中醫(yī)藥治療藥流后陰道出血的研究進(jìn)展

摘要：藥物流產(chǎn)是指孕早期采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇為主的終止早孕的非手術(shù)療法，因其具有安全簡便、無需宮腔操作等優(yōu)點而被臨床廣泛應(yīng)用，但藥流后也伴隨著出血時間長、出血量多等問題。本文通過討論藥流后陰道出血的病因病機(jī)，將治療分為四類，分別是活血化瘀行氣、補氣活血祛瘀、清熱化瘀以及外治，進(jìn)一步闡述中醫(yī)藥治療藥流后陰道出血值得廣泛使用。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)藥；藥流；陰道出血；清熱化瘀；活血祛瘀

米非司酮配伍米索前列醇終止早孕為患者提供了一個安全，簡便，有效的非手術(shù)療法，已廣泛應(yīng)用于臨床，其優(yōu)勢在于完全流產(chǎn)率高，患者痛苦較小以及可以避免進(jìn)入宮腔操作所可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥等。藥物流產(chǎn)主要的副作用為不完全性藥物流產(chǎn)，指通過藥物流產(chǎn)方式將妊娠物分離到體外時，有部分胚胎或胎膜組織沒有被完全分離出來，依然存在于宮腔內(nèi)。其中最常見的癥狀臨床表現(xiàn)包括大量陰道出血、陰道出血時間延長和腰腹部疼痛等[1]。流產(chǎn)后出血時間過長和出血量過多仍是目前尚未解決的問題，也是導(dǎo)致藥物流產(chǎn)后行清宮術(shù)的主要原因之一[2]。中醫(yī)認(rèn)為，藥物流產(chǎn)不全屬于“墮胎”“惡露不絕”等范疇。

1 病因病機(jī)

《醫(yī)學(xué)心悟·惡露不絕》云：“若瘀血停積，阻礙新血，不得歸經(jīng)者……先去其瘀血而后補其新，則血歸經(jīng)矣。”《胎產(chǎn)心法》對其病因病機(jī)論述較全面，其指出：“產(chǎn)后惡露不止，由于產(chǎn)時傷其經(jīng)血，虛損不足，不能收攝，或惡血不盡，則好血難安，相兼而下，日久不止。”又指出：“火動病熱，下血日久不止，此產(chǎn)后間有之實證。”即不全流產(chǎn)有氣虛、血瘀、血熱三方面病因。

本病屬本虛標(biāo)實，實證分為血瘀、血熱、濕熱郁結(jié)，虛證分為氣血虛弱。或因藥物墮胎以致沖任損傷，元氣受損，失血耗氣，氣不攝血；或因墮胎不全，惡血內(nèi)留，新血難安；或因外邪內(nèi)侵，邪正相搏而致血熱；或三者相互交錯，虛實并存，以致惡露不盡。根據(jù)中醫(yī)婦科理論，女性孕期氣血匯聚，沖任虧虛，藥物流產(chǎn)對沖任二脈、臟腑損傷較重，“有所墜墮，惡血留內(nèi)”，導(dǎo)致血溢脈外，蓄積胞宮，而成瘀血，濕熱阻胞，故藥流后女性“虛”與“瘀”多見，時或伴“熱”[3]。

2 治療方法

治療原則以益氣養(yǎng)血補其本、活血化瘀治其標(biāo)。治療時應(yīng)針對以上特點，虛則補之，瘀則逐之，熱則清之，把握化瘀生新、扶正補虛的基本法則，同時，還要重視清熱解毒、調(diào)治氣血、行氣化瘀[4]。外治法也是必不可少的。

2.1 活血化瘀行氣

周婷婷等[5]通過對84例患者進(jìn)行分組研究，觀察組在對照組肌肉注射10 U縮宮素治療的基礎(chǔ)上，予以生化湯加味。方劑組成主要包括當(dāng)歸10 g、川芎10 g、桃仁10 g、益母草15 g、丹參15 g、川牛膝15 g、紫草30 g、三棱10 g、黃芪15 g、敗醬草15 g、莪術(shù)10 g、炮姜6 和甘草6 g。發(fā)現(xiàn)加服生化湯加味后，藥物不全流產(chǎn)患者陰道出血時間縮短，陰道出血量減少，同時也能較快形成正常的月經(jīng)周期，從而避免多種并發(fā)癥的發(fā)生。二者聯(lián)合使用不僅可有效改善藥流不全患者的臨床癥狀，還可有效降低不全流產(chǎn)率[6]。

