針灸治療兒童注意缺陷多動障礙的系統評價再評價

【摘要】

目的：評價針灸療法治療兒童注意缺陷多動障礙的方法學質量、報告質量以及證據質量。方法：采用計算機檢索中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻、Pubmed、Embase、Cochrane library、Web of science數據庫，搜集針灸療法治療兒童注意缺陷多動障礙的系統評價/Meta分析文獻，檢索時間為建庫至2023年6月17日，應用AMSTAR-2量表評價方法學質量，應用PRISMA聲明評價納入文獻的報告質量，應用GRADE系統對結局指標進行證據質量評價。結果：共納入7篇系統評價/Meta分析，AMSTAR-2評價提示納入研究質量較低，5篇評分為低等級，2篇評分為極低等級；PRISMA得分平均約為21分，在結果綜合方法、結局證據質量評定方法、方案和注冊資金及公開信息等方面存在不足；GRADE證據質量評級結果顯示，11個結局指標為中等質量、21個為低質量、14個為極低質量。結論：現有的證據表明，針灸療法對兒童注意缺陷多動障礙有一定療效，但納入研究的方法學質量、報告質量、證據質量偏低，期望開展更高質量的系統評價/Meta分析研究，為臨床決策提供更可靠的循證研究證據。

【關鍵詞】

針灸療法；注意缺陷多動障礙；系統評價；Meta分析；系統評價再評價

【中圖分類號】R246.6

【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2024）16-0100-10

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.16.zgmzmjyyzz202416022

Systematic Review of Acupuncture Treatment for Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Children

ZHANG LinyuZHANG Xilian*

First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，National Clinical

Research Center for Chinese Acupuncture and Moxibustion，Tianjin 300381，China

Abstract：

Objective To evaluate the methodological quality， reporting quality and evidence quality of acupuncture therapy for attention deficit hyperactivity disorder in children.Methods Systematic review/meta-analysis literature on acupuncture and moxibustion in the treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children was collected by computer searching databases of CNKI， Wanfang， VIP， Chinese biomedical literature， Pubmed， Embase， Cochrane library and Web of science. The retrieval time was from the establishment of the database to June 17， 2023. AMSTAR-2 scale was used to evaluate the methodological quality， PRISMA statement was used to evaluate the report quality of the included literatures， and GRADE system was used to evaluate the evidence quality of the outcome indicators.Results A total of 7 systematic reviews/meta-analyses were included. AMSTAR-2 evaluation indicated that the quality of the included studies was low， 5 were rated as low grade， and 2 were rated as very low grade. The average PRISMA score was about 21 points， and there were shortcomings in results synthesis method， outcome evidence quality assessment method， scheme， registered capital and public information. The results of GRADE quality of evidence rating showed that 11 outcome measures were of moderate quality， 21 were of low quality， and 14 were of very low quality.Conclusion Existing evidence shows that acupuncture and moxibustion therapy has a certain effect on attention deficit hyperactivity disorder in children， but the methodological quality， reporting quality and evidence quality of the included studies are low. It is expected to carry out higher quality systematic review/meta-analysis studies to provide more reliable evidence-based research evidence for clinical decision-making.

Keywords：

Acupuncture Therapy; Attention Deficit Hyperactivity Disorder; Systematic Evaluation; Meta-analysis; Overview of Systematic Reviews

注意缺陷多動障礙（attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD）是兒童常見的神經發育障礙，主要表現為與年齡不相稱的注意力分散、過度活動、行為沖動，通常智力正常或接近正常［1］。

我國兒童ADHD的患病率為6.4%［2］，且有研究表明30%～70%的兒童成年期仍有明顯的癥狀，影響學習、生活等各方面［3］。兒童多動癥以多動難靜為表現特點，在中醫學屬心肝系疾病，臨床上以因虛致實的虛實夾雜證較為常見［4］，因此本病在治療上具有時間較長、難度較大的特點。常規西醫治療上常以哌甲酯、鹽酸托莫西汀作為一線治療藥物，但往往存在食欲減退、頭暈等不良反應。中醫采用辨證施治，整體調節臟腑、陰陽，但也存在患者服藥困難的情況。

