病例有空場、回腸兩個造口，護理難度大^［6^］。MDT下，造口小組專家建議根據造口并發癥的常見原因進行預防性、針對性護理。①刺激性（糞水性）皮炎：系由糞水與造口周圍皮膚長時間接觸導致的皮膚紅斑、潰瘍等表現。其中，回腸造口平坦，沒有適當的乳頭突起，且回腸液蛋白酶豐富可腐蝕皮膚至破潰，如底盤中心孔裁剪不合適、中心孔偏大外露皮膚過多，可增加刺激性皮炎的發生。本病例的預防措施包括：術前給予定位；術后患者輕度皮炎，選擇凸面底盤，底盤裁剪＞造口2 mm，有效收集排泄物，緩解皮炎癥狀。②造口水腫：多因為血液回流障礙所致。但本病例系營養不良，血清蛋白低，導致腸造口水腫呈淡粉紅色、半透明狀。遵醫囑給予人血白蛋白注射液20 g靜脈滴注1次/d，復方氨基酸18AA400 ml靜脈滴注1次/d；給予50％硫酸鎂溶液濕敷3次/d，每次30 min；術后早期選用底盤的內圈稍大的造口袋；造口水腫警惕排氣、排便不暢，本病例無排氣排便不暢。③造口缺血性壞死：是造口術最嚴重的并發癥，由于造口部位腸管血液循環受到影響所致。責任護士每小時觀察造口黏膜顏色、有無臭味、腹膜刺激狀及患者體溫。④造口出血：早期造口出血常發生于術后72 h內，系造口黏膜與皮膚連接處的毛細血管及小靜脈出血。術后72 h內，責任護士每小時觀察造口黏膜的色澤，切口敷料有無滲血及造口袋、引流袋引流液的量、性狀；以量杯精確測量袋內24 h引流量第1天為10 ml、第2天為15 ml、第3天為15 ml、第4天12 ml均屬于正常引流量。⑤造口皮膚黏膜分離（MCS）：MCS是指腸造口黏膜縫線處愈合不良，造口處腸黏膜與腹壁皮膚縫合處分離，形成開放性傷口，是腸造口手術后的早期并發癥之一；感染、糖尿病、腸系膜張力過大、腹內壓高、營養不良等為易感因素。本病例責任護士主要通過每4 h 1次測量患者體溫、指尖血糖值及腹部視診有無腹脹、叩診鼓音情況，以觀察及預防^［6-7^］。

2.2.5 并發癥護理 ①腸系膜血管再次栓塞：患者術前心力衰竭合并房顫，為預防血栓形成及栓塞的再次發生，加強心力衰竭的治療、去除促凝因素、提高腸道有效灌注，降低再次發生栓塞概率。②下肢深靜脈血栓形成：由于患者術后禁飲食、臥床、肢體活動減少，易形成下肢深靜脈血栓，本病例中責任護士采用主被動踝泵運動及股四頭肌功能鍛煉，預防下肢深靜脈血栓形成。術后第1天為患者被動鍛煉；第2～5天為患者主被動鍛煉結合，以患者無疲憊感為依據。踝泵運動^［8^］：踝關節屈伸運動：在微微疼痛的范圍內，讓腳尖朝向患者，最大限度地向上勾腳尖并保持3～5 s，再最大限度向下繃腳尖并保持3～5 s，以上為一組動作，屈伸運動每3～4次/d，每次20～30組，為縮短鍛煉時間選擇雙腿同時進行；踝關節環繞運動：以踝關節為中心做踝關節360°環繞，環繞運動頻次和屈伸運動相同。股四頭肌功能鍛煉^［8^］：a.繃腿鍛煉：仰臥，繃直雙腿，膝關節伸直，使大腿前方的股四頭肌收縮，踝關節最大幅度背伸，保持10 s，再放松休息10 s，以上動作為一組；仍選擇雙腿同時進行。b.抬腿鍛煉：仰臥，伸直腿，抬高下肢至20 cm左右高，維持5 s，緩慢直腿放下，以上動作為一組。雙腿同時進行。鍛煉3～4次/d，每次20～30組。以上運動頻次均由責任護士根據患者的耐受能力適當調整，保證患者不疲憊。同時注意觀察肢體血運情況，包括皮溫、皮色、動脈搏動、有無腫脹等。③切口感染：本病例腹壁兩個造口，毗鄰切口極易導致切口感染。使用碘伏消毒切口，無菌紗布覆蓋切口，使紗布吸收滲液，再使用水膠體敷料覆蓋紗布。采用水膠體敷料黏合面固定覆蓋切口的紗布，光滑面貼合造口底盤，造口周圍涂防漏膏，防漏膏緊貼造口邊緣，避免發生滲漏污染切口^［9^］。④腹腔感染：研究顯示，缺血缺氧＞6 h，腸黏膜會水腫、壞死、脫落，腸腔出血、腹瀉、穿孔，進而引起彌漫性腹膜炎、全身炎癥反應綜合征甚至感染性休克；術后腹痛、腹脹、最高體溫≥37.5 ℃、白細胞計數≥9.95×10⁹/L為腹腔感染的危險因素^［10^］。盆腔腹膜的吸收力較上腹部弱，可減輕中毒反應。因此責任護士自患者麻醉蘇醒、血壓平穩后即采取半臥位，使炎癥滲液集聚于盆腔內，并密切觀察腹部體征、體溫、血常規變化。⑤心力衰竭：患者術前N端前腦鈉肽5064 pg/ml，房顫，術中術后大量補液加重心臟負擔，須警惕心力衰竭發生。給予持續心電監護，監測N端前腦鈉肽，觀察心率、心律變化，控制輸液速度，記錄尿量，觀察有無心力衰竭發生。⑥膽漏：膽漏是肝膽外科術后較為嚴重的并發癥，表現為惡心嘔吐、畏寒發熱、腹痛甚至腹膜炎、中毒性休克等^［11^］。有研究顯示，低白蛋白是膽漏的獨立危險因素^［¹²^］。本病例責任護士除觀察腹部體征，引流液顏色及輔料滲液情況，警惕膽漏發生外，主要通過積極正確執行腸外營養，糾正低蛋白現象以預防膽漏。⑦出血：因患者使用抗凝治療，存在出血風險，注意觀察腹腔引流液顏色，觀察患者有無皮膚出血點、瘀斑、牙齦出血等出血傾向，定期復查血紅蛋白，凝血時間，發現異常及時通知醫生處理。