“婦產(chǎn)科要藥”益母草，功效有活血調(diào)經(jīng)、清熱解毒、利尿消腫，歸心、肝、膀胱經(jīng)。《本草綱目》言其具有“活血、調(diào)經(jīng)、解毒……治崩中漏下”[7]。動物實驗也發(fā)現(xiàn)鮮益母草膠囊能明顯抑制藥物不完全流產(chǎn)后大鼠子宮出血，促進(jìn)子宮復(fù)原[8]。有學(xué)者通過檢測宮頸黏液炎癥介質(zhì)（包括IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子-α），發(fā)現(xiàn)益母草顆粒在治療時有助于調(diào)節(jié)并改善機(jī)體的炎癥狀況，積極改善微循環(huán)狀態(tài)，顯現(xiàn)出活血化瘀功效[9]。有研究通過動物實驗發(fā)現(xiàn)益母縮宮顆粒能夠促進(jìn)殘留絨毛及蛻膜組織排出，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的復(fù)舊，其作用機(jī)理是降低藥物不全流產(chǎn)大鼠子宮組織勻漿中NO、IL-6和TNF-α的水平，并且減少炎癥因子的表達(dá)，從而減輕子宮內(nèi)膜組織的炎癥反應(yīng)[10]。 有學(xué)者納入64例藥流術(shù)后患者分為治療組（予米非司酮+米索前列醇進(jìn)行藥流，妊囊排出后予除膜逐瘀湯治療）和對照組（予米非司酮+米索前列醇進(jìn)行藥流），發(fā)現(xiàn)治療組藥流完全流產(chǎn)率高于對照組，藥流后陰道出血時間也較對照組縮短，陰道出血量也減少，同時在縮短藥流后患者月經(jīng)復(fù)潮時間有顯著療效，對藥流后復(fù)潮月經(jīng)量沒有顯著影響。因此，在藥流后使用除膜逐瘀湯治療安全有效[11]。

清朝時期的吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中提出了桃紅四物湯，由四物湯（白芍、熟地黃、川芎、當(dāng)歸）加桃仁、紅花組成，是治療婦科血瘀證尤其產(chǎn)后血瘀諸證的常用方，也是祛瘀生新的代表方。有研究表明，Ang-1和Ang-2參與胚胎發(fā)育、胎盤血管重建、子宮內(nèi)膜周期性變化等，對女性正常生殖功能維持有重要作用。桃紅四物湯可能提高子宮內(nèi)膜中促血管生成素 Ang-1、Ang-2、Tie-2的表達(dá)，促進(jìn)Ang-1、Ang-2與受體Tie-2的結(jié)合，促使子宮內(nèi)膜血管新生、成熟與穩(wěn)定，從而發(fā)揮促血管新生的作用[12]。桃紅四物湯可顯著減少子宮出血的持續(xù)時間和量，同時能促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，顯著上調(diào)E2水平和ERα表達(dá)。研究提示，桃紅四物湯對子宮有保護(hù)作用的機(jī)制可能與上調(diào)E2水平和ERα表達(dá)有關(guān)[13]。

2.2 補氣活血祛瘀

張琳[14]比較發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用補虛復(fù)宮湯與益母草膠囊能藥流后子宮復(fù)舊不良患者比單純使用益母草膠囊患者腹痛消失時間、子宮壓痛消失時間明顯縮短，提高治療效率，促進(jìn)患者子宮體積恢復(fù)正常，且安全性較高。史晨在生化湯基礎(chǔ)上添加補腎健脾成改良生化湯（黨參10 g、生蒲黃10 g、益母草30 g、敗醬草15 g、桃仁10 g、川芎6 g、炮姜6 g、生山楂10 g、炙甘草3 g），其臨床研究已證實可縮短藥物流產(chǎn)后陰道出血時間，減少陰道流血量，降低宮腔稍強回聲率，恢復(fù)子宮內(nèi)膜及子宮正常大小，改善復(fù)潮經(jīng)期。另外，改良生化湯在改善藥流后伴隨癥狀也有很好的療效，如藥物流產(chǎn)后下腹痛、食欲、乏力等，且能促進(jìn)藥物流產(chǎn)術(shù)后血紅蛋白的恢復(fù)[15]。 羅劉衡運用加參生化湯（生化湯加南沙參、枳殼、益母草、三七等）治療宮內(nèi)殘留，其組方在原方的基礎(chǔ)上增強了益氣活血祛瘀之效，有養(yǎng)血益氣、祛瘀生新之功，可減少藥流不全的清宮率，臨床療效確切[16]。趙松梅[17]等使用自擬雙蒲加芪湯（生蒲黃、五靈脂、當(dāng)歸各10 g，蒲公英、益母草、黃芪各30 g，敗醬草、白芍各20 g，三七6 g研末沖服 ，柴胡8 g），治療36例藥流術(shù)后陰道流血不止患者，其中有33例得到了痊愈（陰道流血停止，兼癥消失），陰道流血不止或增多，B超提示宮內(nèi)殘留物3例，最終治愈率為91.7%，療效滿意。