針刺作為ADHD的一種治療手段，能夠通過穴位刺激，調整臟腑氣血陰陽的功能，臨床療效顯著［5］。有臨床隨機對照試驗表明，結合針刺治療可改善ADHD患兒的核心癥狀，值得臨床推廣應用［6］。針灸治療屬于中醫外治療法，其不良反應相對較少，與其他療法聯用也可增強療效［7］，目前受到了廣泛的應用。近年針對針灸治療ADHD的系統評價/Meta分析相繼發表，大部分研究肯定了其療效。但各研究所納入文獻的針灸干預方法不盡相同，結局指標選擇各異，由于原始文獻質量以及不同研究者方法學理解方面的差異，研究結論并不一致，不能提供優化的臨床決策證據支撐。系統評價再評價能從更高層面對研究證據進行綜合，臨床的實用性相對更強［8］。

因此，本文對針刺治療ADHD的系統評價/Meta分析進行系統評價再評價，對文獻方法學質量、報告質量、證據質量進行評價，為針灸治療ADHD的臨床決策提供參考。

1資料與方法

1.1納入標準

1.1.1研究類型針灸療法治療兒童注意缺陷多動障礙的系統評價/Meta分析。

1.1.2研究對象年齡為18歲以下兒童，明確診斷為注意缺陷多動障礙的患者，不限性別、國籍、種族。

1.1.3干預措施試驗組以針灸療法為主要治療方法，可聯合其他療法，若聯合其他療法，對照組療法應相同；對照組采用常規中西醫療法、假針刺、安慰劑。

1.1.4結局指標以有效率為主要結局指標，多動指數等各項評分為次要結局指標。

1.2排除標準①系統評價方案、網狀Meta分析；②重復發表的文獻；③無法獲取具體數據、數據不完整的文獻。

1.3檢索策略采用計算機檢索中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻、Pubmed、Web of science、Embase、Cochrane library數據庫，搜集針灸療法治療兒童注意缺陷多動障礙的系統評價/Meta分析文獻，檢索時間為建庫至2023年6月17日。采用主題詞與自由詞相結合的檢索方法。中文檢索詞包括：注意缺陷多動障礙、多動性障礙、多動癥、針灸、針刺、電針、耳針、頭針、體針、毫針、艾灸、穴位、系統評價、系統綜述、薈萃分析、Meta分析，英文檢索詞包括：Attention deficit hyperactivity disorder、Attention Deficit Disorder with Hyperactivity、Acupuncture、acupuncture treatment therapy、auricular acupuncture、electroacupuncture、scalp acupuncture、moxibustion、systematic evaluation、systematic assessment、systematic review、meta analysis。

1.4文獻篩選與資料提取由2名研究人員進行獨立的文獻篩選，再通過交叉核對進行驗證。文獻篩選時，首先檢查文獻的標題及摘要，再經過斟酌全文信息判斷是否將其納入。在數據提取過程中，2名研究人員使用統一標準進行。如果出現分歧，可由第3人進行判斷并給出解決方法。納入研究的基本信息包括作者，發表時間、納入研究數量、樣本量、質量評價工具，試驗組與對照組的干預措施，結局指標，結論。

1.5納入研究質量評價由兩名研究者采用AMSTAR-2量表、PRISMA2020清單、GRADE證據分級標準獨立評價納入研究的報告質量、方法學質量以及證據質量。

方法學質量根據關鍵條目（分別為條目2、4、7、9、11、13、15）的符合情況被評為4個等級，分別是“高、中、低、極低”，分級原則如下，無或僅1個非關鍵條目不符合為高質量；超過1個非關鍵條目不符合為中等質量 （若多個非關鍵條目不符合時，可從中等降級至低等質量）；1個關鍵條目不符合，伴或不伴非關鍵條目不符合為低質量；超過1個關鍵條目不符合，伴或不伴非關鍵條目不符合為極低質量。

報告質量分為27個條目（42個次級條目），每個條目完整報告計1分、部分報告計0.5分、未報告計0分、滿分為42分。報告完整度在80%以上（33～42 分）為“報告相對完全”，評為高質量；報告完整度在60%以上（25～32分）為“報告有一定缺陷”，評為中等質量；報告完整度在60%以下（<25分）為“有相對嚴重的信息缺失”，評為低質量［9］。

GRADE系統包括五個降級因素：局限性、不一致性、間接性、不精確性和發表偏倚；三個升級因素：大效應量、劑量效應關系、負偏倚。證據質量分為高、中、低、極低四個級別。如無降級為高級證據，表明未來研究不大可能改變現有證據；有1項降級為中級證據，表明未來研究可能對現有證據產生重要影響，也許會改變評價結果；有2項降級為低級證據，表明未來研究極有可能對現有證據產生重要影響；若有3項及以上降級為極低級證據，表明所有現有證據非常不確定。

