激勵(lì)協(xié)同、職能序構(gòu)與異質(zhì)彌合：鄉(xiāng)村慢性病管理的機(jī)制創(chuàng)新研究

摘 要：以醫(yī)患關(guān)系為核心的傳統(tǒng)鄉(xiāng)村慢性病管理機(jī)制，因政府主導(dǎo)性不足，難以應(yīng)對當(dāng)前不斷增長的慢性病防控需求。鑒于城鄉(xiāng)間社會(huì)結(jié)構(gòu)和資源分布的差異，鄉(xiāng)村在慢性病管理機(jī)制改革時(shí)，不能簡單地移植城市模式。為探討如何調(diào)適鄉(xiāng)村的慢性病管理機(jī)制，構(gòu)建了“過程—結(jié)構(gòu)—功能”的分析框架，以A縣的數(shù)字化慢性病管理變革為案例進(jìn)行分析。研究發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村慢性病患者的自我管理行為塑造，有賴于內(nèi)在動(dòng)機(jī)與外在環(huán)境的綜合激勵(lì)。基層政府作為鄉(xiāng)村慢性病管理的核心主體，需承擔(dān)與上級(jí)政府不同的管理與服務(wù)角色，精準(zhǔn)賦能基層社區(qū)參與，以適應(yīng)多因素耦合下的鄉(xiāng)村就醫(yī)格局，增強(qiáng)對復(fù)雜情境的應(yīng)對能力。通過數(shù)字技術(shù)的運(yùn)用，消除就醫(yī)的時(shí)空限制、緩解醫(yī)療資源的錯(cuò)配問題以及對服務(wù)流程的再造，促進(jìn)慢性病管理的結(jié)構(gòu)調(diào)整和效能躍升。為建立長效的鄉(xiāng)村慢性病管理機(jī)制，需合理統(tǒng)籌管理資源，創(chuàng)新多元化舉措以形成激勵(lì)協(xié)同。識(shí)別地方資源稟賦，明晰政府的職能規(guī)劃，適時(shí)吸納社會(huì)組織參與管理。將技術(shù)手段有效嵌入慢性病管理的全流程，以彌合城鄉(xiāng)之間的差異，推動(dòng)鄉(xiāng)村慢性病管理機(jī)制的持續(xù)優(yōu)化。

關(guān) 鍵 詞：鄉(xiāng)村慢性病管理；機(jī)制創(chuàng)新；激勵(lì)協(xié)同；職能序構(gòu)；異質(zhì)彌合

中圖分類號(hào)：D63 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：1007-8207（2024）09-0034-15

一、問題的提出：如何調(diào)適鄉(xiāng)村慢性病管理機(jī)制

慢性病管理作為《國家基本公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（2023年版）》中的一項(xiàng)核心內(nèi)容，涉及對慢性非傳染性疾病及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的定期篩查、持續(xù)性監(jiān)測、綜合性評估以及多維度干預(yù)的醫(yī)學(xué)行為與過程。根據(jù)2019年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，慢性病已成為我國主要的死亡原因，死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%，特別是心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病以及慢性呼吸系統(tǒng)疾病等慢性非傳染性疾病，死亡占比高達(dá)80.7%。［1］值得關(guān)注的是，慢性病年齡譜呈現(xiàn)出新的發(fā)展趨勢顯示，慢性病患者逐漸年輕化。與城市地區(qū)相比，鄉(xiāng)村地區(qū)的慢性病發(fā)病率增長更為顯著，特別是腦卒中等疾病的發(fā)病情況。上述現(xiàn)象反映出鄉(xiāng)村慢性病防控領(lǐng)域存在結(jié)構(gòu)性缺陷和功能性障礙，凸顯了構(gòu)筑有效防治機(jī)制的迫切性。傳統(tǒng)慢性病管理將“診斷、醫(yī)療、復(fù)診”作為主要流程，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員是主要執(zhí)行者，承擔(dān)慢性病的預(yù)防、保健、治療和康復(fù)等工作。傳統(tǒng)方式在實(shí)踐中暴露出部分系統(tǒng)性機(jī)制弊端：由患者發(fā)起的反饋式管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多只能被動(dòng)參與治療過程；［2］管理半徑短，管理模式相對粗放，人工依賴程度較高；［3］數(shù)據(jù)共享程度低，較難實(shí)現(xiàn)慢性病的監(jiān)測及預(yù)防等前饋式管理。［4］

（一）現(xiàn)有慢性病管理機(jī)制創(chuàng)新研究

為應(yīng)對傳統(tǒng)慢性病管理短板，學(xué)界與業(yè)界開展了一系列理論與實(shí)踐探索。根據(jù)研究視角區(qū)分，當(dāng)前慢性病管理機(jī)制的建構(gòu)主要基于以下兩種理論：

⒈以患者為中心的慢性病自我管理理論。斯坦福大學(xué)的洛里格（Lorig）研究團(tuán)隊(duì)基于阿爾伯特·班杜拉（Albert Bandura）的社會(huì)認(rèn)知理論，提出了慢性病自我管理理論架構(gòu)。［5］理論的核心聚焦于自我效能信念，視其為驅(qū)動(dòng)個(gè)性行為變革的杠桿。［6］慢性病自我管理理論為患者搭建了一套自我效能實(shí)現(xiàn)的結(jié)構(gòu)化支持框架，專注于增強(qiáng)個(gè)體有效管理自身健康的信心；輔助患者習(xí)得問題分析、決策制定以及資源獲取與利用等關(guān)鍵能力；在患者康復(fù)過程中不斷提供健康教育，鼓勵(lì)患者探索多樣化的健康選擇，使其在醫(yī)療專業(yè)人員的協(xié)助下共同建立慢性病管理方案。［7］慢性病自我管理理論在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的有效性已得到廣泛驗(yàn)證，但仍存在一些局限性：該理論未能充分考慮經(jīng)濟(jì)因素帶來的影響，而貧困和有限的醫(yī)療資源獲取機(jī)會(huì)限制了患者自我管理能力的提升。［8］此外，理論在文化敏感性方面尚需加強(qiáng)，個(gè)體的文化背景和身份特征對其慢性病的應(yīng)對策略和疾病管理意識(shí)具有重要影響。［9］雖然慢性病自我管理理論提倡患者與醫(yī)療服務(wù)提供者建立合作伙伴關(guān)系，但在提升患者有效溝通技巧和構(gòu)建通暢溝通渠道方面，缺乏具體的理論指導(dǎo)和實(shí)踐框架。［10］這些理論缺陷使得慢性病自我管理的可持續(xù)性受到質(zhì)疑，需要進(jìn)一步研究和改進(jìn)以確保其實(shí)施的持久性和效果。［11］

