金朝暉教授基于“絡以通為用”理論治療慢性咳嗽臨證經驗

【摘要】

金朝暉經過長期臨床實踐的積累，基于葉天士“絡以通為用”理論，認為慢性咳嗽以肺絡瘀虛為發病之本，邪積肺絡為病機之關鍵，虛實夾雜為病理特點，確立補虛通絡法為主要治則。按照因人而異的理論，采取辨證與辨病相結合的方式，臨證時根據患者具體情況，配合調補肺脾、祛風、化痰、活血等方法治療，在臨床診療中每獲良效。并附驗案1則佐證。

【關鍵詞】

慢性咳嗽；葉天士；絡脈；中醫藥；金朝暉

【中圖分類號】R249.2/.7

【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2024）16-0086-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.16.zgmzmjyyzz202416019

Professor Jin Zhaohui，s Clinical Experience in Treating Chronic Cough Based on the Theory of Collateral-dredging

ZE ZhiminJIN Zhaohui*

The First Clinical Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410007， China

Abstract：

After long-term clinical practice， Jin Zhaohui， based on Ye Tianshi，s theory of “the use of collaterals”， believed that the deficiency of lung collaterals is the root of chronic cough， the accumulation of evil pulmonary collaterals is the key to the pathogenesis， and the inclusion of deficiency and excess is the pathological feature. According to the theory of different people， the combination of syndrome differentiation and disease differentiation is adopted. According to the specific conditions of patients， the clinical treatment is combined with regulating lung and spleen， dispelling wind， eliminating phlegm， promoting blood circulation and other methods， and every good effect is obtained in clinical diagnosis and treatment. This is supported by 1 case.

Keywords：

Chronic Cough; Phyllotensis; Traditional Chinese Medicine; Jin Zhaohui

慢性咳嗽常見于以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀，持續時間≥8周，肺部影像學無明顯肺部疾患證據［1］。慢性咳嗽會嚴重影響患者的生活質量、日常工作及休息，老年人嚴重時甚至會出現尿失禁、暈厥等后果。慢性咳嗽中，感冒后咳嗽、咳嗽變異型哮喘占大部分。西醫學中，慢性咳嗽病因復雜，目前主要以排除性診斷后對因治療為主，部分患者通過全面系統檢查后仍無法明確病。慢性咳嗽在中醫中可歸屬于“久咳”“頑咳”范疇，中醫在辨治慢性咳嗽結合患者具體情況，采用中醫藥獨特的辨證方式——“因人制宜”來治療本病，往往取得很好的療效，給本病患者帶去了福音。

金朝暉教授從事中醫藥防治呼吸系統疾病數二十余載，擅長運用中醫藥治療各種肺系疾病。在治療慢性咳嗽上，金朝暉教授受葉天士“絡以通為用”理論啟發，認為慢性咳嗽病位在肺絡，以“肺虛絡瘀、邪積肺脈”為主要病機，治療上采取補虛通絡為主要治則。筆者有幸跟師學習，親聆教誨，獲益良多，現將其從“絡以通為用”論治慢性咳嗽臨床經驗總結，以饗同道。

1絡病理論依據

“絡”“絡病”首載于《黃帝內經》一書，書中將絡脈分為“陽絡”和“陰絡”，提到絡脈是氣、血、津、液運行輸布之樞紐， 具有運行氣血、輸布津液等功能，認為絡脈致病的關鍵在于久病邪入經絡，經絡疏泄失調，絡脈不通，闡明了絡脈與人體生理、病理等方面的關系，奠定了絡病理論基礎，開創了絡脈不通治病的先河。如《黃帝內經·癰疽》云：“中焦出氣如露，上注谿谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血，血和則孫脈先滿溢，乃注入絡脈，皆盈，乃注入經脈。陰陽已張，因息乃行，行有經紀，周有道理，與天合同，不得休止。”［2］《黃帝內經·痹論》云：“病久入絡……經絡時疏，故不通。”［2］東漢張仲景重視絡病證治，強調治療絡病時應以“通絡”為主要治則，在通絡的基礎上或輔之以化痰、活血、辛散之法，創立了旋復花湯、下瘀血湯、大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸等方劑奠定了絡脈病變證治基礎。清代葉天士承襲前人治療絡病的經驗，加上自己臨床長期積累的經驗，將絡病理論推向了一個新的高度，其《臨證指南醫案》就明確提出“久病入絡”［3］，并且強調“絡以通為用”，創立了辛味通絡、補虛通絡等治療絡病之法，在治療各種疾病中都取得的非常好的療效，對后世醫家影響巨大。后世醫家通過不斷的臨床實踐與理論總結，最終形成了一個完整的絡病理論體系。