1.6統計分析采用描述性分析方法對結果進行定性分析。

2結果

2.1文獻篩選流程及結果初次共檢索到63篇文獻， CNKI（n=10）、WanFang（n=16）、VIP（n=3）、CBM（n=4）、PubMed （n=3）、Embase（n=9）、Cochrane library（n=3）、Web of science（n=15）。通過其他途徑（閱讀相關綜述及參考文獻）補充了0篇。初次查重后獲得46篇文獻；通過閱讀標題、摘要，剔除不符合的研究后獲得7篇文獻；閱讀文獻全文后共獲得7篇文獻，篩選流程如圖1所示。

2.2納入文獻基本特征研究共納入中文文獻4篇，英文文獻3篇，發表時間在2011～2023年間，均為期刊論文。包含原始研究100項，結局指標46項，納入文獻干預措施為試驗組針刺、電針、耳針、針刺+常規西藥/行為療法/傳統醫學，對照組常規西藥、假針刺、安慰劑、行為療法、心理療法、傳統醫學。結局指標為有效率、多動指數、Conners，兒童多動癥診斷行為量表評分、中醫證候總積分、焦慮、行為問題、心身問題、學習問題。4篇采用Cochrane偏倚風險評估工具，1篇采用Jadad量表，2篇采用改良Jadad量表，具體見表1。

2.3質量評價結果

2.3.1方法學質量評價7篇文獻中5篇評分為低等級，2篇評分為極低等級，整體文獻質量較低。關鍵評分條目中，6篇（85.71%）文獻未報告關鍵條目2，即未聲明有成文的計劃書或指導文件且未注冊；6篇（85.71%）文獻未完整報告關鍵條目4，未對灰色文獻、相關注冊庫以及納入研究的參考文獻等進行深入全面檢索；關鍵條目7、9、15的完整報告率均在50%以上；但所有文獻完整報告了關鍵條目11和13，均采用了合適的統計方法合并研究結果并且解釋討論了偏倚風險對研究結果可能產生的影響。非關鍵評分條目中，所有文獻均報告了條目14，分析討論了異質性對研究結果的影響；條目1、6、12文獻報告率較高（85.71%）；條目10 所有文獻均未報告，即未說明各個納入研究的資助來源情況，具體見表2 。

倪新強［10］2015中國13/1304常規藥物/行為療法/+假針刺針刺治療/針刺治療+其它療法Jadad量表①②③④針刺單用或配合常規藥物及行為療法治療ADHD優于單純常規藥物和行為療法。

田詠［11］2019中國18/1580常規藥物/行為療法/+假針刺針刺治療/針刺治療+其它療法改良Jadad量表①②針刺治療或輔助治療ADHD時，較常規西藥治療及心理療法能顯著增加臨床療效，并有效改善患兒的多動指數。

張善禹［12］2020中國25/2166常規藥物/行為療法/+假針刺針刺治療/針刺治療+其它療法改良Jadad量表①針刺單用或聯用常規藥物及行為療法較單用常規藥物和行為療法有療效優勢。值得推廣。

翟豪強［13］2022中國17/1435常規藥物/行為療法/+假針刺針刺治療/針刺治療+其它療法Cochrane偏倚風險評估工具①針灸治療兒童ADHD優于單純常規藥物和行為療法。

Myeong Soo Lee［14］2011韓國3/306假針刺/常規藥物針刺療法（電針、針灸、耳針）Cochrane偏倚風險評估工具①針灸作為ADHD的有效性證據有限。考慮到納入研究的偏倚風險很高，無法得出確切的結論。

Yi-Chen Chen［15］2021中國10/876藥物治療針灸治療Cochrane偏倚風險評估工具①②針灸治療可能比藥物（鹽酸哌甲酯）療法更有益，并可能減少藥物不良反應。

Lin Ang［16］2023韓國14/1185常規西藥/常規西藥+假針刺針灸療法/針灸療法+常規西藥Cochrane偏倚風險評估工具①②⑤⑥⑦⑧⑨⑩單獨使用針灸治療或針灸治療補充常規藥物可以改善ADHD患者的行為問題、學習問題、沖動-多動和多動癥狀，以及注意力不集中和總體治療效果。

注：①有效率；②多動指數；③Conners，兒童多動癥診斷行為量表評分；④中醫證候總積分；⑤注意力不集中；⑥沖動-多動；⑦焦慮；⑧行為問題；⑨心身問題；⑩學習問題。