2.關(guān)注多主體參與的健康服務(wù)價(jià)值共創(chuàng)理論。價(jià)值共創(chuàng)理論不僅聚焦于個(gè)體的主觀感受，更突破了單一視角的局限，注重多元主體的參與和協(xié)作過程。1999年，美國企業(yè)管理學(xué)者拉米雷茲（Ramirez）首創(chuàng)了價(jià)值共創(chuàng)概念。［12］隨后經(jīng)過眾多學(xué)者的持續(xù)研究與深化，理論內(nèi)涵的發(fā)展經(jīng)過了顧客體驗(yàn)、服務(wù)主導(dǎo)、服務(wù)科學(xué)和服務(wù)生態(tài)系統(tǒng)等階段。波特（Porter）是首個(gè)關(guān)注到價(jià)值共創(chuàng)理論在健康服務(wù)領(lǐng)域具有應(yīng)用前景的學(xué)者，于2006年提出了“價(jià)值導(dǎo)向型”醫(yī)療構(gòu)想：其核心訴求是優(yōu)化醫(yī)療資源使用效率、縮減不必要的管理開支，將患者置于服務(wù)的核心位置，重視患者在診斷治療過程中的各項(xiàng)需求，來為患者提供更具價(jià)值的服務(wù)。［13］瓦戈（Vargo）等人從健康服務(wù)生態(tài)系統(tǒng)的視角出發(fā)，指出參與健康服務(wù)的各項(xiàng)主體，通過整合自身所持資源，并基于這些資源進(jìn)行服務(wù)交換與互動(dòng)，能夠在服務(wù)生態(tài)系統(tǒng)中協(xié)同合作，共同參與到價(jià)值創(chuàng)造的過程中來。［14］在健康服務(wù)轉(zhuǎn)型的背景下，以數(shù)字化方式開展慢性病管理是這一理論的主要實(shí)踐方式。以“互聯(lián)網(wǎng)+三師共管”為例，政府通過整合專科醫(yī)師、全科醫(yī)師和健康管理師的專業(yè)能力，利用醫(yī)療信息化平臺(tái)的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通技術(shù)特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了慢性病患者的診療服務(wù)和行為干預(yù)的協(xié)同作業(yè)。［15］該機(jī)制有效打破了醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作壁壘，可為患者提供個(gè)性化管理服務(wù)，在城市地區(qū)已取得較好效果。但由于經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療資源、教育水平的差異以及數(shù)字鴻溝現(xiàn)象的普遍存在，鄉(xiāng)村無法直接效仿此種做法。［16］

受健康服務(wù)價(jià)值共創(chuàng)理論的啟發(fā)，部分學(xué)者已經(jīng)意識(shí)到“醫(yī)生—患者”二元管理結(jié)構(gòu)的失效，現(xiàn)有研究也在不斷拓寬慢性病管理的主體邊界。［17］我國學(xué)者在探討社區(qū)管理人員如何影響慢性病管理方面做出了顯著貢獻(xiàn)，并強(qiáng)調(diào)了家庭成員在慢性病管理過程中的輔助作用。［18］這為理論的本土化應(yīng)用提供了新的切入視角，豐富了健康服務(wù)價(jià)值共創(chuàng)理論的內(nèi)涵和應(yīng)用范圍。然而，現(xiàn)有研究未能全面納入以政府為主導(dǎo)的研究視角，限制了其深入理解鄉(xiāng)村慢性病管理的可能性。雖然當(dāng)前已有不少基層政府開展了以政府為主導(dǎo)的鄉(xiāng)村慢性病管理實(shí)踐，但在職責(zé)同構(gòu)的框架內(nèi)，更多的是直接借鑒上級(jí)政府的管理機(jī)制設(shè)計(jì)，未能充分適應(yīng)鄉(xiāng)村現(xiàn)實(shí)情境。［19］研究的另一不足之處在于，尚未徹底認(rèn)識(shí)到地理特性和社會(huì)關(guān)系如何塑造基層社區(qū)在鄉(xiāng)村慢性病管理中的重要地位。［20］過往研究探討鄉(xiāng)村社區(qū)在慢性病管理中的作用時(shí)，存在持續(xù)性缺失的問題，忽視了社區(qū)主體缺位的影響，缺乏吸納非正式社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)參與鄉(xiāng)村慢性病管理機(jī)制建設(shè)的意識(shí)。此外，在鄉(xiāng)村慢性病管理背景下，患者價(jià)值共創(chuàng)意識(shí)的缺失展現(xiàn)出更為復(fù)雜的特征，這一現(xiàn)象促使研究者深入探索多維度的行為激勵(lì)措施。［21］

（二）“過程—結(jié)構(gòu)—功能”：一個(gè)整合的分析框架

通過對現(xiàn)有文獻(xiàn)的系統(tǒng)性回顧和對現(xiàn)有研究理論局限性的深入分析，本文明確了鄉(xiāng)村慢性病管理中存在的主要障礙因素。在此基礎(chǔ)上提出：在鄉(xiāng)村環(huán)境中，應(yīng)如何調(diào)整慢性病管理機(jī)制以更好地適應(yīng)當(dāng)?shù)氐膶?shí)踐需求。探討如何優(yōu)化鄉(xiāng)村地區(qū)有限醫(yī)療資源的配置，保障慢性病預(yù)防與控制措施的有效實(shí)施，引導(dǎo)鄉(xiāng)村居民更新就醫(yī)行為模式，增強(qiáng)患者的慢性病自我管理能力，推動(dòng)慢性病管理服務(wù)的主動(dòng)提供，實(shí)現(xiàn)更為高效和可持續(xù)的鄉(xiāng)村健康管理。

鄉(xiāng)村慢性病管理的機(jī)制建設(shè)涉及過程、結(jié)構(gòu)與功能三個(gè)關(guān)鍵維度。過程層面是機(jī)制作用的動(dòng)態(tài)描述，涵蓋了管理主體為促進(jìn)患者自我管理而進(jìn)行的連續(xù)性互動(dòng)，包括運(yùn)行支持和行為激勵(lì)等方面。結(jié)構(gòu)層面聚焦于機(jī)制內(nèi)部各組成要素的職責(zé)界定與內(nèi)在關(guān)聯(lián)，致力于構(gòu)建層次明晰、運(yùn)行穩(wěn)定的組織架構(gòu)，以維系系統(tǒng)整體的協(xié)調(diào)性與運(yùn)作效率。功能層面既是推動(dòng)過程發(fā)展的關(guān)鍵動(dòng)力，也是結(jié)構(gòu)中各要素相互作用的中介，實(shí)現(xiàn)了宏觀理論和微觀經(jīng)驗(yàn)的聯(lián)結(jié)。結(jié)構(gòu)與過程的復(fù)合效應(yīng)也對鄉(xiāng)村慢性病管理機(jī)制的功能產(chǎn)生了反饋?zhàn)饔谩＃?2］總體而言，“過程—結(jié)構(gòu)—功能”框架兼具動(dòng)態(tài)和靜態(tài)的分析視角，可同時(shí)開展解釋性研究和對策性研究，有助于深入理解案例中的管理機(jī)制創(chuàng)新，并從中提煉出鄉(xiāng)村慢性病管理的共性經(jīng)驗(yàn)。

二、案例呈現(xiàn)：A縣數(shù)字化慢性病管理變革歷程

（一）典型案例選擇與資料收集

⒈案例選取原則。物理空間層面，A縣屬于丘陵地貌，山區(qū)、半山區(qū)占三分之二，大部分村與縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院距離較遠(yuǎn)，居民慢性病就診出行成本較高。衛(wèi)生資源層面，物理?xiàng)l件的限制產(chǎn)生了天然的醫(yī)療資源鴻溝，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室檢查設(shè)備落后，健康基礎(chǔ)設(shè)施較為匱乏。醫(yī)院承接患者能力有限，服務(wù)質(zhì)量和效率不高。醫(yī)護(hù)隊(duì)伍人員短缺，綜合素質(zhì)亟待加強(qiáng)。居民素質(zhì)層面，據(jù)2020年縣第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，高中學(xué)歷以下人口占比77.74%，60歲以上人口占比19.05%。［23］鄉(xiāng)村居民的慢性病管理意識(shí)較為薄弱，就醫(yī)習(xí)慣有待改善。慢性病管理溝通渠道單一，數(shù)字鴻溝普遍存在。居民對醫(yī)護(hù)人員信任度不高，醫(yī)護(hù)人員與居民互動(dòng)場景有限。總體而言，A縣與我國鄉(xiāng)村振興綜合調(diào)查研究報(bào)告中的人口結(jié)構(gòu)相似，一定程度上可視作我國鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀的縮影，分析該縣的變革成效，具有較好的理論創(chuàng)新與實(shí)踐指導(dǎo)意義。

