蠲痹湯聯合中醫外治法治療膝痹的研究進展

摘要：膝骨關節炎為常見的慢性退行性關節疾病，屬中醫“膝痹”范疇，主要影響膝關節及周圍組織，關節軟骨變性受損以及邊緣骨質增生是膝骨關節炎發病的主要機制。隨著老齡化人口比例的增長，膝骨關節炎發病率明顯上升，發展到后期病殘率高，嚴重影響患者生活質量。中醫認為本病病因在于風寒濕熱邪氣外侵，關節筋脈氣血內阻，治療原則在于祛風勝濕、通絡止痛。本文主要綜述蠲痹湯聯合中醫外治法治療膝痹的臨床研究進展，為臨床治療提供一定的參考。

關鍵詞：膝痹；蠲痹湯；針灸；推拿；氣血虧虛

中醫將膝骨關節炎歸屬“骨痹、膝痹”范疇，病機以肝腎氣血虧虛為本，以感受風寒濕熱邪氣、瘀血阻絡為標，風寒濕邪氣外侵是本病常見誘因，血瘀痰濕阻絡是疾病的病理發展過程[1～2]。我國古代醫家對痹病多有論述，關于痹病的認識較為全面，其中《素問·痹論》為痹病最早也是最系統的論述[3]，不僅提出本病的發病是由于外傷勞積或年體虛，兼有生活環境影響等因素誘發加重，還指出主要病機是肝腎不足，關節筋骨失養，久病痰瘀內生，傷筋蝕骨，對痹病作出綱要性總結，后世醫家則在此基礎上豐富發展。張仲景在《中風歷節病脈證并治篇》將本病稱為“歷節病”，具有諸肢節疼痛、不可屈伸、其痛如掣等臨床癥狀表現，針對治療本病創造的許多經方仍流傳至今。孫思邈的《千金要方》則對該病的預后轉歸作出了“久不治者，令人骨節蹉跌”等論述，這是關于本病晚期導致骨關節畸形，肢體廢用的明確記載。通過收集歷代醫家眾多關于本病的論述，發現我國古代對膝痹病因病機的認識是在不斷實踐過程中總結大量臨床經驗，取類比象，以癥測因，發展成一套獨立完善的理論體系，對現代中醫學者研究膝骨性關節炎具有寶貴的指導作用，值得進一步加以考查。

1 膝痹中西醫治療進展

當前臨床尚無確切藥物被證實可以治愈膝骨關節炎，該病仍是骨傷科臨床醫學難題之一。西醫治療膝骨關節炎堅持階梯化及個體化原則，以解除疼痛癥狀、關節活動受限，延緩病情發展進程，恢復患者自主生活能力為主要目標。但很多西藥存在過敏反應、天花板效應以及較多的不良反應，部分患者對手術治療，如人工膝關節置換術，存在較強烈的心理抗拒，綜合療效也有待提高[4]。

中醫治療膝痹歷史悠久，以其整體調節和多靶點治療的優勢，根據“急則治其標，緩則治其本”的治療思想，運用分期論治與辨證論治相結合的方式指導治療，逐漸受到重視[5]。中醫傳統治療方式有內治法和外治法，與西醫相比，具有創傷輕、不良反應少、患者接受度較高等獨特優勢。

中醫內治法通常采用中藥或中成藥內服，在中醫分期論治理論和辨證分型的指導下進行治療。膝痹通常被劃分為急性期、緩解期和康復期3個階段.根據辨證分型，常見證型有氣滯血瘀證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證和肝腎虧虛證，每種證型對應不同的治法方藥。對膝骨性關節炎分期論治和辨證論治，體現了中醫整體觀和動態平衡觀，表明中醫內治法能夠根據患者具體情況進行個體化治療，更適合復雜型，如兼有其他基礎疾病的膝骨性關節炎的治療[6]。

中醫外治法治療膝痹可直接作用于患處局部，減少藥物經體內代謝的消耗，較為常見的有中藥外用、針刺、小針刀、推拿手法等，外用藥物或針具的物理直接刺激治療更具針對性，治療得當起效快，無副作用，患者直觀感受更佳，根據中醫辨證施治，適合全病程使用[7]。但中醫外治法要明確禁忌證，嚴格遵循無菌原則，發現有患處皮膚破損感染或過敏體質患者、妊娠、出血傾向患者避免使用。應用中醫外治法前，必須完善術前評估。