肺絡從屬于絡脈系統，網絡肺臟內外，由表及里，是由肺的主干經脈所發出的分支形成的分支。張志聰有云：“蓋絡脈乃經脈之支別，如肺之經脈，循魚際尺澤腋之間，即期間見之絡脈，乃肺之絡。”［4］《內經》將絡脈分為“陰絡”和“陽絡”之分，肺絡也分為陰絡和陽絡。分布于機體淺表位置的絡脈為陽絡，內行的為陰絡，二者互根互用，溝通內外，使衛陽得固，營陰得守。根據生理功能，肺絡又可以分為氣絡和血絡，氣絡主要有主氣、司呼吸、推動津液運行的功能，血絡主要有朝百脈、推動血液運行、濡養肺臟及全身各器官的功能，兩者相輔相成，維持了肺生理功能的正常運行。肺臟有賴于肺絡才能正常的發揮司呼吸、朝百脈以助心行血和通調水道以行津液之功，才能通過宣發和肅降將產生的精微物質輸布到全身各處。病理上，肺絡極易受病邪入侵，導致絡脈里的氣血津液輸部失常，瘀滯肺絡。

2絡病理論與慢性咳嗽

2.1肺虛絡瘀為發病關鍵咳嗽病之初起，是由于外邪侵襲，肺失宣降，肺氣上逆發為咳嗽。后期由于失于調攝或者用藥失當，損傷體內的正氣，使的邪氣留戀于肺絡，導致咳嗽遷延不愈，發為久咳。《諸病源候論》曰：“久咳嗽者，是肺極虛故也。肺既極虛，氣還乘之，故連年積月久不瘥。”［5］75也認為久咳乃肺氣虛故也。肺絡的正常運行有賴于肺臟輸布的氣血精微物質的濡養，同時，肺絡的正常運行又能為肺臟發揮正常的生理功能提供載體和運行通道。肺虛則肺失宣降，失于通調，從而導致水液輸布失常，聚集不散，化為痰濕，留滯于肺絡之中，影響氣血的運行。又由于肺絡較經脈更為細小，脈體更加狹窄，氣血流動更加緩慢，所以絡脈很容易發生瘀滯不通，日久則會形成有形之積滯，因其細小，故邪氣易入而難出，加之瘀血不除，新血不生，故而絡脈很容易因失去氣血濡養而出現空虛之證［6］。肺病日久，子病及母，脾臟運化失調，無力散精于肺，肺臟失于母氣潤養更加虛損。脾失健運，水濕內停聚而為痰，肺為儲痰之器，脾生之痰留滯于肺絡之中，使得肺絡氣血更加運行不暢，出現瘀阻脈中的情況，加速病情進展。綜上所述，肺虛絡瘀是發病及病情進展的關鍵。

2.2邪積肺絡為病機關鍵《醫宗金鑒》云：“正虛之處，便是容邪之處也。”［7］外感六淫中風邪最易侵犯人體，素有“風為六淫之首”“風為百病之始”之說，被認為是其它邪氣侵犯人體的先導。風邪多從口鼻侵入人體，“鼻通肺絡”，故風邪可直襲肺絡。脾為生痰之源，肺為儲痰之器，肺脾兩虛，肺通調，脾失健運，水液輸布失常，內生化為痰飲之邪，留滯于肺絡之中。痰飲留滯于肺絡之中又影響氣血的運行，導致瘀血內生。痰為有形之邪，極易阻滯肺絡，氣血循行不暢，日久可成瘀。瘀血停滯也可發為痰結［8］。正如《諸病源候論》中所述：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結聚而不消散。”［5］102風邪入絡與痰瘀互結，蘊結于肺絡，影響肺的宣發、肅降，導致咳嗽久久不愈。

3臨證經驗

綜上所述，金朝暉教授認為，慢性咳嗽以肺絡瘀虛為發病之本，邪積肺絡為病機之關鍵。治療上當以補虛通絡為治法。肺為嬌臟，喜潤惡燥，金朝暉教授認為補益時不宜使用附子、人參、肉桂等峻補之品，常選用黃芪、黨參等平補之品，來補肺益氣固表。若患者痰多、容易感冒、常伴乏力，可以以四君子湯（方中黨參代人參）或者玉屏風散加減為底方益氣固表。同時配伍桔梗、杏仁調肺氣之宣降，川芎、紅景天益氣活血，調暢肺絡氣血運行；荊芥辛溫宣散，能散外侵之風邪；白前微溫而不燥，入肺降氣化痰，不傷肺陰；紫菀、百部同用潤肺化痰止咳；稍加陳皮理氣化痰，但應避免過燥傷肺。若患者痰多，倦怠，舌體胖大伴齒痕，責之脾虛生痰，常用六君子湯加減為底方，藥物常用白術、茯苓、半夏、白扁豆、化橘紅等健脾燥濕，以絕生痰之源。此外，金朝暉教授遵仲景“治痰飲者，當以溫藥和之”之總則，在治療中適當配伍細辛、桂枝、五味子等溫性藥助脾陽勝濕。適當配合祛風化痰之止嗽散，往往臨床取得很好的療效。