⒉資料收集過程。筆者通過如下方式收集研究資料：一是參與式觀察。2021年至2023年末，筆者曾多次實(shí)地走訪A縣各試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，了解當(dāng)前數(shù)字化慢性病管理已取得的成效，學(xué)習(xí)變革的具體做法，并承擔(dān)部分進(jìn)一步變革的建議工作。二是深度訪談。通過調(diào)研座談會(huì)、與多方主體單獨(dú)交流等形式，對試點(diǎn)業(yè)務(wù)主管人員展開了深度訪談。三是文獻(xiàn)收集。從項(xiàng)目立項(xiàng)之初，筆者系統(tǒng)收集并研讀各類政策文件、調(diào)研報(bào)告、工作手冊與新聞報(bào)道等資料。

（二）管理變革的三個(gè)主要階段

⒈數(shù)字基礎(chǔ)設(shè)施與平臺(tái)建設(shè)階段（2021年1月—2021年12月）。2021年初，為了更好地利用數(shù)字技術(shù)提升鄉(xiāng)村的慢性病管理與服務(wù)水平，A縣政府首先將工作聚焦于通信基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，規(guī)劃了全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)5G基站的具體布局；以優(yōu)化項(xiàng)目審批與施工流程的方式，大幅縮短了設(shè)施的建設(shè)周期；通過鋪設(shè)“信息高速公路”，為慢性病健康大數(shù)據(jù)管理平臺(tái)的建設(shè)打下了基礎(chǔ)。隨后，A縣政府牽頭搭建了醫(yī)聯(lián)體HIS系統(tǒng)和LIS系統(tǒng)，完善縣級(jí)醫(yī)院和基層衛(wèi)生院所電子病歷系統(tǒng)，整合各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)與數(shù)據(jù)，推進(jìn)醫(yī)療信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，保證檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。同年5月，A縣政府突破僅單點(diǎn)改造鄉(xiāng)村衛(wèi)生所的思維定式，結(jié)合轄區(qū)各地醫(yī)療資源的分布情況與地域文化特點(diǎn)，創(chuàng)新性地將文化禮堂、村委會(huì)、老年活動(dòng)中心等居民信任度高、聚集性強(qiáng)的場所，納入鄉(xiāng)村慢性病管理網(wǎng)絡(luò)之中。為深度賦能此類就醫(yī)場景，A縣政府還采購了先進(jìn)的醫(yī)療物聯(lián)設(shè)施，并聘請專員負(fù)責(zé)設(shè)備運(yùn)維工作。

同時(shí)，A縣政府以實(shí)現(xiàn)“慢性病重癥在醫(yī)院，小病和康復(fù)回基層”的就醫(yī)格局為目標(biāo)，依照“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分診”的分級(jí)診療政策要求并結(jié)合屬地特征，分三類標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)健康驛站：A類實(shí)行慢性病門診分區(qū)，配備了診查床、心電圖機(jī)、AE等醫(yī)療器械；B類提供常見慢性病的篩查與治療服務(wù)；C類選址靈活，主要為患者提供健康體檢與慢性病配藥。三類健康驛站都配備了如下設(shè)備：安裝慢性病大數(shù)據(jù)云分析平臺(tái)并無縫銜接電子健康檔案系統(tǒng)；配備血壓計(jì)、血糖儀等慢性病診療必需設(shè)備；鋪設(shè)醫(yī)生視訊終端、智能藥柜、自助一體機(jī)和自助查詢終端。健康驛站的建設(shè)極大滿足了鄉(xiāng)村患者的醫(yī)衛(wèi)需求，能夠完成慢性常見病的預(yù)防、篩查和診療，以及承接疑難患者向上轉(zhuǎn)診、上級(jí)醫(yī)院出院后的患者管理及隨訪任務(wù)。如M村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院在投入使用的首月內(nèi)，接收云問診患者數(shù)量已達(dá)歷年同期線下門診數(shù)量的70%，隨之提升的還有居民對健康管理的熱情。

為彌合數(shù)字鴻溝，強(qiáng)化政府健康數(shù)據(jù)治理能力。2021年6月，A縣政府著手試點(diǎn)村建設(shè)工作，對慢性病管理的潛在主體開展數(shù)字技能培訓(xùn)，在全國范圍內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)了縣域慢性病診斷記錄全程數(shù)字化。2021年末，在縣政治協(xié)商會(huì)議上，A縣政府提出了建立縣域級(jí)慢性病管理健康數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的要求。此舉進(jìn)一步推動(dòng)了健康智能終端、移動(dòng)物聯(lián)網(wǎng)終端等多源異構(gòu)健康數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化，將散落在醫(yī)院、社區(qū)、藥房等地的患者數(shù)據(jù)及時(shí)匯聚至健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)，保證了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)數(shù)據(jù)交換效率，從而釋放了健康數(shù)據(jù)的潛在價(jià)值。此次會(huì)議還孵化了《健康驛站三年行動(dòng)規(guī)劃》，A縣政府計(jì)劃在未來3年內(nèi)建設(shè)縣數(shù)字醫(yī)聯(lián)體，完成100家以上健康驛站的建設(shè)，聯(lián)結(jié)醫(yī)聯(lián)體與健康驛站的數(shù)字化平臺(tái)，深入整合縣域醫(yī)療資源。

⒉社區(qū)健康服務(wù)的推廣與應(yīng)用階段（2022年1月—2022年8月）。在完成基礎(chǔ)設(shè)施和平臺(tái)建設(shè)后，A縣政府開始致力于解決傳統(tǒng)社區(qū)難以有效參與慢性病管理的難題，強(qiáng)化基層社區(qū)健康管理的服務(wù)職能。2022年初，A縣政府為基層社區(qū)管理人員提供了包括移動(dòng)終端在內(nèi)的多種管理工具，使他們能夠?qū)崟r(shí)獲取轄區(qū)內(nèi)慢性病患者的健康狀況，以進(jìn)行有效的跟蹤隨訪及定點(diǎn)排查。借助大數(shù)據(jù)平臺(tái)，管理人員可以協(xié)助患者及時(shí)對接“家庭醫(yī)生”，較大程度緩解了“簽而不會(huì)約”“簽而不愿約”等現(xiàn)象。此外，患者可以在社區(qū)管理人員的輔助下，利用健康驛站所提供的云診療平臺(tái)，與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家進(jìn)行遠(yuǎn)程門診。隨著患者對就診流程的熟悉，他們可以自主操作醫(yī)療設(shè)備，在醫(yī)生的在線指導(dǎo)下進(jìn)行慢性病的診斷、監(jiān)測與復(fù)查，并根據(jù)醫(yī)生的建議制定相應(yīng)的治療和康復(fù)方案。2022年4月，A縣政府開始嘗試將醫(yī)療級(jí)可穿戴智能設(shè)備引入社區(qū)，提升了社區(qū)慢性病的管理效率。在獲取居民異常健康數(shù)據(jù)的推送后，社區(qū)管理人員會(huì)第一時(shí)間走訪患者，實(shí)地評估風(fēng)險(xiǎn)，并決定是否協(xié)助患者掛號(hào)治療。針對行動(dòng)不便的居民，社區(qū)管理人員還會(huì)組織醫(yī)護(hù)人員開展回診、上門配藥。社區(qū)還配合醫(yī)聯(lián)體成員定期開展居民健康體檢、組織志愿者培訓(xùn)、上報(bào)健康驛站運(yùn)維故障等工作。同年6月，A縣政府還針對縣域內(nèi)多海島與山區(qū)的地勢條件，部署了近20輛醫(yī)療巡回車，為社區(qū)居民建設(shè)起流動(dòng)的診斷服務(wù)站，有力緩解了慢性病患者就醫(yī)出行成本高的難題。這些措施改變了根植在鄉(xiāng)村居民心中“小病無視，大病靠熬”的就醫(yī)觀念。A縣近80%的鄉(xiāng)村居民現(xiàn)在每周至少參與一次血壓、血糖和血脂等基礎(chǔ)健康指標(biāo)的檢查，并且定期利用健康驛站的終端設(shè)備查看自身健康狀態(tài)。