2.3.2報告質量評價7篇文獻PRISMA評分為16～25分，平均得分約為21分，33～42分文獻（報告相對完整）的為0篇，25～32分文獻（報告有一定缺陷）的為2篇，25分以下文獻（報告有相對嚴重的信息缺失）的為5篇。納入文獻整體質量偏低。所有文獻在條目4、18、19、23報告相對完整，涉及到系統評價的研究目的（前言）、偏倚風險評估結果（結果）、結局指標統計描述（結果）以及研究結果證據總結（討論）；其中在條目13、15、24、27報告信息缺失嚴重，涉及到結果綜合方法（方法）、結局證據質量評定方法（方法）、方案和注冊資金及公開信息等，具體見表3。

2.3.3證據質量評價7篇文獻共涉及46個結局指標，其中11項指標為中級質量證據（23.91%），21項指標為低級質量證據（45.65%），14項指標為極低級質量證據（30.43%），沒有高級質量證據，整體證據質量偏低，具體見表4。

2.4療效評價對納入文獻中選用較多的結局指標以及針刺治療的安全性及復發情況進行描述。

2.4.1有效率7篇文獻均報告了針刺治療的有效率，結果顯示針刺單用或聯用常規藥物及行為療法對ADHD的臨床有效率優于常規藥物及行為療法。包含11項中級質量證據，8項低級質量證據，6項極低級質量證據，說明了針刺療法的有效性。

2.4.2多動指數4篇文獻報告了針刺治療對多動指數的改善情況，結果基本顯示針刺單用或聯用常規藥物較西藥或行為療法能有效改善多動指數。包含2項低級質量證據，6項極低級質量證據，說明針刺治療可改善核心癥狀。

2.4.3不良反應與安全性指標4篇文獻報告了不良反應情況，結果顯示針刺治療不良反應少，能降低藥物副作用，耐受性好。

2.4.4隨訪及復發3篇文獻報告了隨訪及復發情況，結果顯示針刺治療的復發率低，效果相對持久。

3討論

注意缺陷多動障礙是一種慢性的兒童神經發育障礙性疾病，發病率較高。其病因復雜，發病機制也尚未明確，藥物治療可能存在不良反應的危害，針灸療法作為一種安全性較好的替代療法，更為家長們所接受。近年來陸續開展了大量相關的臨床研究，進行證據總結的系統評價/Meta分析也多集中在近5年，通過系統評價再評價對重要結局結果再次進行綜合分析，結果表明針刺治療兒童注意缺陷多動障礙有一定的療效，可改善患兒多動指數，學習、品行等問題，且較藥物治療不良反應少，耐受性好，作用持久。但對文獻方法學質量、報告質量、證據質量進行評價，顯示納入文獻的質量偏低。

通過AMSTAR2量表評價納入文獻的方法學質量，5篇［10-12，15-16］研究存在1個關鍵條目不符合，為低級質量，主要集中在關鍵條目2的缺失上；2篇［13-14］研究存在超過1個關鍵條目不符合，為極低質量。結果表明所有文獻都存在關鍵條目的缺陷，主要存在的問題為：①研究未在實施前制定研究方案，制定前期的設計方案可以降低系統評價制作過程中的偏倚風險［17］；②研究未采用全面系統的檢索策略。有些檢索方式可能是相關研究領域非常重要的資源來源。但各研究在關鍵條目9、11、13上均進行了完全報告，體現在偏倚風險評估以及結果統計檢驗方法上。非關鍵條目10、16相關的資金資助及潛在利益沖突報告率極低，應注意提升報告情況，避免研究結果更傾向資助方等情況的發生。

采用PRISMA 2020評價報告質量，2篇［12，15］研究報告完整度在60%以上，報告有一定缺陷被評為中等質量；5篇［10-11，13-14，16］研究報告完整度在60%以下，有相對嚴重的信息缺失被評為低質量。整體存在的問題為：①研究方法部分未描述數據展示以及處理的方法，集中在條目13a、13b、13c，所有研究均未報告，降低了報告的清晰度；②研究未對結局證據質量進行評價，僅一項［15］研究對結局證據質量進行評價，報告充分；③研究未提供注冊信息、計劃書以及公開數據信息獲取途徑等其他資料，所有的研究均未對此報告，應當進行說明，以增加研究的透明度。