中西醫治療本病有其獨有的優勢，不同的治療方案療效存在一定的差異，探尋一種能夠同時體現中西醫優勢的膝痹治療方案很有必要。

2 蠲痹湯聯合中醫外治法治療膝痹

2.1 蠲痹湯的組成及藥理研究

蠲痹湯為經典中醫藥方，主要應用于治療風濕性關節炎、類風濕關節炎以及痛風性關節炎等關節疾病。在中醫理論中，膝關節疼痛常由風、寒、濕三種外邪侵襲所引起，致使氣血運行不暢，經絡受阻，進而影響到關節的正常功能。該方由多種中藥材組合而成，包括獨活、秦艽、細辛、川芎、白芍、甘草等，每味藥材均具有獨特的藥理作用，共同作用于機體，以達到調和氣血、疏通經絡、消散寒濕、緩解疼痛的治療目的。現代藥理研究揭示[8]，蠲痹湯中的活性成分可抑制炎性反應，發揮抗炎鎮痛效果。同時，該方劑還能夠調節免疫系統，減輕自身免疫介導的組織損傷，對類風濕關節炎及其他免疫相關性疾病具有積極的治療作用。

2.2 中醫外治法在膝痹中的應用

“外治之理，即內治之理，外治之藥亦即內治之藥，所異者法爾”。中醫外治法理論來源于中醫基礎原理，采用不同于內科的治療方式發揮著相同的治療作用，其中以中藥外用、針灸、推拿手法、小針刀等療法應用較為廣泛。

中藥外用治療膝骨性關節炎主要是通過藥物貼敷涂擦、熏蒸或中藥提取物注射，使治療藥物直達病變部位而發揮作用，有效減少藥物經消化系統的代謝損耗[9]。周勝利[10]對30例膝骨關節炎患者使用中藥膝關節熏洗治療，結果表明使用中藥熏洗可以有效減輕膝骨關節炎患膝疼痛及改善關節功能。其作用機制可能是藥物通過毛細血管滲透吸收加快，同時發揮多種中藥配伍協同作用，增強了藥物療效，促進全身氣血運行，達到整體調理的效果。

針灸治療膝骨性關節炎通常會選擇一些特定的穴位及經驗穴進針，并可以根據中醫辨證分型，配合選用合適的電針、溫針治療。相關隨機對照研究顯示[11]，不同頻次的針刺對膝骨關節炎癥狀改善效果存在統計學差異，其緩解效果與針刺的頻次成正相關。針刺治療膝骨性關節炎的效果總體上是積極的，其安全性高及長期療效顯著，患者對此療法的接受度普遍較高。但在選擇針灸治療膝骨關節炎時，需要避免過度刺激引起暈針，并需要術者做好針刺不良反應的預防和應急處理。

小針刀療法是一種微創治療方法，結合了中醫的針刺理論和西醫的解剖原理，主要用于治療各種軟組織疾病，通過在特定穴位周圍進行切割松解，達到解除粘連痙攣、消除炎癥、恢復關節功能的目的[12]，適用于早中期膝關節屈伸活動功能明顯受限的患者。常英和何君君[13]在膝關節周圍的肌肉粘連和阿是穴處，使用2%利多卡因加強的松龍局麻注射后進行針刀治療，可以顯著改善膝關節周圍血運，消除無菌性炎癥，恢復膝關節力學平衡，并且能有效防止再粘連，鞏固了長期療效。針刀療法要求術者掌握膝關節解剖，嚴格無菌操作，因其符合現代微創手術治療理念，操作創傷小、恢復期短、經濟負擔低，是臨床上許多膝骨關節炎患者治療時的推薦選擇。

推拿治療膝骨關節炎包括掌揉法、彈撥松髕法、點穴按壓法、拿捏法、拔伸牽抖法、過伸過屈法等專用手法。術者將外力直接作用于患膝部位，糾正患膝關節的筋骨失衡，達到理筋整復的目的，同時用被動運動手法松解關節粘連，改善粘連關節的活動度，適合緩解期和康復期的膝骨關節炎患者。馮永發[14]通過中醫推拿手法治療30例膝骨關節炎患者，無任何不良反應發生，有效改善了關節內壓力環境，恢復了患膝關節的應力結構平衡，從而使癥狀得到改善。同時研究表明，使用推拿手法治療，提高了膝骨關節炎患者的痛覺閾值，患者耐受能力良好，有助于配合開展康復期功能鍛煉。推拿手法可在一定程度上替代藥物治療，避免長期服用藥帶來的副作用，也更適合那些不愿意接受手術治療的膝骨關節炎患者。

2.3 蠲痹湯聯合中醫外治法治療膝痹

蠲痹湯聯合中醫外治法治療膝痹，不僅能夠改善患者局部癥狀，還注重調節整體狀況，通過改善全身氣血運行，增強機體免疫功能，從而達到治療膝痹的目的。這個過程既發揮了不同中醫治法的獨有優勢，也符合中醫標本兼治、內外同治的思想理念。