A縣政府深刻認(rèn)識(shí)到，慢性病的有效預(yù)防和專業(yè)康復(fù)同樣關(guān)鍵。為了克服鄉(xiāng)村居民因受教育程度相對較低而導(dǎo)致的慢性病管理意識(shí)薄弱的問題，政府決定采取一系列措施來培育居民慢性病主動(dòng)管理意識(shí)，在社區(qū)范圍內(nèi)形成積極的健康管理氛圍。具體而言，A縣政府調(diào)動(dòng)社區(qū)工作人員的積極性，讓他們根據(jù)轄區(qū)內(nèi)患者的健康狀況，輔以大數(shù)據(jù)平臺(tái)提供的醫(yī)療養(yǎng)護(hù)和預(yù)防性建議，精心設(shè)計(jì)多樣化的宣傳材料，以提高宣傳的針對性和有效性。A縣政府與醫(yī)聯(lián)體共同使用移動(dòng)通訊手段，如手機(jī)應(yīng)用程序、短信服務(wù)以及各類設(shè)備內(nèi)置的提醒功能，向患者發(fā)送定制化的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和健康指導(dǎo)等內(nèi)容，以智能化的方式普及健康知識(shí)。更為重要的是，A縣政府還充分動(dòng)員了以鄉(xiāng)賢為代表的社會(huì)力量，積極發(fā)揮他們的人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)和示范作用。自2022年7月起，A縣政府在村文化禮堂等社區(qū)中心定期舉辦健康義診活動(dòng)，邀請專業(yè)醫(yī)師為居民們舉辦慢性病健康知識(shí)講座，為患有慢性病的居民提供面對面的答疑解惑服務(wù)。得益于社區(qū)管理人員和鄉(xiāng)賢的積極引導(dǎo)和有力推動(dòng)，A縣成功克服了鄉(xiāng)村居民在慢性病管理上依從性不高、跟蹤隨訪難度較大的挑戰(zhàn)。

⒊醫(yī)保制度創(chuàng)新與協(xié)同深化階段（2022年9月至今）。在克服慢性病管理的時(shí)空限制后，A縣政府繼續(xù)探索新途徑，以強(qiáng)化數(shù)字化慢性病管理變革成效。2022年9月，A縣政府依托醫(yī)保制度，推出了居民醫(yī)保健康積分制度，嘗試通過改革醫(yī)保支付方式來激發(fā)患者的就醫(yī)積極性，確保健康驛站的高水平重復(fù)利用，鞏固居民慢性病管理的習(xí)慣。積極參與慢性病自我管理的居民將獲得健康積分獎(jiǎng)勵(lì)，在社區(qū)購買生活用品或在慢性病診療、購藥時(shí)可以使用健康積分抵扣部分現(xiàn)金。在慢性病預(yù)防與康復(fù)方面，A縣政府將部分健康驛站設(shè)置在緊鄰運(yùn)動(dòng)場的便利位置，以優(yōu)化空間布局的方式促進(jìn)居民參與體育活動(dòng)，居民在鍛煉身體的同時(shí)還能積累更多的健康積分。

為保障經(jīng)濟(jì)困難患者的就醫(yī)權(quán)益，A縣政府率先提出“醫(yī)保紓困”的理念，簡化了醫(yī)保行政審批流程，為特殊患者設(shè)置醫(yī)保綠色審批通道，實(shí)現(xiàn)了急病重病先治療的容缺受理。住院費(fèi)用采用DRG結(jié)合點(diǎn)數(shù)法的方式來支付，門診則按就診人數(shù)計(jì)數(shù)付費(fèi)。對于貧困患者，A縣政府資助其參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政全額補(bǔ)助。

A縣政府還強(qiáng)化了社會(huì)企業(yè)在慢性病管理中的作用。2023年2月，為紓解特殊時(shí)期慢性病患者斷藥風(fēng)險(xiǎn)，A縣政府在移動(dòng)政務(wù)服務(wù)平臺(tái)上發(fā)布《有序就醫(yī)的溫馨提示》，協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療資源，為患者提供無接觸式上門送藥服務(wù)。在公立醫(yī)院藥品供應(yīng)緊張期間，A縣的多家藥店積極參與藥品供應(yīng)，有效緩解了藥品短缺問題。在這一過程中，A縣政府認(rèn)識(shí)到藥店在鄉(xiāng)村慢性病管理中的補(bǔ)充作用，加強(qiáng)對藥店工作人員的專業(yè)培訓(xùn)，與醫(yī)藥企業(yè)法人共建了“智慧藥房”系統(tǒng)，利用平臺(tái)高效整合了轄區(qū)內(nèi)分散的藥品資源，并鼓勵(lì)藥店參與藥品配送工作。在后續(xù)發(fā)布的《關(guān)于完善慢性病門診醫(yī)保政策有關(guān)事項(xiàng)的通知》中，A縣政府提出了完善慢性病藥品第三方配送方式的任務(wù)事項(xiàng)。該項(xiàng)政策要求商家通過慢性病連續(xù)處方，由第三方醫(yī)藥物流直接將藥品配送至患者家中，成功優(yōu)化了鄉(xiāng)村的藥品供應(yīng)鏈，拓寬了藥品配送渠道，確保了慢性病患者用藥的連續(xù)性和便捷性。

2023年6月，A縣政府在《健康驛站運(yùn)行管理方案》中，提出要圍繞鄉(xiāng)村居民慢性病自我管理的需要，打造“5分鐘健康生態(tài)圈”。為此，A縣政府繼續(xù)規(guī)范270多家衛(wèi)生室的改造工作，擴(kuò)大健康驛站的建設(shè)數(shù)量，從根本上改善鄉(xiāng)村缺醫(yī)少藥的局面，滿足鄉(xiāng)村日益增長的慢性病精細(xì)化與個(gè)性化需求，提高各機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與藥品供給能力。在維護(hù)健康數(shù)據(jù)安全和保護(hù)居民隱私的基礎(chǔ)上，A縣政府逐步擴(kuò)大與醫(yī)藥企業(yè)的合作范圍，放開健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)的接口。制藥企業(yè)可使用居民的健康數(shù)據(jù)來深入分析患者的特征，預(yù)測各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的潛在慢性病管理風(fēng)險(xiǎn)和用藥需求，動(dòng)態(tài)調(diào)整生產(chǎn)規(guī)模并有針對性地規(guī)劃新藥的研發(fā)。在A縣政府的努力下，鄉(xiāng)村居民普遍享受到了慢性病的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)的“三早”管理服務(wù)。

三、案例分析：鄉(xiāng)村慢性病管理機(jī)制創(chuàng)新

在深入探討A縣鄉(xiāng)村慢性病管理的機(jī)制創(chuàng)新之前，有必要明確本文分析所依托的核心框架。圖1展示了“過程—結(jié)構(gòu)—功能”三大維度之間的內(nèi)在聯(lián)系。具體而言，過程層面強(qiáng)調(diào)激勵(lì)協(xié)同，通過綜合的激勵(lì)措施，促進(jìn)慢性病患者形成自我管理行為。結(jié)構(gòu)層面聚焦于管理主體職能，旨在構(gòu)建層次明晰、職責(zé)明確的職能架構(gòu)，以維系系統(tǒng)整體的協(xié)調(diào)性與運(yùn)作效率。功能層面則致力于異質(zhì)彌合，通過技術(shù)賦能，彌合城鄉(xiāng)之間在醫(yī)療資源、服務(wù)水平等方面的差異，推動(dòng)慢性病管理服務(wù)的均衡化與高質(zhì)量發(fā)展。