2.3 清熱化瘀

楊治萍等[18]運用溫經(jīng)化瘀湯（益母草30 g，田七、紅花、泡姜各6 g，桃仁10 g，雞內(nèi)金15 g）治療藥物流產(chǎn)后陰道出血106例。其中，1～3劑治愈的病人占57例，4～6劑治愈的病人占41例，5例病人使用了7劑治愈，總有效率為95%。張瓊芳等[19]研究表明，自創(chuàng)的清宮止血飲（益母草、生黃芪、白花蛇舌草等）對改善早期終止妊娠后陰道流血的有效率達(dá)97.06%。趙井苓[20]發(fā)現(xiàn)祛瘀合劑不但能縮短藥流后出血時間，而且能減少出血量，降低不全流產(chǎn)的清宮率，對月經(jīng)復(fù)潮無不良影響，未見明顯不良反應(yīng)，是安全有效的方藥。

2.4 外治法

《靈樞·口問》篇曰：“耳為宗脈之所聚。”由此可見，耳與臟腑經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系也是密不可分的。張璐[21]選取120例藥流后患者，對照組單純采用抗生素；治療組Ⅰ采用抗生素+耳穴貼壓；治療組Ⅱ采用抗生素+生化湯加減；治療組Ⅲ采用抗生素+生化湯加減+耳穴貼壓相結(jié)合的方法。研究表明，生化湯配合耳穴貼壓的方法，較單純使用生化湯或耳穴貼壓在改善患者臨床癥狀方面效果好，且生化湯配合耳穴貼壓，或單純生化湯、單純耳穴貼壓在一定程度上均能減少陰道出血的量，其中又以生化湯配合耳穴貼壓效果最優(yōu)。羅美玲[22]研究80例藥流患者發(fā)現(xiàn)，耳穴貼壓能夠提高藥流患者的完全流產(chǎn)率、縮短孕囊排出時間、減少藥流后的陰道出血時間和陰道出血量。陳湘萍發(fā)現(xiàn)[22]使用溫針灸治療藥流患者的療效確切。穴位選取合谷、三陰交、氣海、足三里、公孫針刺。其中合谷、氣海、足三里予溫針灸，共兩壯，可以減少藥物流產(chǎn)的副反應(yīng)，且在服用米非司酮前即開始行溫針灸效果更佳。因此，溫針灸是防治藥物流產(chǎn)副反應(yīng)的有效方法。李碩熙[23]通過對比中藥組（對照組基礎(chǔ)上加服中藥）與灸藥組（對照組基礎(chǔ)上采用艾灸療法配合中藥）治療藥流后出血患者的癥狀，發(fā)現(xiàn)在中醫(yī)證候療效和臨床癥狀、體征改善方面。兩者均有改善，且灸藥組在改善中醫(yī)證候方面要優(yōu)于單純采用中藥療法。與單純服用中藥相比，艾灸療法配合中藥治療更能夠縮短人流后陰道流血時間以及減少人流術(shù)后陰道流血量。

3 結(jié)論

大量臨床試驗證明，中醫(yī)藥能夠有效緩解藥流后出血癥狀，并且能夠全面調(diào)節(jié)人體的機(jī)能，從而起到預(yù)防和治療疾病的作用。然而，目前中醫(yī)藥研究仍然存在一些挑戰(zhàn)，如病因、病機(jī)、辨證分型、用藥規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)等方面的差異，以致療效之間缺乏可比性和重復(fù)性。中醫(yī)藥在防治藥物流產(chǎn)后出血時間長，量偏多以及腹痛方面，積累了寶貴而豐富的經(jīng)驗。

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