4驗案舉隅

張某，女，56歲，2023年6月7日首診。主訴：反復咳嗽咳痰6月余。現病史：患者自訴去年12月份感冒后出現咳嗽，咳少量黃色黏痰，咽干咽痛，咽喉異物感，在當地藥店及診所購買“藍芩顆粒、連花清咳片、急支糖漿”自服及輸液治療（具體藥物不詳）后，患者咳嗽稍緩解，但仍反復發作，遷延難愈，影響生活。刻下癥見：咳嗽，咳嗽劇烈時胸痛不適，咳少量白色黏痰，咽干咽癢，咽喉異物感，咳吐不出，稍有乏力，無惡寒發熱，飲食尚可，夜寐欠佳，大便稀，每日1解，小便正常。舌淡紅，舌有齒痕，苔白稍膩，脈滑。西醫診斷：慢性咳嗽。中醫診斷：咳嗽（風痰戀肺，肺脾兩虛證）。治則治法：祛風化痰，補益肺脾。予六君子湯合止嗽散加減，方藥組成：黨參10g，白術10g，茯苓15g，陳皮6g，法半夏10g，白前10g，紫菀10g，百部10g，桔梗6g，杏仁10g，荊芥10g，蟬蛻10g，射干10g，浙貝母15g，枇杷葉6g，甘草3g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。囑患者服藥期間忌食辛辣油膩生冷食物，注意避免過度吹空調。

2023年6月14日二診：患者訴服上方后咳嗽明顯減輕，無劇烈咳嗽發作，咳少量白痰，咽癢好轉，無咽干，咽喉異物感較前減輕，仍覺乏力，飲食可，夜寐可，大便稀，小便正常。舌淡紅，苔薄黃，脈滑。治療有效，方隨前法，祛風化痰、補益肺脾。給予止嗽散合六君子湯加減，方藥組成：黨參10g，白術10g，茯苓15g，陳皮6g，法半夏10g，白前10g，紫菀10g，百部10g，桔梗6g，杏仁10g，荊芥10g，蟬蛻10g，浙貝母15g，枇杷葉6g，甘草3g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

2023年6月21三診：患者服上藥后，咳嗽減輕，現稍有咳嗽，無咳痰，無咽癢，飲食可，夜寐安，大便稍稀，小便正常，舌淡紅，苔薄白，脈滑。現患者咳嗽緩解，可著重補益肺脾，稍減止咳之藥味。方藥組成：黨參10g，白術10g，茯苓15g，陳皮6g，法半夏10g，紫菀10g，百部10g，桔梗6g，杏仁10g，浙貝母15g，薏苡仁20g，防風10g，黃芪10g，甘草3g。14劑，服藥方法及注意同前。囑患者服完14劑后，無不適停藥，在家注意調理。

按語：本案患者咳嗽6月余，咳嗽劇烈，咳少量白色黏痰，咽干咽癢，咽喉異物感，咳吐大便稀，每日1解，小便正常。此系感冒后，未及時治療，邪氣留戀肺絡，遷延不愈，肺失宣降，肺氣上逆，故可見咳嗽。肺失宣降，上焦氣機不能通暢宣發，津液流通不利，濕濁由生，日久釀痰阻肺；又因風為陽邪，易傷津化熱，煎熬痰液遂成膠著之痰，隱伏于肺絡，故可見咳痰，痰少而黏。咳嗽日久，肺氣自傷，肺病日久，子盜母氣，脾失健運故可見乏力、大便稀。病機為風痰戀肺，肺脾兩虛，故治法當祛風化痰，補益肺脾。予以止嗽散合六君子湯加減。止嗽散溫潤平和，祛風宣肺化痰，加以蟬蛻增強其祛風之力，并能解痙配合射干緩解咽部不適，加枇杷葉降氣、杏仁以降肺上逆之氣，浙貝母化痰止咳，諸藥共奏祛風化痰止咳之功效。《臨證指南醫案》曰：“咳嗽久，非客癥，治脾胃者，土旺以生金。”［3］《醫學心悟》云：“久咳不已，必須補脾土以生肺金，此誠格之言也。”［9］方選六君子湯加減益氣健脾，燥濕化痰，既能培土生金，補益肺氣，又能杜絕生痰之源。兩方同用，祛邪的同時，又扶助正氣，故方到病除，實屬精妙。

5小結

慢性咳嗽是一種極其常見的呼吸道疾病，反復發作，嚴重影響患者生活質量，經濟、社會、心理負擔重。在國家提倡大力發展中醫藥、中西并重的號召下，金朝暉教授根據多年臨床工作經驗，在“絡以通為用”的理論指導下，以補虛通絡為治療大法，治療上常以培土生金補益肺脾之法，加祛風化痰之品，再根據患者情況，靈活加減，臨床取得較好療效，體現了中醫的整體觀念，為同道提供了治療思路。

參考文獻

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（收稿日期：2023-11-20編輯：杜玲玉珊）