（一）激勵(lì)協(xié)同：慢性病患者的行為轉(zhuǎn)變與意識(shí)革新

培養(yǎng)患者的自我管理意識(shí)和參與習(xí)慣是實(shí)現(xiàn)疾病防控的關(guān)鍵路徑，這一進(jìn)路在城市與鄉(xiāng)村環(huán)境中均適用。然而，個(gè)體的觀念更新與行為模式轉(zhuǎn)變是一個(gè)復(fù)雜且充滿挑戰(zhàn)的過程。特別是在鄉(xiāng)村地區(qū)，居民的慢性病管理認(rèn)知與行為受到教育水平、傳統(tǒng)文化、日常習(xí)慣以及經(jīng)濟(jì)條件等多重因素的交織影響。［24］為此，A縣政府實(shí)施了綜合性激勵(lì)措施，不僅包括經(jīng)濟(jì)援助的直接方式，還涵蓋了典范引導(dǎo)和情感支持等間接方式。在多種措施的協(xié)同激勵(lì)下，A縣政府有效克服了鄉(xiāng)村慢性病管理的各項(xiàng)障礙，實(shí)現(xiàn)了鄉(xiāng)村患者的醫(yī)療觀念更新與就醫(yī)行為模式轉(zhuǎn)變，顯著提升了鄉(xiāng)村慢性病患者的自我管理能力。

社交互動(dòng)和群體效應(yīng)在促進(jìn)患者行為趨從方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。在鄉(xiāng)村社會(huì)結(jié)構(gòu)中，人際關(guān)系通常根植于血緣和地緣等深層次的聯(lián)系，形成了一個(gè)相對封閉且結(jié)構(gòu)穩(wěn)固的社交網(wǎng)絡(luò)。［25］在此網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，非正式的人際互動(dòng)，如親屬間的往來、鄰里之間的互助以及朋友間的交流，往往比正式的組織關(guān)系更為密切和頻繁。這種緊密的社交聯(lián)系導(dǎo)致鄉(xiāng)村居民在面對慢性病等健康問題時(shí)，更可能聽取其社交范圍內(nèi)的建議。［26］此外，鄉(xiāng)村信息傳播和觀念交流具有非正式、口頭化和快速傳播等特點(diǎn)。當(dāng)某位鄉(xiāng)村慢性病患者接受了有效的自我管理措施或新的治療方法后，相關(guān)信息能夠通過非正式渠道在社區(qū)中迅速擴(kuò)散。A縣政府洞察到并積極發(fā)揮這一現(xiàn)象的潛在作用，策略性地?cái)U(kuò)展和強(qiáng)化社交功能，有效擴(kuò)大了慢性病自我管理行為的社會(huì)影響力。

情感支持對慢性病患者的依從性存在正向調(diào)節(jié)作用。社交互動(dòng)所衍生的情感支持不僅有助于緩解患者的心理壓力，而且會(huì)對治療方案的選擇產(chǎn)生影響。［27］基于對鄰里和家庭醫(yī)生等親近社交關(guān)系的信任，患者傾向于采納相似的行為模式或治療手段，期望獲得一致的治療效果。A縣政府通過整合人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，開展宣傳教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，成功營造了一個(gè)重視慢性病自我管理的社會(huì)環(huán)境。在這種環(huán)境中，個(gè)體受到群體行為的潛在正向影響，隨著對自身健康狀況的深入理解和自我管理成效的實(shí)際體驗(yàn)，患者獲得了持續(xù)的正面反饋。這不僅激發(fā)了他們持續(xù)治療的動(dòng)力，也提升了自我效能感。患者逐漸認(rèn)識(shí)到，慢性病自我管理不僅是應(yīng)對健康問題的即時(shí)策略，更是確保長期健康的關(guān)鍵。當(dāng)患者認(rèn)同并內(nèi)化這一理念時(shí)，他們更傾向于自發(fā)地調(diào)整行為，將慢性病自我管理融入日常生活。因此，A縣政府所革新的鄉(xiāng)村慢性病管理機(jī)制，不僅構(gòu)建了患者自我效能實(shí)現(xiàn)的階梯，還形成了慢性病自我管理的激勵(lì)閉環(huán)。

（二）職能序構(gòu)：多元主體的管理歸位與關(guān)系遷移

慢性病管理固有的綜合性與長期性特征，確立了政府在該領(lǐng)域不可或缺的核心領(lǐng)導(dǎo)與統(tǒng)籌職能。政府應(yīng)發(fā)揮其資源整合優(yōu)勢，健全慢性病管理制度架構(gòu)和政策支持體系，將傳統(tǒng)的“醫(yī)患”二元關(guān)系拓展為一個(gè)包含多方參與的多元主體關(guān)系，提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，并為居民建設(shè)必要的健康基礎(chǔ)設(shè)施。尤其是在鄉(xiāng)村地區(qū)，鑒于其特有的社會(huì)結(jié)構(gòu)和地理?xiàng)l件，基層政府在慢性病的防控工作中承擔(dān)著愈發(fā)重要的角色。基層政府應(yīng)深入剖析鄉(xiāng)村居民的具體需求，精準(zhǔn)界定自身職能范疇，敏銳識(shí)別慢性病管理的多元潛在參與主體，并構(gòu)建有效路徑吸納和引導(dǎo)各類主體融入鄉(xiāng)村慢性病防治的圖景之中。A縣政府已經(jīng)意識(shí)到自身在慢性病管理中的關(guān)鍵地位，在此基礎(chǔ)上持續(xù)強(qiáng)化數(shù)字化治理能力。政府致力于推進(jìn)數(shù)字化基礎(chǔ)設(shè)施和平臺(tái)的建設(shè)，滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)在數(shù)字化轉(zhuǎn)型過程中的財(cái)政和技術(shù)需求。同時(shí)，政府依托當(dāng)?shù)氐泥l(xiāng)土文化特色，發(fā)揮非正式人際關(guān)系在慢性病教育和宣傳中的重要作用，更新居民對慢性病防治緊迫性的認(rèn)知。為達(dá)成高效的鄉(xiāng)村慢性病管理協(xié)同，政府還對各管理主體開展必要的數(shù)字技能培訓(xùn)，營造積極的數(shù)字化健康管理氛圍。

基層社區(qū)具備覆蓋面廣、居民可及性強(qiáng)、宣傳接受度高以及便于慢性病患者轉(zhuǎn)診的優(yōu)勢，在多元管理主體中處于相對重要地位。基層社區(qū)除了被動(dòng)落實(shí)政策部署，也需要根據(jù)鄉(xiāng)村地區(qū)慢性病管理的具體情境主動(dòng)調(diào)整工作策略。與基層公務(wù)員相比，社區(qū)工作人員更易于在慢性病管理中融入個(gè)人關(guān)系，深度觸及因語言與文化障礙而難以獲取醫(yī)療資源的患者群體，從而構(gòu)建起堅(jiān)實(shí)的信任橋梁。經(jīng)政府賦權(quán)后，社區(qū)更易發(fā)揮出“治未病”的職能優(yōu)勢。［28］政府以提供技術(shù)工具的方式，拓展基層社區(qū)的職能范圍，拓寬工作人員的履職渠道，間接使社區(qū)參與慢性病預(yù)防和治療的能力達(dá)到同等水平。在A縣慢性病管理的變革過程中，由基層政府、村委會(huì)和社會(huì)組織共同構(gòu)成的多元主體，為A縣的慢性病管理構(gòu)筑起風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、慢性病療養(yǎng)和教育的精準(zhǔn)化“防治融合”防線，成功地將慢性病管理的主戰(zhàn)場延伸到了基層。A縣村社區(qū)管理人員運(yùn)用數(shù)字化工具開展健康干預(yù)、輔助治療與康養(yǎng)反饋工作，全方位動(dòng)態(tài)管理鄉(xiāng)村慢性病患者。借助數(shù)字化工具，鄉(xiāng)村社區(qū)成功破解自身缺位的困境，實(shí)現(xiàn)了慢性病管理的主動(dòng)參與和前饋控制，可為無法自理或病情嚴(yán)重的居民提供診斷和治療支持，協(xié)助患者與家庭醫(yī)生建立有效的醫(yī)療服務(wù)聯(lián)系，改善鄉(xiāng)村地區(qū)普遍存在的簽約形式化問題。