GRADE證據質量評價結果顯示，46項結局指標中無高級質量證據，11項指標為中級質量證據，均為有效率指標，提示針灸療法治療兒童注意缺陷多動障礙有效；低級及極低級質量證據以次要結局指標為主，以注意力不集中、多動沖動等癥狀為表現。主要降級原因以局限性、不一致性為主，因為多數信息來自中、高等風險的研究，未設盲、無分配隱藏；研究的可信區間重疊較少，異質性檢驗P值很小，I2很大；樣本量不足，可信區間不夠窄。

本研究的局限性為：①文章僅對應用廣泛的中文以及英文數據庫進行檢索，可能存在選擇性偏倚的風險；②文獻質量評價存在主觀性，不同評價人員在量表條目理解上存在差異；③納入研究中原始研究數據可能存在重疊問題，導致效應值被高估。

綜上所述，針刺治療兒童注意缺陷多動障礙是一種安全有效的輔助治療方法，能改善患兒多動核心癥狀、不良反應少。但納入文獻的方法學質量、報告質量、證據質量均不高，建議撰寫系統評價/Meta分析的研究人員，參考評價條目來控制方法學質量以及報告質量，且仍需開展高質量、大規模的研究，為臨床診療提供可靠的依據。

參考文獻

［1］王天有，申昆玲，沈穎. 諸福棠實用兒科學（下）［M］. 北京：人民衛生出版社， 2022：4.

［2］LI F H，CUI Y H，LI Y，et al.Prevalence of mental disorders in school children and adolescents in China：Diagnostic data from detailed clinical assessments of 17524 individuals［J］.J Child Psychol Psychiatry，2022，63（1）：34-36.

［3］翟倩，豐雷，張國富.兒童注意缺陷多動障礙預后及其影響因素研究進展［J］.中國全科醫學，2019，22（14）：1712-1716.

［4］錢章玉，雷爽，韓新民，等.兒童多動癥中醫辨證分型專家調查問卷結果分析［J］.河北中醫，2016，38（10）：1451-1454.

［5］韓新民，馬融，雷爽.注意缺陷多動障礙中西醫結合診療專家共識［J］.中華中醫藥雜志，2023，38（4）：1674-1679.

［6］王琰，金龍濤.針刺對注意缺陷多動障礙兒童的效果［J］.中國康復理論與實踐，2023，29（5）：615-620.

［7］王明月，馬丙祥.注意缺陷多動障礙中西醫非藥物治療研究進展［J］.中國中醫藥信息雜志，2023，30（5）：176-181.

［8］盧存存，楊豐文，柯立鑫，等.系統評價再評價優先報告條目解讀［J］.中國循證兒科雜志，2018，13（3）：236-240.

［9］曾珊珊，謝樂，伍大華，等.補益類中藥注射液治療缺血性腦卒中的系統評價再評價［J］.中國實驗方劑學雜志，2023，29（6）：137-146.

［10］倪新強，張艷莉，韓新民，等.針刺治療注意力缺陷多動障礙的Meta分析［J］.針刺研究，2015，40（4）：319-325.

［11］田詠.針刺治療注意力缺陷多動障礙的隨機對照試驗Meta分析［J］.繼續醫學教育，2019，33（10）：148-151.

［12］張善禹，林麗霞，韓雅欣，等.針刺治療注意力缺陷多動障礙的系統評價［J］.世界中醫藥，2020，15（1）：63-70.

［13］翟豪強，沈德新，吳秋艷，等.針灸治療兒童注意缺陷多動障礙療效Meta分析［J］.臨床心身疾病雜志，2022，28（5）：93-98.

［14］LEE M S， CHOI T Y， KIM J I， et al. Acupuncture for treating attention deficit hyperactivity disorder： a systematic review and meta-analysis［J］. Chin J Integr Med， 2011，17（4）：257-260.

［15］CHEN Y C， WU L K， LEE M S， et al. The Efficacy of Acupuncture Treatment for Attention Deficit Hyperactivity Disorder： A Systematic Review and Meta-Analysis［J］. Complement Med Res， 2021，28（4）：357-367.

［16］ANG L， KIM J T， KIM K， et al. Acupuncture for Treating Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Children： A Systematic Review and Meta-Analysis［J］. Medicina （Kaunas），2023，59（2）：392.

［17］張方圓，沈傲梅，曾憲濤，等.系統評價方法學質量評價工具AMSTAR 2解讀［J］.中國循證心血管醫學雜志，2018，10（1）：14-18.

（收稿日期：2023-11-07編輯：徐雯）