多項相關研究表明，蠲痹湯聯合中醫外治法治療膝痹能夠顯著緩解膝關節的疼痛程度、改善關節功能和日常生活能力。與單一治療方法相比，聯合治療的適用范圍廣、總有效率更高，并且根據每個患者的具體病情和體質特點制定個性化的治療方案，更符合中醫的治療原則，有助于提高治療的針對性和有效性。例如，龔龍等[15]使用小針刀配合蠲痹湯治療膝痹，蠲痹湯內服可以調節體內的氣血平衡，而小針刀治療則可以直接作用于病變部位，兩者結合可以增強治療效果，發揮協同增效的作用；何軍雷[16]采用蠲痹湯離子導入配合關節松動手法治療膝痹患者，結果表明通過聯合治療，患者的疼痛癥狀可以得到明顯減輕，從而提高生活質量，特別是在長期療效方面，能夠明顯改善患者的關節功能；岳周[17]使用加味蠲痹湯聯合中藥外敷治療膝痹患者，聯合治療組相較于使用塞萊希布膠囊口服組，治療的副作用小，尤其是適宜長期治療的患者。

3 結論

蠲痹湯聯合中醫外治法在治療膝痹方面顯示出良好的臨床療效和廣闊的應用前景，但目前相關高質量隨機對照研究數量較少，且運用蠲痹湯治療的標準化研究尚不完整，中醫外治法療效評估需要進一步規范化和標準化。隨著基礎研究的深入和臨床研究的規范化，進一步驗證其療效和安全性，蠲痹湯聯合中醫外治法治療膝痹有望成為一種新的治療選擇。

參考文獻

[1]中華醫學會骨科學分會關節外科學組.中國骨關節炎診療指南（2021年版）[J].中華骨科雜志，2021，41（18）：1292.

[2]陳衛衡.膝骨關節炎中醫診療指南（2020年版）[J].中醫正骨，2020，32（10）：1-14.

[3]余慶陽，黃巍.膝骨關節炎從痹論治的病因與證候探討[J].風濕病與關節炎，2015，4（3）：40-43.

[4]中華醫學會骨科分會關節外科學組.膝骨關節炎階梯治療專家共識（2018年版）[J].中華關節外科雜志（電子版），2019，13（1）：124-130.

[5]劉獻祥.中醫藥治療膝骨性關節炎的研究現狀[J].中醫正骨，2012，24（1）：3-7

[6]徐浩，肖漣波，翟偉韜.膝骨關節炎中西醫結合診療專家共識[J].世界中醫藥，2023，18（7）：929-935.

[7]張斌，楊永菊，關雪峰.中醫外治法治療膝骨性關節炎研究進展[J/OL].實用中醫內科雜志，1-6[2024-03-19].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/21.1187.R.20230327.1717.012.html.

[8]翁晨祎，孟林，葉來生，等.基于網絡藥理學和分子對接探討蠲痹湯治療骨關節炎的機制[J].局解手術學雜志，2022，31（1）：19-27.

[9]范華雨，張向東.中藥外用治療膝骨性關節炎機制的研究進展[J].中國中醫骨傷科雜志，2018，26（10）：83-85.

[10]周勝利，儲永良.中藥熏洗治療膝關節骨關節炎30例[J].安徽中醫藥大學學報，2015，34（3）：23-25.

[11]王蓉，馬春玲，林佳，等.董氏奇穴及粗針斜刺結合麥肯基療法治療膝骨關節炎的臨床研究[J].中醫外治雜志，2023，32（6）：94-97.

[12]秦誼，李峰，劉清國，王常海，覃蔚嵐，郭長青.針刀松解法治療膝骨性關節炎的機理[J].中國康復理論與實踐，2010，16（4）：397-398.

[13]常英，何君君.針刀松解術治療膝關節骨性關節炎40例[J].陜西中醫，2005，（8）：828-829.

[14]馮永發.推拿手法配合功能鍛煉治療膝關節骨性關節炎的臨床研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2015.

[15]龔龍，石雷，王迪，等.小針刀配合蠲痹湯加減治療肝腎虧虛型膝關節骨性關節炎的臨床效果研究[J].世界中醫藥，2019，14（5）：1314-1317.

[16]何軍雷，張仁卓，等.蠲痹湯聯合關節松動手法治療膝骨關節炎的臨床觀察[J].中國實驗方劑學雜志，2016，22（2）：168-171

[17]岳周.加味蠲痹湯聯合中藥外敷對早期膝骨關節炎急性期疼痛的臨床療效觀察[D].合肥：安徽中醫藥大學，2021.