（三）異質(zhì)彌合：醫(yī)療服務(wù)的差異消解與格局重塑

技術(shù)創(chuàng)新增強(qiáng)鄉(xiāng)村慢性病高質(zhì)量防治的可及性。在傳統(tǒng)鄉(xiāng)村慢性病管理情景下，由于地理阻隔和醫(yī)療專業(yè)人員素質(zhì)參差，鄉(xiāng)村居民獲取醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量不均等。時(shí)空因素與人員配置的雙重限制，塑造了我國部分鄉(xiāng)村居民“小病靠忍，大病靠等”的就醫(yī)模式。云診室的引入理順了慢性病管理機(jī)制，以數(shù)據(jù)流動(dòng)來替代患者的物理移動(dòng)，從而跨越物理空間的界限，紓解了由距離引起的就醫(yī)難題，縮小了鄉(xiāng)村與城市慢性病醫(yī)療服務(wù)水平的差異，為鄉(xiāng)村居民提供了更為均等的醫(yī)療服務(wù)機(jī)會(huì)。A縣健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)高效賦能鄉(xiāng)村的慢性病管理，鄉(xiāng)村居民可通過智能自助診療和遠(yuǎn)程醫(yī)療等數(shù)字化手段，獲取與城市居民近似的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)。

技術(shù)應(yīng)用促進(jìn)醫(yī)療資源的精準(zhǔn)配置與動(dòng)態(tài)調(diào)度。政府以采納創(chuàng)新的數(shù)字技術(shù)解決方案與有效利用數(shù)據(jù)資產(chǎn)的途徑，精細(xì)化地調(diào)整了醫(yī)療資源分配策略，從而促進(jìn)城市與縣域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向鄉(xiāng)村下沉，顯著緩解鄉(xiāng)村慢性病管理中技術(shù)人才短缺、藥品與醫(yī)療設(shè)備缺乏、基礎(chǔ)設(shè)施薄弱以及醫(yī)療診斷能力低下等痛點(diǎn)。大數(shù)據(jù)平臺(tái)實(shí)時(shí)更新醫(yī)療資源的分布和可用情況，為鄉(xiāng)村患者提供獲取異地衛(wèi)生資源的機(jī)會(huì)，從而優(yōu)化了轄區(qū)內(nèi)的資源調(diào)配。此外，健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)在慢性病藥品供應(yīng)鏈管理方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。A縣政府將藥店接入該平臺(tái)，完成對藥品資源的整合與靈活調(diào)配，在全域范圍內(nèi)達(dá)成資源共享，解決了鄉(xiāng)村局部地區(qū)藥品供應(yīng)不穩(wěn)定的問題。

技術(shù)嵌入醫(yī)療服務(wù)重塑鄉(xiāng)村慢性病管理結(jié)構(gòu)。數(shù)字化技術(shù)幫助政府構(gòu)筑起線上線下相融的防治網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)了分級(jí)診療制度落地。因醫(yī)療資源限制，作為服務(wù)核心的醫(yī)院，在傳統(tǒng)情境下難以滿足患者的全面需求。而健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)的運(yùn)行，可以倒逼不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)互通，從而強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)管理主體在慢性病防治過程中的職能。社區(qū)鋪設(shè)的智能設(shè)備使得患者在基層就可以獲得初步診斷與治療，其內(nèi)置的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)還解決了復(fù)雜病例不易獲取專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的難題。A縣政府基于數(shù)字化技術(shù)改進(jìn)分級(jí)診療制度，有效實(shí)現(xiàn)了鄉(xiāng)村醫(yī)療資源的合理配置。而創(chuàng)新應(yīng)用移動(dòng)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，更是縮短了健康數(shù)據(jù)的采集周期，有助于慢性病管理主體全面追蹤患者病情，營造醫(yī)患實(shí)時(shí)互動(dòng)的協(xié)同管理氛圍，支持精準(zhǔn)醫(yī)療和前饋控制的政策執(zhí)行。

四、總結(jié)與思考：鄉(xiāng)村慢性病管理機(jī)制調(diào)優(yōu)

構(gòu)建有效的鄉(xiāng)村慢性病管理機(jī)制，必須完善和發(fā)展以基層政府職能為研究視角的慢性病管理理論。實(shí)踐過程中，需要結(jié)合鄉(xiāng)村社會(huì)的具體情況進(jìn)行積極探索。

（一）鄉(xiāng)村慢性病管理機(jī)制的理論改進(jìn)

⒈鄉(xiāng)村慢性病自我管理的促成需要多重激勵(lì)。鄉(xiāng)村患者就醫(yī)行為受到多重因素耦合影響，包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療服務(wù)可及性、人口特征以及社會(huì)支持系統(tǒng)等，單一技術(shù)途徑不足以形成有效驅(qū)動(dòng)力。在城市地區(qū)，得益于豐富的資源，政府能夠集中精力提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。相較之下，鄉(xiāng)村發(fā)展水平普遍低于城市，居民承受更大的經(jīng)濟(jì)壓力。高額的治養(yǎng)費(fèi)用所筑成的就醫(yī)壁壘，削減了他們對自我管理的持續(xù)關(guān)注和投入。盡管醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)一定程度上改善了醫(yī)療服務(wù)的可及性，但鄉(xiāng)村地區(qū)的醫(yī)療資源分配依舊不均衡，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的瓶頸會(huì)阻礙其對患者的充分支持與指導(dǎo)。鄉(xiāng)村相對落后的教育和文化背景滋生了患者健康管理的認(rèn)知矛盾，這點(diǎn)在中老年群體中尤為顯著。此外，社會(huì)支持體系的不完善加劇了鄉(xiāng)村地區(qū)慢性病患者的健康資源貧困狀態(tài)。若未能解耦行為決定因素，基層政府難以協(xié)助鄉(xiāng)村居民實(shí)現(xiàn)慢性病自我管理。因此，需要從多方面制定切實(shí)可行的激勵(lì)措施，如改善經(jīng)濟(jì)狀況、增加教育資源、提升醫(yī)療服務(wù)水平、改變傳統(tǒng)觀念以及加強(qiáng)社會(huì)支持和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等方式，共同構(gòu)建一個(gè)有利于慢性病患者自我管理的綜合支持環(huán)境。