2.2.6 心理護理 ①患者心理護理：該患者病情重、病程長，擔心疾病的預后及以后的生活質量，存在焦慮、抑郁等不良情緒；又因ICU封閉式管理無家屬陪伴感到孤獨、恐懼。責任護士及時了解患者的煩惱，通過與患者溝通ICU的陪護制度，該疾病愈后注意事項，給予安慰和解釋；鼓勵患者保持開朗的心情，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。②家屬心理護理：ICU病房不允許家屬陪護，家屬心里不免產生擔憂和疑慮，責任護士充分體會家屬復雜、矛盾、痛苦、焦急的心理變化、面對親人患病時的脆弱情感、渴望患者能獲得最好的治療及護理的心情，為家屬提供有效的心理支持，增強其對醫務人員的信任^［¹³^］。

3 結果

患者術后經多學科護理會診制定規范化、精準化、專業化的護理方案，并加以實施，生命體征趨向穩定，各項生化指標逐漸正常，未發生并發癥；于術后第5天病情穩定后轉院治療。

4 小結

SMAE是臨床的急危重疾病，起病急、發展快、病情危重，容易導致腸再灌注損傷、感染性休克，甚至大面積腸壞死，病死率較高^［14^］。針對患者存在的多學科需求，采取院內MDT模式匯聚各專科護理的疑點、難點，運用學科互補的優勢對患者治療護理全過程進行統籌，密切觀察、及時處理并有效預防潛在并發癥的發生，使患者平穩度過圍術期。MDT護理使跨學科患者的護理更加系統、規范、專業，有效彌補了專科護理的不足，從而提高了整體護理質量^［15^］。

參考文獻

［1］狄建忠，李昆，任慶貴，等.多學科團隊診療模式在臨床應用的研究進展［J］.中國醫院，2016，20（1）：79-80.

［2］中國短腸綜合征治療協作組.中國短腸綜合征診療共識（2016年版，南京）［J］.中華胃腸外科雜志，2017，20（1）：1-8.

［3］王靖，李娜，齊云霞，等.PICC與傳統經鎖骨下靜脈、股靜脈途徑穿刺置管在血液病患者靜脈化療中的應用比較［J］.河北醫藥，2019，41（5）：798-800.

［4］戴罕之，張勝，林榮海.危重癥患者營養治療途徑的研究進展［J］.實用醫學雜志，2024，40（4）：585-590.

［5］司婷，黃迎春，陳華.1例超短腸綜合征并發氣胸患者的營養支持和護理［J］.中西醫結合護理：中英文，2019，5（2）：184-187.

［6］王泠，胡愛玲.中華護理學會專科護士培訓教材《傷口造口失禁專科護理［Z］.2018.

［7］中華護理學會.成人腸造口護理標準［EB/OL］［2024-07-23］.http：//www.cna.cast.org.cn.

［8］中華護理學會.中華護理學會團體標準T/CNAS28─2023成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預防護理［S］.2023.

［9］王慧，何蘭芳，賈宏玉，等.1例急性腸梗阻合并糖尿病患者手術切口處開放腸造口的護理［J］.天津護理，2023，31（3）：337-340.

［10］王珊，程娟，張楠，等.構建腹腔感染預警評分表對胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染的預測分析［J］.護理實踐與研究，2024，21（3）：406-413.

［11］陸思遠.我國腹腔鏡膽囊切除術后遲發性膽漏的臨床特點及診療［D］.長春：吉林大學，2020.