⒉管理主體職能定位是城鄉(xiāng)機(jī)制設(shè)計(jì)的重要分野。在組織結(jié)構(gòu)上，城市地區(qū)擁有相對完善的行政管理體系和多元化的社會(huì)組織，政府的慢性病管理職能更多落腳于醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)與監(jiān)督。鄉(xiāng)村地區(qū)通常具有更為松散的組織架構(gòu)，基層政府需要扮演核心角色，在慢性病管理中承擔(dān)更多職責(zé)，包括機(jī)制再設(shè)計(jì)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、資源調(diào)配以及主體協(xié)同等。社會(huì)網(wǎng)絡(luò)方面，由于城市地區(qū)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的復(fù)雜性和多樣性，上級(jí)政府的工作重心更多在于協(xié)調(diào)各方利益，以凝聚慢性病管理合力。成熟的城市社區(qū)和較高素質(zhì)的居民更易形成慢性病管理的自組織。相比之下，鄉(xiāng)村緊密的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)雖然為慢性病管理提供了有利的外部支持和情感激勵(lì)環(huán)境，但也對基層政府和社區(qū)的協(xié)調(diào)能力提出了更高的要求。鄉(xiāng)村社區(qū)的慢性病管理資源相對欠缺，居民的健康管理意識(shí)和技能相對較弱。在基層社區(qū)結(jié)構(gòu)中，鄰里和鄉(xiāng)賢可通過行為示范和情感支持等方式，成為社區(qū)慢性病管理的輔助職能角色。基層政府需要充分利用鄉(xiāng)村非正式組織關(guān)系在行為傳遞、患者互助以及觀念教育等方面的優(yōu)勢，推動(dòng)建設(shè)全方位的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。

⒊技術(shù)的均質(zhì)效應(yīng)是機(jī)制革新和作用發(fā)揮的底層機(jī)理。區(qū)位因素導(dǎo)致了地區(qū)發(fā)展不平衡，而技術(shù)迭代在持續(xù)縮小區(qū)域差異方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。時(shí)空條件限制了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源的可及性，塑造了鄉(xiāng)村地區(qū)獨(dú)有的就醫(yī)格局。先進(jìn)的技術(shù)手段能促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療合作，突破慢性病管理的地理障礙，降低患者就醫(yī)的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，更能方便鄉(xiāng)村患者獲取專業(yè)性的醫(yī)療指導(dǎo)。從資源分配角度，鄉(xiāng)村地區(qū)長期面臨藥品資源分散和醫(yī)療人力資源短缺等問題，醫(yī)療資源的供需不平衡時(shí)有發(fā)生，而信息不對稱進(jìn)一步加劇了資源分配的不公。基層政府需致力于彌合數(shù)字鴻溝，關(guān)注慢性病管理資源的合理配置和高效利用，確保有限資源能夠最大程度地滿足鄉(xiāng)村居民的健康需求。技術(shù)采納拓寬了鄉(xiāng)村醫(yī)療的服務(wù)鏈，捕獲涵蓋社區(qū)組織、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的管理主體，參與慢性病自我管理的構(gòu)建與發(fā)展過程，促進(jìn)了慢性病管理的結(jié)構(gòu)優(yōu)化與提質(zhì)增效。技術(shù)還強(qiáng)化了社交網(wǎng)絡(luò)的支持作用，為慢性病患者之間的交流與協(xié)助提供了新路徑，從而全方位支撐鄉(xiāng)村慢性病管理工作。

（二）鄉(xiāng)村慢性病管理機(jī)制建設(shè)的實(shí)踐建議

⒈避免主體缺位現(xiàn)象，構(gòu)筑管理綜合體。政府應(yīng)進(jìn)一步深入調(diào)研鄉(xiāng)村地區(qū)，精準(zhǔn)把握自身在慢性病管理中的職能角色，明晰管理目標(biāo)與策略。一是加大管理資源輸入，如制定詳盡的慢性病防治規(guī)劃、設(shè)立專項(xiàng)資金、完善健康治理的法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)，并提供必要的藥品、人力以及醫(yī)療設(shè)施，以確保鄉(xiāng)村地區(qū)具備開展慢性病管理工作的基本條件。二是識(shí)別并培養(yǎng)潛在慢性病管理主體，完善數(shù)字化參與機(jī)制，系統(tǒng)性地開展各類主體的慢性病防治技能培訓(xùn)與觀念教育活動(dòng)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力及居民的健康素養(yǎng)，鼓勵(lì)居民形成健康的生活方式。三是通過政策引導(dǎo)、資金支持等方式，激發(fā)鄉(xiāng)村社區(qū)和社會(huì)組織在協(xié)助患者康復(fù)和營造自我管理氛圍方面的積極性，構(gòu)建全方位的支持體系。四是以居民需求為核心，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的結(jié)構(gòu)性變革。如探索市場化運(yùn)營機(jī)制，與私營部門建立合作關(guān)系，通過購買服務(wù)、稅收激勵(lì)等措施，吸引社會(huì)資本參與慢性病管理體系建設(shè)。政府與企業(yè)共同投資、建設(shè)并運(yùn)營健康設(shè)施，以探索公私合作的服務(wù)供給新模式，為鄉(xiāng)村地區(qū)提供更為全面且高效的慢性病管理服務(wù)。

⒉創(chuàng)新多維激勵(lì)舉措，保障行為持續(xù)性。政府可通過注冊專項(xiàng)資金賬戶或財(cái)政補(bǔ)貼等方式，為屬地居民提供低成本的慢性病建檔、篩查與問診服務(wù)；發(fā)展與國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系相協(xié)調(diào)的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，為需要長期藥物治療和定期健康檢查的慢性病患者提供額外的經(jīng)濟(jì)保障，減輕政府的長期經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；針對經(jīng)濟(jì)困難的患者，尤其是城鄉(xiāng)低保對象和特困人員，實(shí)施必要的醫(yī)療救助，在減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)激發(fā)他們接受治療和參與自我管理的積極性。政府可探索建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對那些積極參與健康管理、定期檢查并取得顯著健康成效的患者給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)或優(yōu)先享受特定醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利；鼓勵(lì)成立慢性病患者互助小組，利用鄉(xiāng)村地區(qū)的人際網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，發(fā)揮鄉(xiāng)賢和鄉(xiāng)村醫(yī)生在情感支持和行為改變中的積極作用；采用社區(qū)論壇牽引這類高依從性教育策略，引導(dǎo)居民形成健康的生活習(xí)慣，增強(qiáng)居民的健康意識(shí)和自我管理能力；還要注重醫(yī)療人才隊(duì)伍待遇保障與職業(yè)發(fā)展激勵(lì)，全力吸引優(yōu)秀人才投身于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢性病管理工作。這些綜合性措施可以使鄉(xiāng)村慢性病患者產(chǎn)生自我管理的持續(xù)動(dòng)力。

⒊借助數(shù)字健康治理，跨越醫(yī)療資源鴻溝。政府要擯棄傳統(tǒng)的“重硬件輕軟件”的思維定式，注重系統(tǒng)設(shè)施與功能的協(xié)同發(fā)展。政府和衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，軟件系統(tǒng)在處理和分析大量健康數(shù)據(jù)、支持臨床決策以及促進(jìn)慢性病管理流程優(yōu)化中的核心地位。因此，政府應(yīng)提升健康數(shù)據(jù)治理能力，發(fā)揮健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)等軟件系統(tǒng)在醫(yī)療資源優(yōu)化配置、醫(yī)療服務(wù)效率提升以及質(zhì)量改進(jìn)中的關(guān)鍵作用；建立標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)交換格式和協(xié)議，以便不同系統(tǒng)和平臺(tái)之間的無縫對接；通過多元途徑收集健康數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的全面性和準(zhǔn)確性；減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)診斷成本，降低誤診風(fēng)險(xiǎn)，提高慢性病管理系統(tǒng)的運(yùn)作效率；加強(qiáng)基層社區(qū)人員和醫(yī)務(wù)人員的數(shù)字技能培訓(xùn)，發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)集群效應(yīng)，以低成本方式輻射優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。此外，鄉(xiāng)村居民數(shù)字素養(yǎng)待提升的問題不容忽視。政府應(yīng)致力普及數(shù)字化操作技能，努力縮小城鄉(xiāng)居民間的數(shù)字鴻溝。與此同時(shí)，政府應(yīng)持續(xù)增強(qiáng)數(shù)字化慢性病管理能力，提升服務(wù)質(zhì)量，主動(dòng)迭代平臺(tái)交互方式，為鄉(xiāng)村居民提供更具“用戶友好性”的慢性病管理服務(wù)。

【參考文獻(xiàn)】

［1］國務(wù)院新聞辦就《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）》有關(guān)情況舉行發(fā)布會(huì)［EB/OL］.中國政府網(wǎng)，https：//www.gov.cn/xinwen/2020-12/24/content_5572983.htm.

［2］陳可欣，王翉琳，馮塵塵，等.國內(nèi)外慢性病健康管理研究進(jìn)展與對策分析［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2022（9）：717-720.

［3］胡琳琳.改革創(chuàng)新老年醫(yī)療服務(wù)體系的問題、思路和建議［J］.行政管理改革，2016（8）：34-37.

［4］崔樹義，楊素雯.健康中國視域下的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”問題研究［J］.東岳論叢，2019（6）：42-51+191-192.

［5］Lorig K.Self-management of Chronic Illness：A Model for the Future［J］.Generations：Journal of the American Society on Aging，1993（3）：11-14.

［6］Ryan P，Sawin K J.The Individual and Family Self-Management Theory：Background and Perspectives on Context，Process，and Outcomes［J］.Nursing Outlook，2009（4）：217-225.

［7］Lorig K R，Sobel D S，Ritter P L，et al.Effect of a Self-management Program on Patients with Chronic Disease［J］.Effective Clinical Practice：ECP，2001（6）：256-262.

［8］甘銀艷，孫菊.慢病自我管理激勵(lì)的理論邏輯與機(jī)制構(gòu)建——基于醫(yī)療保險(xiǎn)視角［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2023（2）：6-9.

［9］Bahari G，Kerari A.Evaluating the Effectiveness of a Self-management Program on Patients Living with Chronic Diseases［J］.Risk Management and Healthcare Policy，2024：487-496.

［10］井世潔.醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)輸送內(nèi)卷化及應(yīng)對策略——以慢性病自我管理小組服務(wù)為例［J］.社會(huì)建設(shè)，2021（4）：63-74.

［11］Gobeil-Lavoie A P，Chouinard M C，Danish A，et al.Characteristics of Self-management Among Patients with Complex Health Needs：A Thematic Analysis Review［J］.BMJ Open，2019（5）：e028344.

［12］Ramirez R.Value Co-production：Intellectual Origins and Implications for Practice and Research［J］.Strategic Management Journal，1999（1）：49-65.

［13］Porter M E，Teisberg E O.Redefining Health Care：Creating Value-based Competition on Results［M］.Harvard Business Press，2006：98.

［14］Vargo S L，Lusch R F.Institutions and Axioms：An Extension and Update of Service-dominant Logic［J］.Journal of the Academy of Marketing Science，2016（1）：5-23.

［15］張興祥，陳申榮.我國分級(jí)診療改革政策實(shí)施效果的量化評估——以試點(diǎn)城市廈門為例［J］.福建論壇（人文社會(huì)科學(xué)版），2019（2）：192-204.

［16］［24］高秋明.城鄉(xiāng)老齡人群醫(yī)療服務(wù)利用差別研究——以北方某大型城市為樣本［J］.中國特色社會(huì)主義研究，2018（4）：33-38+58.

［17］胡秀靜，吳小亞，王家驥，等.慢性病防治視角下的我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與健康管理發(fā)展回顧［J］.中國慢性病預(yù)防與控制，2019（8）：561-564.

［18］李浩淼，吳一波，孫菊，等.家庭健康與慢性病控制：健康素養(yǎng)、健康行為與基層服務(wù)信任度的中介作用［J］.人口與發(fā)展，2023（5）：145-160.

［19］周振超，張金城.職責(zé)同構(gòu)下的層層加碼——形式主義長期存在的一個(gè)解釋框架［J］.理論探討，2018（4）：28-33+1.

［20］牛路瑤，營心語，張樹琴，等.價(jià)值共創(chuàng)視角下糖尿病社區(qū)管理模式實(shí)踐與思考［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2024（5）：563-569+588.

［21］代寶珍，周綠林，余悅.基于農(nóng)村醫(yī)療保障制度的老年居民慢性病管理理論框架構(gòu)建［J］.西北人口，2013（4）：83-89.

［22］張賢明，張力偉.國家縱向治理體系現(xiàn)代化：結(jié)構(gòu)、過程與功能［J］.政治學(xué)研究，2021（6）：63-74+176.

［23］蒼南縣統(tǒng)計(jì)局.蒼南縣2020年第七次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)［EB/OL］.蒼南縣新聞網(wǎng)，https：//www.cncn.gov.cn/art/2021/5/17/art_1255449_59013980.html.

［25］劉秋文，孫迎聯(lián).賦權(quán)式治理：鄉(xiāng)村生態(tài)治理的空間行動(dòng)邏輯［J］.地方治理研究，2023（4）：67-76+79.

［26］徐嵐，張磊，官翠玲，等.顧客主動(dòng)社會(huì)化對顧客遵從和醫(yī)療服務(wù)結(jié)果滿意度的影響研究［J］.管理學(xué)報(bào)，2018（3）：427-433.

［27］王思齊，陸秦妍，徐馨香，等.在線醫(yī)患交互對慢性病患者依從性影響研究：基于患者特征與滿意度視角［J］.信息資源管理學(xué)報(bào)，2022（6）：70-83.

［28］簡兆權(quán)，譚艷霞，劉念.數(shù)字化驅(qū)動(dòng)下智慧醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)價(jià)值共創(chuàng)的演化過程——基于服務(wù)生態(tài)系統(tǒng)和知識(shí)整合視角的案例研究［J］.管理評論，2022（12）：322-339.

Incentive Synergy、 Functional Sequencing and Heterogeneous Bridging： Mechanism Innovation Research

on Rural Chronic Disease Management

Gu Pingan， Zhang Chaoben

Abstract： The traditional rural chronic disease management mechanism with the doctor-patient relationship as the core is difficult to cope with the current growing demand for chronic disease prevention and control due to the lack of government leadership. In view of the differences in social structure and resource distribution between urban and rural areas， rural areas cannot simply transplant the urban model in the reform of chronic disease management mechanism. In order to explore how to adjust the management mechanism of chronic diseases in rural areas， an analytical framework of “process-structure-function” was constructed， and the digital chronic disease management reform in A county was analyzed as a case. The study found that the shaping of self-management behavior of rural patients with chronic diseases depends on the comprehensive incentive of intrinsic motivation and external environment. As the core subject of rural chronic disease management， the grass-roots government needs to undertake different management and service roles from the higher-level government， and accurately empower the grass-roots community to participate， so as to adapt to the rural medical treatment pattern under the coupling of multiple factors and enhance the ability to cope with complex situations. Through the use of digital technology， the time and space constraints of medical treatment are eliminated， the mismatch of medical resources is alleviated， and the service process is reengineered to promote the structural adjustment and efficiency of chronic disease management. In order to establish a long-term rural chronic disease management mechanism， it is necessary to rationally coordinate management resources and innovate diversified measures to form incentive synergy. Identify local resource endowments， clarify the government’s functional planning， and timely absorb social organizations to participate in management. Technical means should be effectively embedded in the whole process of chronic disease management to bridge the gap between urban and rural areas and promote the continuous optimization of rural chronic disease management mechanism.

Key words： rural chronic disease management； mechanism innovation； incentive synergy； functional sequencing； heterogeneous bridging

（責(zé)任編輯：董博宇）